人工髖關(guān)節(jié)置換醫(yī)療過錯司法鑒定1例

閆紅婧　宋世強(qiáng)

關(guān)鍵詞 法醫(yī)臨床 醫(yī)療過錯 人工髖關(guān)節(jié)置換 髖臼銼穿

作者簡介：閆紅婧，天津迪安司法鑒定中心；宋世強(qiáng)，北京華夏物證鑒定中心。

中圖分類號：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.031

一、案例資料

（一）基本案情

張某，女，52歲，因“雙側(cè)股骨頭壞死”于2017年2月20日前往某市中醫(yī)院住院行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過程中張某發(fā)生昏迷，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)相關(guān)檢查見張某發(fā)生左側(cè)髖臼銼穿和右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位等不良后果?，F(xiàn)張某訴至法院要求賠償，因訴訟需要，某市人民法院委托我中心對某市中醫(yī)院的診療行為是否存在過錯，如存在過錯，與張某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行司法鑒定。

（二）資料摘要

某市中醫(yī)院住院病案摘要：

2017-02-15住院記錄：主訴：雙側(cè)股骨頭壞死19年?，F(xiàn)病史：患者自訴于19年前檢查出雙側(cè)股骨頭壞死，未經(jīng)系統(tǒng)治療。經(jīng)門診骨科以“雙側(cè)股骨頭壞死”為診斷收入院。?？茩z查：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，雙下肢跛行，雙側(cè)大粗隆處叩痛+。雙下肢縱向叩擊痛+，雙下肢“4”字試驗+，雙下肢肌力正常，雙下肢皮膚感覺良好，雙足各趾活動正常，雙足背動脈搏動可觸及。輔助檢查：CR示：雙側(cè)股骨頭壞死。彩超示：雙下肢深靜脈未見明顯異常。初步診斷：雙側(cè)股骨頭壞死；糖尿病。

2017-02-20手術(shù)記錄：手術(shù)時間 09：10-15：30。手術(shù)簡要經(jīng)過：顯露髖關(guān)節(jié)及股骨頭，見股骨頭破壞嚴(yán)重，予以保留股骨距約1cm，保持頸干角約135埃野誥餼餛焦曬薔倍?！除r曬峭貳Q傖啪試登諧亟諛壹盎ぷ櫓明啪曙北3衷紀(jì)庹？5埃扒？5敖牽尚≈鏈籩鵂獨┐蠹由銦啪剩敝輛鵲闋瓷梗彌本？6mm的髖臼試模測試成功后，洗凈擦干骨屑，置入一骨水泥人工髖臼假體，插入5號人工股骨柄，保持前傾約15埃富魘怪艨郟吧先斯す曬峭貳H∮吟毆亟諍笸獠嗲鋅冢質(zhì)醴椒安街柰蟛唷S也圜啪飾鐨汀J踔惺а？000ml，輸血2800ml，血漿400ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后處理措施：術(shù)后蘇醒不好，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

2017-02-20麻醉記錄單：

指尖血糖測量時間與血糖濃度表（單位：mmol/L）

特殊情況：16：10請內(nèi)科主任會診，急檢尿常規(guī)葡萄糖3+，潛血1+。16：20給予0.9%NS250ml+諾和靈R20，調(diào)整血糖至13.9mmol/L。17：20請上級醫(yī)院神經(jīng)外科專家會診指示5%GS 500ml多巴胺靜點維持血壓，停用諾和靈。

某市中心醫(yī)院住院病案摘要：

2017-02-20住院記錄：現(xiàn)病史：患者因雙側(cè)股骨頭壞死于2017-02-20上午8時在某市中醫(yī)院行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于15：00手術(shù)結(jié)束，術(shù)后患者持續(xù)神志不清，16：00患者開始出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，給予積極補液、擴(kuò)容、多巴胺提升血壓治療后癥狀無改善。患者病情危重，為求進(jìn)一步搶救及治療，急呼我院120帶氣管插管機(jī)械通氣轉(zhuǎn)至我院，于急診完善頭、胸CT檢查后收入我科?；颊咝g(shù)后始終意識不清，留置氣管插管，留置導(dǎo)尿中，無發(fā)熱、無抽搐，無惡心嘔吐，無大便失禁，未進(jìn)食水。體格檢查：患者神志昏迷，腹部膨隆，全腹柔軟，查體不合作，雙下肢無水腫，刺激雙上肢可屈曲，雙下肢無活動，雙側(cè)髖部敷料包扎中，左足部留置靜脈剖開，右下肢內(nèi)旋畸形，雙側(cè)巴氏征未引出。

2017-02-24出院記錄：診療經(jīng)過：患者入院后立即完善相關(guān)化驗、檢查，并請相關(guān)科室會診，指導(dǎo)治療?；颊叩脱萘啃孕菘?，給予積極輸血、補液、擴(kuò)容、升壓治療，并給予積極抗感染等支持治療?；颊哐鲃恿W(xué)逐漸平穩(wěn)、停用血管活性藥物?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清， 2017-02-23骨科建議行復(fù)位手術(shù)治療，患者家屬拒絕手術(shù)，要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。出院情況：呼吸平穩(wěn)，神清語明。訴右腿部疼痛，雙下肢無浮腫，右下肢呈內(nèi)旋畸形，四肢均可自主活動，右下肢活動差。出院診斷：低血容量性休克、缺血性腦病、雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后）、呼吸衰竭、2型糖尿病、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥、低鈣血癥、右小腿肌間靜脈血栓。

某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病案摘要：

2017-02-24住院記錄：入院時情況：“以雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4天。”為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者2017年2月20日因雙側(cè)股骨頭壞死于某市中醫(yī)院行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者因生命體征維持不佳，意識不清，急救車送入某市中心醫(yī)院行重癥監(jiān)護(hù)等對癥治療。患者于2017年2月22日脫機(jī)拔管。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者行進(jìn)一步骨科治療?；颊呒捌浼覍贋榍筮M(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。我科以“雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后”為診斷收入院。查體：右下肢內(nèi)旋屈曲，較對側(cè)縮短約5cm，雙下肢無明顯肌肉萎縮，雙側(cè)髖略腫脹，皮溫略高，術(shù)區(qū)周圍皮色正常，雙髖關(guān)節(jié)活動受限，雙髖部壓痛（+）。輔助檢查：骨盆正位（2017-02-24）雙髖術(shù)后改變，右髖脫位，請結(jié)合臨床。

治療經(jīng)過及結(jié)果：入院后，完善術(shù)前常規(guī)檢查，于2017-03-02全麻下右髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后患者安返病房行抗炎、防血栓、止痛等對癥藥物治療?；颊哂蚁轮掷m(xù)外展中立位固定中。

出院診斷：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位；1型糖尿病。

二、鑒定意見

一是某市中醫(yī)院術(shù)中將被鑒定人張某左側(cè)髖臼銼穿，術(shù)前骨水泥準(zhǔn)備不夠充分，與張某病情加重、病程延長的不良后果存在因果關(guān)系，建議原因力大小為主要原因。

二是某市中醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與被鑒定人張某右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位存在間接因果關(guān)系，建議原因力大小為輕微到次要原因。

三、討論

（一）病情和不良后果分析

根據(jù)病歷資料中病史記載和檢查情況可知，被鑒定人張某，女，52歲，自19年前檢查出患有雙側(cè)股骨頭壞死，本次以“雙側(cè)股骨頭壞死19年”為主訴住院治療。股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病 。本例中張某患病19年，臨床診斷十分明確，屬于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，治療方法包括保守性治療和手術(shù)治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種可選擇的手術(shù)治療方法，概括地說，該手術(shù)指征為出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能喪失或疼痛的患者。在預(yù)后評測方面，處于塌陷前期的患者應(yīng)及時治療，預(yù)后較好；塌陷時間較長（>6 個月）再治療的患者，預(yù)后難料 。

根據(jù)病歷資料記載，被鑒定人張某于2017年2月15日住院，2017年2月20日行雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對比其雙側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后X線片，術(shù)前雙側(cè)股骨頭內(nèi)可見囊狀透光區(qū)，周邊可見斑片狀骨質(zhì)增生硬化，雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷、變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼緣及股骨頭基底部骨質(zhì)增生形成骨贅，雙側(cè)股骨頸變短；術(shù)后雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，右側(cè)脫位，左側(cè)盆腔臨近髖關(guān)節(jié)處內(nèi)可見高密度影。結(jié)合被鑒定人張某術(shù)后搶救記錄及轉(zhuǎn)院過程，以及其于2017年3月2日行右髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)等病歷資料可以明確，被鑒定人張某的不良后果主要為：（1）左側(cè)髖臼銼穿，病情加重，病程延長；（2）右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位。

（二）醫(yī)療行為評價

1.某市中醫(yī)院對張某的入院診斷成立，有手術(shù)指證，無絕對禁忌癥，被鑒定人患有糖尿病，醫(yī)方于術(shù)前進(jìn)行了血糖控制，手術(shù)時機(jī)選擇得當(dāng)。

2.雖然本例患者存在手術(shù)適應(yīng)征，手術(shù)方式及手術(shù)時機(jī)選擇得當(dāng)，但在手術(shù)操作過程中存在失誤，左側(cè)盆腔內(nèi)高密度影，緊鄰髖臼，為髖臼銼穿后骨水泥填充影?；颊吖晒穷^壞死病史19年，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不平整、大量骨贅，加之髖臼內(nèi)壁較薄，在進(jìn)行關(guān)節(jié)清理中應(yīng)謹(jǐn)慎銼時注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松病人尤需注意，髖臼銼穿是骨科手術(shù)中可預(yù)見，并且通過謹(jǐn)慎操作可以避免的并發(fā)癥。因此認(rèn)為醫(yī)方存在手術(shù)操作不當(dāng)，未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)的醫(yī)療過錯。醫(yī)療過錯行為的原因力大小為主要原因。

3.本次手術(shù)計劃雙側(cè)更換生物型髖臼，并未準(zhǔn)備骨水泥，當(dāng)患者左側(cè)髖臼被銼穿后，醫(yī)方臨時聯(lián)系供應(yīng)商提供骨水泥為患者進(jìn)行修補，臨時更改手術(shù)方案，但并未對患者家屬盡應(yīng)有的告知義務(wù)，并造成手術(shù)時間過長，本應(yīng)1-2小時即可完成的手術(shù)，卻從09：10一直持續(xù)到15：30，客觀上延長了被鑒定人手術(shù)創(chuàng)傷的時間。再此過程中手術(shù)大量失血失液致使其糖尿病的病情變化，血糖急驟上升，發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。高滲性非酮癥昏迷其特點是血糖極高而沒有明顯的糖尿病酮癥酸中毒。機(jī)制是應(yīng)激情況下機(jī)體內(nèi)胰島素相對不足， 而胰島素反調(diào)節(jié)激素增多， 導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖， 引起血漿滲透性脫水。本癥一旦發(fā)生較危重， 并發(fā)癥多， 病死率可達(dá)40% 。處理的關(guān)鍵是迅速補液、擴(kuò)容、糾正高滲。醫(yī)方在張某出現(xiàn)血糖驟升的情況下，未正確使用胰島素治療，且將已用的降糖藥物停用，并加入10%的葡萄糖液體，客觀上使得被鑒定人病情加重，糖皮質(zhì)激素地塞米松的不當(dāng)使用也存在使血糖升高的可能，醫(yī)方存在救治措施不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過錯。

4.由于術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重昏迷狀況，醫(yī)方并未給予及時有效的處理，家屬申請轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診過程中的搬運造成患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。如果張某未因病情加重進(jìn)行轉(zhuǎn)院，發(fā)生右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位的可能性極小，醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為與張某右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位存在間接因果關(guān)系。

四、結(jié)語

醫(yī)療損害后果的表現(xiàn)形式一般分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存或康復(fù)機(jī)會、錯誤受孕和生產(chǎn)、病情加重或病程延長幾個方面 。筆者認(rèn)為，如果同一個案件中出現(xiàn)不同種類的醫(yī)療損害，應(yīng)注意將醫(yī)療過錯行為與患者損害后果的因果關(guān)系分別進(jìn)行評價。同時，在鑒定不同醫(yī)療過錯行為在患者損害后果中的原因力大小時，應(yīng)注意考慮醫(yī)療行為發(fā)生時醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地域和級別，以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和技術(shù)能力，作出客觀公正的鑒定意見。

本例中雖然患者疾病本身即可造成身體殘疾但由于醫(yī)方的過錯導(dǎo)致延長了患者病程、加重了雙下肢功能障礙。同時，患者術(shù)中出現(xiàn)的糖尿病高滲性非酮癥昏迷屬糖尿病及其兇險的并發(fā)癥，若非上級醫(yī)院及時有效的搶救，極有可能危及患者生命，造成更加嚴(yán)重的損害后果。因此，在鑒定中應(yīng)對其不同損害后果進(jìn)行分開評析。

注釋：

中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會顯微修復(fù)工作委員會、中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組.成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）.中華骨科雜志.2016，36（15）.945-954.

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志.2015，1（8）.1-6.

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朱廣友.法醫(yī)臨床鑒定實務(wù).北京：法律出版社.2009.298-302.