不同負(fù)壓抽吸在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺中的應(yīng)用

李 丹 徐華軍 陳文顯 韓運(yùn)生 劉 進(jìn)

隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展及國(guó)民健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率逐年上升，其中約5%～15%的結(jié)節(jié)為惡性，因此準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性非常重要[1-2]。甲狀腺細(xì)針穿刺（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）是一項(xiàng)安全、經(jīng)濟(jì)、可靠的檢查方法，如何提高甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺取材成功率、減少并發(fā)癥一直是臨床工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。既往文獻(xiàn)關(guān)于負(fù)壓吸引甲狀腺細(xì)針穿刺的運(yùn)用報(bào)道較多，但是普遍存在紅細(xì)胞污染率高、并發(fā)癥多的問題，取材成功率不高[3-5]。本文為避免紅細(xì)胞污染細(xì)胞學(xué)涂片，減少穿刺出血，將Adler血流分級(jí)運(yùn)用于甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺中，探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年3月—2015年10月在我院門診及住院的甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)患者195例，男 81例，女 114例，平均年齡（41.6±11.6）歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組依據(jù)Adler血流分級(jí)選擇不同負(fù)壓力度進(jìn)行穿刺，對(duì)照組則固定負(fù)壓力度進(jìn)行穿刺，穿刺所得標(biāo)本涂片均95%無水酒精固定，送病理科進(jìn)行HE染色、讀片。研究獲得湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺超聲可疑惡性結(jié)節(jié)，即甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分級(jí)4a級(jí)以上的結(jié)節(jié)；（2）實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)（實(shí)性成份≥10%）；（3）凝血功能正常范圍（血小板數(shù)：女性≥101×109/L，男性≥85×109/L，凝血酶原時(shí)間≤14s，活化部分凝血活酶時(shí)間≤40s，凝血酶時(shí)間≤21s）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)最大徑＜5mm；（2）甲狀腺囊性結(jié)節(jié)（囊性成份≥90%）；（3）近期接受抗凝劑治療（如阿司匹林、華法林或肝素等）。

2 方法

2.1 穿刺方法 患者仰臥位，肩部用枕頭墊高3cm，頭后仰，充分暴露頸部，超聲檢查確認(rèn)穿刺路徑后，5%聚維酮碘消毒，鋪洞巾，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將針尖進(jìn)至結(jié)節(jié)中央，穿刺取材依據(jù)不同方法進(jìn)行，每個(gè)穿刺的結(jié)節(jié)均按不同方向穿刺抽吸3次以確保獲取足夠量的細(xì)胞，必要時(shí)可重復(fù)1～2次穿刺直到標(biāo)本滿意為止；穿刺結(jié)束后小敷貼包扎創(chuàng)口，囑患者用手壓迫半小時(shí)，留觀1小時(shí)。儀器采用PHILIPS IE elite彩超診斷儀，電子線陣探頭L12-5，頻率9～12MHz。操作由同一名主治以上并具備5年以上超聲介入操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組：穿刺抽吸時(shí)依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)Adler血流分級(jí)選擇不同等級(jí)負(fù)壓強(qiáng)度，Adler0級(jí)選擇1～2mL負(fù)壓，Adler1級(jí)選擇0～1mL負(fù)壓，Adler2級(jí)、Adler3級(jí)均選擇0負(fù)壓，無負(fù)壓抽吸。穿刺抽吸過程中，轉(zhuǎn)動(dòng)針頭方向于結(jié)節(jié)的不同方向進(jìn)行穿刺，每個(gè)方向穿刺2～3次，穿刺所得標(biāo)本涂片后95%無水酒精固定，送病理科進(jìn)行HE染色、讀片。對(duì)照組均選擇1～2mL負(fù)壓穿刺抽吸，轉(zhuǎn)動(dòng)針頭方向于結(jié)節(jié)的不同方向進(jìn)行穿刺，每個(gè)方向穿刺2～3次，穿刺所得標(biāo)本涂片后95%無水酒精固定，送病理科進(jìn)行HE染色、讀片。

2.2 超聲診斷及病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn) Adler血流分級(jí)[8]：0級(jí)：病灶內(nèi)未探及血流信號(hào)；1級(jí)：少量血流，內(nèi)見1～2處點(diǎn)狀血流或棒狀血管，管徑＜1mm；2級(jí)：中等量血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流進(jìn)入病灶區(qū)或1條主要血管長(zhǎng)度超過或接近病灶的半徑或2～3條小血管；3級(jí)：豐富血流，可見4條及以上血管，呈粗細(xì)不一或扭曲螺旋彩色血流。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)診斷分類[9]：（1）標(biāo)本無法判斷或不滿意；（2）良性濾泡性結(jié)節(jié)；（3）意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變（atypia/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS）；（4）濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（follicular neoplasm/suspicion for a follicular neoplasm，F(xiàn)N）；（5） 可疑惡性腫瘤（suspicious for malignancy，SUSP）；（6）惡性腫瘤。其中（1）～（4）診斷為非惡性，（5）～（6）診斷為惡性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，定量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，定性資料以率及構(gòu)成比表示；組間差異對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，兩種方法在敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率的差異比較采用McNemar檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩種方法細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組102例結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺成功率95.1%，對(duì)照組93例結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺成功率87.1%，實(shí)驗(yàn)組穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.9，P=0.048）。不能診斷的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果實(shí)驗(yàn)組5例（4.9%）低于對(duì)照組12例（12.9%），無明確意義的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果實(shí)驗(yàn)組28例（27.5%）低于對(duì)照組33例（35.5%），有確定意義的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果實(shí)驗(yàn)組69例（67.7%）高于對(duì)照組48例（51.6%），兩組細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果差別明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.3，P=0.04），見表 1。

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)患者細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果比較[例（%）]

3.2 兩種穿刺方法敏感性、特異性及準(zhǔn)確率比較195個(gè)結(jié)節(jié)中17個(gè)不能細(xì)胞學(xué)診斷，36個(gè)未進(jìn)行手術(shù)，剩下142個(gè)結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中良性80個(gè)，惡性62個(gè)。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性93.3%比75.0%，特異性90.7%比75.7%，陽性預(yù)測(cè)值87.5%比72.7%，陰性預(yù)測(cè)值95.1%比77.8%，準(zhǔn)確率91.8%比75.4%；陽性預(yù)測(cè)值在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差別無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08），而敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率上實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種方法敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率的比較（%）

4 結(jié)論

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床很常見，發(fā)病率較高，超聲檢查提示可疑惡性的結(jié)節(jié)，如何準(zhǔn)確界定結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)于臨床診斷與治療至關(guān)重要，甲狀腺細(xì)針穿刺（FNAB）是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性最常用的方法，目前甲狀腺細(xì)針穿刺主要有帶負(fù)壓吸引穿刺和無負(fù)壓穿刺抽吸兩種方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)[10-11]。

彩色多普勒血流成像技術(shù)能敏感的檢測(cè)到結(jié)節(jié)中的血流信號(hào)，本研究利用Adler血流分級(jí)系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)血供情況進(jìn)行分級(jí)，穿刺抽吸時(shí)依據(jù)結(jié)節(jié)血流分級(jí)情況分別施予不同的負(fù)壓。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用該方法穿刺成功率95.1%，且均無不良反應(yīng)發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組較傳統(tǒng)固定負(fù)壓吸引法標(biāo)本取材滿意率提高（P＜0.05）。由于甲狀腺組織質(zhì)地柔軟、血供豐富，對(duì)于血供較豐富的甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓吸引細(xì)針穿刺取材和細(xì)胞學(xué)涂片易受紅細(xì)胞污染導(dǎo)致細(xì)針穿刺診斷效能降低。然而對(duì)于乏血供的甲狀腺結(jié)節(jié)，無負(fù)壓吸引細(xì)針穿刺取材滿意率低，細(xì)胞學(xué)涂片標(biāo)本量不夠進(jìn)而影響細(xì)胞學(xué)診斷效能[6，12]。不同負(fù)壓穿刺抽吸法則很好解決了富血供結(jié)節(jié)用傳統(tǒng)固定負(fù)壓吸引法導(dǎo)致紅細(xì)胞污染的問題，同時(shí)也克服乏血供結(jié)節(jié)無負(fù)壓吸引細(xì)針穿刺法標(biāo)本取材滿意度低的問題，使細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果得到有效提升。

為了提高甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷效能，2015年美國(guó)甲狀腺組織協(xié)會(huì)將Bethesda系統(tǒng)中的AUS/FLUS、FN、SUSP歸為不確定的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，良性和惡性歸為有確定意義的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，當(dāng)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為不確定時(shí)，適時(shí)的重復(fù)穿刺或者甲狀腺腺葉切除被推薦為可選擇的方案[13]。因此如何提高細(xì)針穿刺標(biāo)本滿意度，提高有確定意義的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果對(duì)于臨床診治非常重要，可以減少不必要的重復(fù)穿刺和手術(shù)。本研究實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用不同等級(jí)負(fù)壓吸引抽吸法后，在有確定意義的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組69例（67.7%）高于對(duì)照組48例（51.6%），細(xì)胞學(xué)診斷效能得到有效提升（P＜0.05），兩種方法對(duì)比，敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率上實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷效能除了和標(biāo)本的取材有關(guān)外，其他一些因素也可影響診斷效能[14-15]：（1）取材所用器械上的細(xì)胞沒有完全涂抹在載玻片上，取材所得細(xì)胞發(fā)生丟失；（2）醫(yī)生涂片制作技術(shù)也可以影響涂片質(zhì)量，玻片推移不均勻、厚薄不均、酒精固定不恰當(dāng)?shù)纫矊⒂绊懺\斷結(jié)果；（3）病理科診斷醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)也是影響診斷效能的一個(gè)重要因素，本研究的穿刺操作和細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)師均經(jīng)過甲狀腺超聲介入穿刺及病理細(xì)胞學(xué)診斷培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，避免穿刺者操作技術(shù)和診斷醫(yī)師水平差異對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，不同負(fù)壓穿刺抽吸能提高甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺取材成功率，降低紅細(xì)胞污染率，提高細(xì)胞學(xué)診斷正確率。

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