連續(xù)性血液濾過治療Ⅰ型心腎綜合征療效觀察

李艷玲，王木華，趙志峰，許景毅，黃世烈

(1. 石家莊心腦血管病醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 河北省永清縣人民醫(yī)院，河北 永清 065600)

Ⅰ型心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指由于急性失代償性心力衰竭導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腎臟功能損傷。隨著臨床心力衰竭患者的增多，Ⅰ型心腎綜合征的發(fā)病率逐漸增加。目前，對于Ⅰ型心腎綜合征臨床防治策略尚不明確，針對Ⅰ型CRS的有效治療尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識[1]。急性心力衰竭伴發(fā)急性腎損傷患者，利尿劑抵抗是患者臨床常見的現(xiàn)象，此時，患者的治療多陷于瓶頸[2]。持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療是利用滲透壓的物理學(xué)原理，模擬腎臟對水以及溶質(zhì)的作用機(jī)制，清除患者體內(nèi)多余水分以及毒素，達(dá)到治療目的。目前，該技術(shù)已經(jīng)從腎臟內(nèi)科擴(kuò)展到心臟科以及危重癥患者的搶救治療[3]。對于Ⅰ型CRS患者，給予持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療的臨床療效以及機(jī)制尚缺乏分析。2015年10月—2016年8月筆者觀察了持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療Ⅰ型CRS患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在石家莊心腦血管病醫(yī)院就診Ⅰ型心腎綜合征患者120例，男66例，女54例；年齡63～81(69.75±6.28)歲；患糖尿病22例，瓣膜性心臟病28例，擴(kuò)張型心肌病9例，心肌梗死病史61例。心腎綜合征診斷符合2008年急性透析質(zhì)量倡議機(jī)構(gòu)制定的心腎綜合征概念與分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。急性腎損傷符合2012年KDIGO制定的急性腎損傷診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭；②年齡≥60歲；③血清肌酐水平≥2.9倍基線值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型心腎綜合征患者；②急性腦血管病以及嚴(yán)重肝臟功能不全者；③嚴(yán)重凝血機(jī)制異常者；④急性感染性疾病如膽管感染、泌尿系感染者；⑤急、慢性原發(fā)性腎臟疾患或其他原因?qū)е履I臟繼發(fā)性腎功能減退者。入組患者按入院先后順序，以信封法隨機(jī)分為研究組與對照組各60例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)病史、平均動脈壓(MAP)、心率、急性心理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

1.2治療方法 對照組患者依據(jù)2014年急性心力衰竭診療指南給予糾正心力衰竭以及保護(hù)腎臟功能治療。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上給予連續(xù)性血液濾過治療。血液凈化方法：采用鎖骨下靜脈以及頸內(nèi)靜脈通路。金寶Prisma-flex血濾系統(tǒng)，濾器選擇Fresenius聚砜膜AV-600血濾器，膜面積1.4 m2,治療模式采用靜脈-靜脈血液濾過方式，采用前稀釋血液置換。血流速度150～200 mL/min，碳酸鹽置換液流量2 000～3 000 mL/h,超濾量100～200 mL/h，枸櫞酸抗凝，持續(xù)時間8～18 h。

1.3臨床指標(biāo) 分別于治療前及治療后72 h晨空腹采血，采用免疫熒光法檢測患者血漿氨基末端鈉尿肽(NT-proBNP)水平，全自動生化分析儀檢測血肌酐(SCr)以及胱抑素C(CysC)水平。酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，比較2組患者治療后72 h心率、氧分壓、血乳酸、24 h尿量、利尿劑抵抗發(fā)生率等臨床指標(biāo)差異。氧分壓、血乳酸(Lac)水平通過晨動脈血?dú)夥治鰷y得。24 h尿量以當(dāng)日24 h尿量計算。心率為當(dāng)日24 h平均心率，通過心電監(jiān)護(hù)儀自動分析計算。利尿劑抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)：托拉塞米一次注射40 mg/d，呋塞米一次注射80 mg/d,或者持續(xù)泵注240 mg/d,亦或多種利尿藥物合用，患者臨床評估出現(xiàn)持久性的容量過多，影像學(xué)表現(xiàn)肺部淤血征象時，考慮利尿劑抵抗現(xiàn)象出現(xiàn)。試劑盒購自南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1心臟與腎功能指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后2組患者血漿NT-proBNP、SCr、CysC水平均明顯下降(P均<0.05)，其中以研究組患者下降幅度較為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組心腎功能指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.2血清TNF-α、IL-8、CRP水平比較 與治療前比較，治療后2組患者血清TNF-α、CRP、IL-8水平均明顯下降(P均<0.05)，研究組患者下降幅度較為明顯(P均<0.05)。見表3。

2.3治療后臨床療效比較 研究組患者治療后72 h血氧分壓、24h尿量較對照組明顯上升(P均<0.05)，心率、APACHEⅡ評分、血乳酸水平以及利尿劑抵抗發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組炎性指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

表4 2組患者臨床指標(biāo)比較

心腎綜合征是由美國國立衛(wèi)生院國家心肺血液病研究所于2004年提出，并于2008年由世界腎臟病學(xué)術(shù)會議確定概念并分型[6]。依據(jù)腎病學(xué)專家Ronco等提議臨床上將心腎綜合征分為5型：Ⅰ型是指急性心力衰竭導(dǎo)致急性腎損傷；Ⅱ型指慢性心力衰竭導(dǎo)致的腎功能不全；Ⅲ型指原發(fā)性腎病導(dǎo)致的急性心功能減退；Ⅳ型指慢性腎臟病變導(dǎo)致的心臟功能減退；Ⅴ型指全身疾病導(dǎo)致的心腎功能損傷等綜合征。心臟是人體主要泵血器官，提供全身血液循環(huán)順暢的動力。腎臟是主要的排泄器官。二者功能相互影響，共同制約著人體內(nèi)有效循環(huán)血量的穩(wěn)定平衡。隨著心血管疾病的高發(fā)以及人口老齡化加速，臨床急性心力衰竭發(fā)病率逐漸增多，伴隨著Ⅰ型心腎綜合征發(fā)病率也顯著升高。當(dāng)急性失代償性心力衰竭發(fā)生時，心臟泵功能減退、腎臟皮質(zhì)灌注不足，全身回心血流量不足，導(dǎo)致中心靜脈以及腹內(nèi)壓升高，引發(fā)臟器內(nèi)組織水腫，腎小囊內(nèi)壓升高，腎小球濾過率下降。同時，急性心力衰竭激活患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，縮血管潴鈉激素與舒血管排鈉激素失衡，引發(fā)及加重急性腎損傷。

相關(guān)研究[5，7]顯示Ⅰ型心腎綜合征發(fā)生后，患者臨床住院時間延長，住院費(fèi)用增加，臨床病死率顯著上升。目前對于Ⅰ型心腎綜合征治療措施尚不統(tǒng)一。其中，依據(jù)急性心力衰竭診療指南給予減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周靜脈，減少回心血量是目前主要治療措施。對于腎功能的保護(hù)性治療藥物尚缺乏肯定療效。持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療可以有效改善患者體內(nèi)高容量負(fù)荷，但何時開始血液凈化治療一直存在爭議。有研究指出Ⅰ型CRS患者早期進(jìn)行血液凈化可能產(chǎn)生超濾影響，腎皮質(zhì)灌注不足，造成臨床尿量減少或無尿狀態(tài)[8]。也有研究指出Ⅰ型CRS患者腎小球濾過率下降原因之一可能與心力衰竭導(dǎo)致的中心靜脈壓升高，繼而傳導(dǎo)腹內(nèi)壓與腎靜脈壓增加，腎小囊內(nèi)壓升高有關(guān)[9]。

Ⅰ型心腎綜合征患者發(fā)病后主要表現(xiàn)為心臟功能減退以及腎小球率過濾下降。其中NT-proBNP是臨床上評價心臟功能減退主要指標(biāo)，其水平高低與心臟功能不全程度呈正比例關(guān)系，即NT-proBNP水平越高，患者心臟功能不全的NYHA分級越嚴(yán)重，心功能減退越明顯[10]。同時，近年來研究顯示NT-proBNP是主要由心室腔細(xì)胞分泌的多肽類激素，其分泌水平與患者心室腔壓力與容量負(fù)荷呈正比例關(guān)系[11]。在一定條件下，血漿NT-proBNP水平反映了心室腔壓力與容量負(fù)荷大小，間接反映了肺動脈毛細(xì)血管鍥壓。當(dāng)失代償性心力衰竭糾正后，患者血漿NT-proBNP水平也顯著下降。CysC是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，屬于低分子量分泌性蛋白質(zhì)。有研究報道血清CysC與腎小球濾過率關(guān)系密切，作為內(nèi)源性生物學(xué)標(biāo)志物，其水平高低反映腎小球濾過率大小變化，可以作為評價早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后2組患者血漿NT-proBNP、SCr、CysC水平明顯下降，其中以研究組患者下降幅度較為明顯。研究結(jié)果表明持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療可以保護(hù)Ⅰ型CRS患者心腎功能，臨床療效優(yōu)于單純藥物治療。

利尿劑是失代償性心力衰竭主要治療藥物，也是減輕心臟負(fù)荷主要措施。自從20世紀(jì)40年代應(yīng)用于臨床以來，盡管臨床尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其長期應(yīng)用具有改善心力衰竭預(yù)后作用，但作為心力衰竭癥狀性改善治療的基石，是充血性心力衰竭患者中唯一可以顯著改善體液潴留的藥物。既往研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ型心腎綜合征患者中，利尿劑抵抗發(fā)生率較高，也是影響藥物療效主要原因[13-14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后72 h，Ⅰ型CRS患者血氧分壓與24 h尿量明顯上升，心率、APACHEⅡ評分、Lac水平以及利尿劑抵抗發(fā)生率較對照組下降。表明血液濾過治療可以顯著改善Ⅰ型CRS患者臨床療效指標(biāo)，降低利尿劑抵抗發(fā)生率。

Ⅰ型CRS發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)。有觀點(diǎn)認(rèn)為除與腎灌注不足，中心靜脈壓升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及氧化應(yīng)激反應(yīng)增高有關(guān)外，血管內(nèi)皮功能紊亂以及炎性介質(zhì)爆發(fā)反應(yīng)也可能參與其發(fā)病[15]。IL-8與TNF-α是機(jī)體主要的促炎反應(yīng)因子。既往研究表明，機(jī)體炎性反應(yīng)越明顯，血清中IL-8、TNF-α水平越高[16]。CRP是由肝臟細(xì)胞分泌產(chǎn)生的非特異性炎性因子，也是機(jī)體炎性反應(yīng)最敏感的遞質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性血液濾過治療可以有效清除Ⅰ型CRS患者體內(nèi)炎性反應(yīng)因子，減少炎性損傷打擊，這也是其臨床療效機(jī)制之一。

盡管目前對于何時開始血液濾過的時機(jī)尚無共識，但研究結(jié)果表明持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療可能成為臨床治療Ⅰ型CRS患者的有效措施。本研究不足之處在于研究樣本量較小，研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。鑒于持續(xù)性血液濾過治療費(fèi)用的高昂，有研究提出只有在利尿劑治療失敗后，才可以進(jìn)行血液濾過選擇[17]。對于該觀點(diǎn)，有學(xué)者[18]存在不同見解。隨著持續(xù)性血液濾過治療在基層醫(yī)療單位的普及開展以及費(fèi)用的下降，早期給予該治療有助于降低住院時間以及住院費(fèi)用。有關(guān)血液凈化治療參數(shù)選擇對于療效影響還需進(jìn)一步深入研究。

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