現(xiàn)代戰(zhàn)爭中顱腦創(chuàng)傷的流行病學(xué)變化特點和救治需求

宗兆文，楊 磊

持久自由行動(operation enduring freedom，OEF)是“9.11”之后，美國及其聯(lián)軍對基地組織和對其進行庇護的阿富汗塔利班政權(quán)所采取的軍事行動；自由伊拉克行動(operation Iraqi freedom,OIF)是美國五角大樓為伊拉克戰(zhàn)爭所起的名字。統(tǒng)計顯示，美軍在越南戰(zhàn)爭(簡稱越戰(zhàn))以前的多次戰(zhàn)爭中,顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率在7.0%～13.0%，而在OEF和OIF兩次戰(zhàn)爭中，顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)的發(fā)生率顯著升高，為21.0%～28.0%，成為這兩次戰(zhàn)爭的特征性損傷之一；同時，OEF和OIF中TBI的流行病學(xué)呈現(xiàn)與既往戰(zhàn)爭不同的特點[1-2]。美軍針對這些變化制定了相應(yīng)的救治策略，有效地提高了治療效果。本文在分析現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI的流行病學(xué)變化特點的基礎(chǔ)上，結(jié)合我軍實際情況，對現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI的救治需求和救治清單進行闡述。

1 OEF和OIF中美軍顱腦戰(zhàn)傷流行病學(xué)特點、救治經(jīng)驗和救治需求分析

1.1OEF和OIF中TBI致傷因素發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致TBI的流行病學(xué)發(fā)生了巨大變化，進而對救治提出不同的需求 過去的一個半世紀涉及美國的戰(zhàn)爭和沖突的數(shù)據(jù)顯示，爆炸沖擊傷的發(fā)生率呈上升趨勢，而槍傷的發(fā)生率逐漸下降(表1)[3]。近年來，這一趨勢大大加快，表現(xiàn)在OEF和OIF戰(zhàn)爭中，與爆炸相關(guān)的損傷比例從2003—2004年的56%增加到2006年的76%，以及在OIF中，前伸外科手術(shù)團隊完成的爆炸破片傷相關(guān)手術(shù)比例從OIF-I(2003年)的48%增加到OIF-II(2004—2005年)的62%[3]。而單以顱腦戰(zhàn)傷為例，爆炸沖擊傷也已成為主要的致傷機制(81.1%)，槍傷只占14.5%[1]。

表1 二戰(zhàn)等戰(zhàn)爭中主要致傷機制的占比變化情況(%)

致傷因素的變化導(dǎo)致現(xiàn)代戰(zhàn)爭中不同類型的TBI發(fā)生比例和發(fā)生特點產(chǎn)生了巨大改變。首先，TBI的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。OIF和OEF中TBI的發(fā)生率為22%～28%，遠高于既往戰(zhàn)爭的7.0%～13.0%；其次是TBI的構(gòu)成比發(fā)生改變：美軍在OIF和OEF中的307 283例TBI傷員中，82.4%為輕型腦損傷，8.3%為中型腦損傷，只有1%為重型腦損傷；即中、重型TBI的占比明顯下降，而輕型TBI的占比明顯增加[1]。由于在二戰(zhàn)和越戰(zhàn)中沒有像在OIF和OEF中那樣建立戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)庫，缺乏精確的各型損傷比例，且當(dāng)時也沒有納入輕型顱腦創(chuàng)傷的診斷，所以統(tǒng)計的傷員均為中型或重型TBI。

1.2中、重型TBI是陣亡的首位原因和傷死的第二位原因，需要加強頭顱的防護以及中、重度TBI的繼發(fā)性損傷的防治 2001—2011年，OIF和OEF中美軍共有4 596例傷亡傷員，其中87.3%為陣亡，而TBI是陣亡的首要原因，占81.3%[4]；而傷死原因上，TBI是傷后致死的首位原因，占83%，同時是第二位的潛在可挽救并使傷員存活的傷情，占9%[5]。這一比例同美軍在越戰(zhàn)和二戰(zhàn)中相差不大[4]。這些結(jié)果提示，雖然在OIF和OEF中，中、重型顱腦傷發(fā)生率相對較低，但其致死率和致殘率高[1]。美軍在這兩次戰(zhàn)爭中的經(jīng)驗顯示，采用綜合措施防止TBI的繼發(fā)損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關(guān)重要。這些策略包括在戰(zhàn)場注重初期氣道管理，對大出血進行包扎，啟動液體復(fù)蘇[6]；在III級救治機構(gòu)防治顱內(nèi)高壓的發(fā)生、繼續(xù)治療性液體復(fù)蘇策略以防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、防治凝血功能障礙、采用合適的手術(shù)策略，并防治癲和感染等，以減少腦組織的繼發(fā)性損傷[7-11]。

需求分析：中型和重型TBI仍是致死的首要原因，而貫穿整個救治階梯的綜合救治策略可減少TBI的繼發(fā)性損傷，顯著提高其救治效果。筆者建議針對TBI救治，在戰(zhàn)現(xiàn)場和緊急救治階段應(yīng)重點進行控制可見的顱腦創(chuàng)傷大出血、氣道管理和積極的液體復(fù)蘇。其中，顱腦部傷口包扎敷料種類選擇上，戰(zhàn)地敷料或彈性繃帶加網(wǎng)墊對傷口進行加壓包扎止血，其中戰(zhàn)地敷料可方便地實現(xiàn)轉(zhuǎn)角并進行加壓，使用方便，較我軍現(xiàn)在單兵急救包中配發(fā)的三角巾更為實用[12]。對于中、重度TBI，在戰(zhàn)現(xiàn)場和緊急救治階段應(yīng)關(guān)注氣道管理和積極的液體復(fù)蘇，保證氧飽和度在90%以上，平均動脈壓維持在80～90mmHg。早期救治機構(gòu)內(nèi)，需重點進行預(yù)防癲、防控顱內(nèi)高壓等治療，必要時行大骨瓣去除減壓和有限清創(chuàng)術(shù)等。

1.3輕型腦損傷最為多見且后遺癥多，需要加強其診斷和救治 如上所述，輕型顱腦創(chuàng)傷(mild TBI,mTBI)的發(fā)生率明顯升高，已經(jīng)成為OEF/OIF中的特征性損傷。mTBI的治療費用高，且容易殘留創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等多種后遺癥[2]。因而，美軍對其預(yù)防、篩查及評估、治療和康復(fù)非常重視，制定相關(guān)的臨床規(guī)范。目前，對mTBI的診斷主要依據(jù)上述臨床表現(xiàn)，但其特異性較差。為提高診斷的客觀性，近年有學(xué)者探索采用核磁彌散張量成像技術(shù)和血清生物學(xué)標記協(xié)助診斷[13-14]。

需求分析：預(yù)估在未來戰(zhàn)爭中也會產(chǎn)生大量的輕型TBI傷員，因而要提前建立mTBI的篩選和診治流程以及康復(fù)(含心理康復(fù))規(guī)程，以提高對該類損傷的救治成功率，減少后遺癥的發(fā)生率。需要配備的檢測手段上，建議在充分研究的基礎(chǔ)上，配備多種血清學(xué)檢測手段，以提高mTBI診斷的客觀性[14]。

2 現(xiàn)代頭顱戰(zhàn)傷救治清單

在上述分析的基礎(chǔ)上，并結(jié)合我軍現(xiàn)實情況，筆者建議，現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下在各級救治機構(gòu)中的TBI救治技術(shù)清單見表2(注：由于各個國家軍隊救治階梯不同，表中使用I級、II級和III級救治機構(gòu))。

表2 TBI分級救治的技術(shù)清單和專家評分表

3 展望

OEF和OIF中致傷因素發(fā)生變化，導(dǎo)致了TBI的流行病學(xué)特點同二戰(zhàn)和越戰(zhàn)相比發(fā)生了很大的改變，進而對救治提出了不同的需求。為提高加強對TBI戰(zhàn)傷救治的準備，筆者在分析伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中美軍TBI流行病學(xué)特點和救治經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，建立了現(xiàn)代戰(zhàn)爭中TBI救治技術(shù)需求清單。該清單在技術(shù)上和我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006版)有一定的差別，主要包括：要求在戰(zhàn)現(xiàn)場階段即啟動液體復(fù)蘇和氣道管理、早期救治機構(gòu)內(nèi)的抗癲、防控顱內(nèi)高壓、輕型顱腦創(chuàng)傷的診治、重癥監(jiān)護等措施。將這些技術(shù)列入清單的主要原因：(1)美軍在兩次戰(zhàn)爭中經(jīng)驗顯示，采用綜合措施防止TBI的繼發(fā)損傷對降低TBI的病死率和傷殘率至關(guān)重要。在中度和重度顱腦創(chuàng)傷后，應(yīng)該防治顱內(nèi)高壓的發(fā)生、防止腦組織的低灌注、維持充分的氧供、采用合適的手術(shù)策略，并防治癲和感染等，以減少腦組織的繼發(fā)性損傷。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，這些策略有效地降低了TBI的致傷率和傷殘率[6]。(2)在戰(zhàn)地醫(yī)院加強重癥監(jiān)護和救治至關(guān)重要。統(tǒng)計顯示，由于戰(zhàn)救技術(shù)的提升和實施戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治策略等因素，戰(zhàn)現(xiàn)場病死率已從第二次世界和越南戰(zhàn)爭中的15%～25%降至伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的12%，但危重傷員的病死率卻從越戰(zhàn)的3.0%上升至OEF和OIF的4.1%[15]。因此，在戰(zhàn)地醫(yī)院中對危重傷員提供重癥監(jiān)護治療至關(guān)重要。而如前述，TBI是傷死的首要原因，且9%是可以挽救的，占所有傷死傷員的45%以上，因而加強對TBI傷員的重癥監(jiān)護可挽救大量生命[5]。在OIF戰(zhàn)爭中，美軍在戰(zhàn)地醫(yī)院設(shè)立重癥監(jiān)護，采用了以重癥監(jiān)護師為中心的戰(zhàn)地重癥監(jiān)護模式，有效地降低了包括TBI在內(nèi)的重癥傷員病死率[15-16]。(3)輕型顱腦創(chuàng)傷已成為現(xiàn)代戰(zhàn)爭中的一個特征性損傷，發(fā)生率高，后遺癥多。因而，需要針對其指定相應(yīng)的診療規(guī)范。

需要指出的是，本文分析的數(shù)據(jù)主要來源于美軍OIF和OEF戰(zhàn)爭，對我軍僅有一定的借鑒意義。在不同作戰(zhàn)背景、面對不同對手時，顱腦戰(zhàn)傷的發(fā)生規(guī)律會發(fā)生明顯改變，如在海洋、高原等特殊環(huán)境條件下顱腦傷病理生理變化機制不同，需要戰(zhàn)略性地開展相關(guān)研究，建立對應(yīng)的TBI救治策略[17]。同時，未來戰(zhàn)爭中勢必會出現(xiàn)和可能使用大量的高科技武器，致使顱腦損傷的致傷機制和種類更加多元化。如在低功率微波武器的長期作用下，可使人的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟功能受到影響，如記憶憶力減退、血壓下降等，而次聲武器可專用于刺激大腦，使人產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷[18-19]。這些新的致傷因素導(dǎo)致顱腦戰(zhàn)傷的機制更加復(fù)雜化，診斷和治療更為困難，因此要有預(yù)見性地建立對應(yīng)的救治預(yù)案。

參考文獻：

[1] Helmick KM，Spells CA，Malik SZ，et al.Traumatic brain injury in the US military: epidemiology and key clinical and research programs [J].Brain Imaging Behav，2015,9(3):358-366.

[2] Logan BW，Goldman S，Zola M，et al.Concussive brain injury in the military: September 2001 to the present [J].Behav Sci Law，2013，31(6):803-813.

[3] Eric Savitsky.Combat Casualty Care.Lessons Learned from OEF and OIF[M].Washington，DC : Office of the Surgeon General Department of the Army，United States of America，2012：43-44.

[4] Eastridge BJ，Mabry RL，Seguin P，et al.Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care[J].J Trauma Acute Care Surg，2012,73(6S5): S431-437.

[5] Eastridge BJ，Hardin M，Cantrell J，et al.Died of wounds on the battlefield: causation and implications for improving combat casualty care[J].J Trauma，2011,71(1S):S4-8.

[6] Fang R，Markandaya M，DuBose JJ，et al.Early in-theater management of combat-related traumatic brain injury: a prospective，observational study to identify opportunities for performance improvement [J].J Trauma Acute Care Surg，2015，79(4S2):S181-187.

[7] Martin EM，Lu WC，Helmick K，et al.Traumatic brain injuries sustained in the Afghanistan and Iraq wars [J].Am J Nurs，2008,108(4):40-47;quiz 47-48.

[8] Tortella FC，Leung LY.Traumatic Brain Injury and polytrauma in theaters of combat: the case for neurotrauma resuscitation[J].Shock，2015，44(S1):17-26.

[9] Meyer RM，Larkin MB，Szuflita NS，et al.Early venous thromboembolism chemoprophylaxis in combat-related penetrating brain injury [J].J Neurosurg，2017，126(4):1047-1055.

[10] Rosenfeld JV，Bell RS，Armonda R.Current concepts in penetrating and blast injury to the central nervous system [J].World J Surg，2015，39(6):1352-1362.

[11] Wang EW，Huang JH.Understanding and treating blast traumatic brain injury in the combat theater [J].Neurol Res，2013，35(3):285-289.

[12] 秦昊，宗兆文，劉良明,等.戰(zhàn)現(xiàn)場單兵急救包配備需求分析及研制[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2016,(8):523-525.

[13] Adam O，Mac Donald CL，Rivet D，et al.Clinical and imaging assessment of acute combat mild traumatic brain injury in Afghanistan [J].Neurology，2015，85(3):219-227.

[14] Buonora JE，Yarnell AM，Lazarus RC，et al.Multivariate analysis of traumatic brain injury: development of an assessment score [J].Front Neurol，2015，6:68.

[15] Grathwohl KW，Venticinque SG.Organizational characteristics of the austere intensive care unit: the evolution of military trauma and critical care medicine;applications for civilian medical care systems[J].Crit Care Med,2008,36(7S):S275-283.

[16] Rasmussen TE，Baer DG，Cap AP，et al.Ahead of the curve: sustained innovation for future combat casualty care[J].J Trauma Acute Care Surg，2015,79(4S2):S61-64.

[17] 袁邦清.海水浸泡對兔開放性顱腦損傷腦組織病理變化及細胞凋亡影響的實驗研究 [D].廣州：第一軍醫(yī)大學(xué),2007.

[18] 郭毅軍,蔡紹皙,趙志強,等.次聲波與次聲武器[J].生物學(xué)通報,2007，42(7):3-5.

[19] 楊志煥.新概念武器的致傷效應(yīng)及其防治[J].生物醫(yī)學(xué)與實踐,2004,2(12)：36-38.