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    一位急診醫(yī)生的“擺渡”7年

    2018-05-19 09:49蘇惟楚
    記者觀察 2018年3期
    關(guān)鍵詞:急診科醫(yī)生醫(yī)院

    蘇惟楚

    作為急診科醫(yī)生,遲騁在畢業(yè)后的7年里,除了將患者從瀕臨死亡的險地擺渡回生的彼岸外,他做的最多的便是向患者和家屬重新厘清醫(yī)學(xué)、生命和死亡的關(guān)系。

    也正是在過去的7年里,中國年診療總量增長了17億人次。而中國醫(yī)療資源發(fā)展失衡的格局在這7年間體現(xiàn)得尤為突出,東部與西部、城市與農(nóng)村……求醫(yī)者們不惜花費更多的時間和金錢涌入大城市的三甲醫(yī)院。以被稱為“全國看病中心”的北京為例,2016的數(shù)據(jù)顯示,每天前往北京看病的外地人達(dá)13萬;北京三甲醫(yī)院年診療人次約1.26億,占北京總診療人次的一半。

    醫(yī)療資源發(fā)展不均加劇了醫(yī)生的負(fù)荷和患者的不滿。由于薪酬不高、工作強度大、醫(yī)患關(guān)系緊張,青年醫(yī)生們大量從醫(yī)院流失。33歲的遲騁并非沒有過動搖,但也只是閃念而過。

    “被人以健康和性命相托”

    2003年,“非典”侵襲了大半個中國,中國大陸累計發(fā)病5327例,醫(yī)務(wù)人員感染1002例,死亡349例。首都北京更是成為疫情災(zāi)區(qū)。那一年,一個關(guān)于非典的訪談就此改變了山東高考生遲騁的人生軌跡。

    這是中央電視臺《面對面》的一期節(jié)目。由于疫情大規(guī)模爆發(fā),彼時有著85年歷史的北京大學(xué)人民醫(yī)院不得不封院隔離。在解除隔離后,原院長呂厚山和急診科主任朱繼紅接受了節(jié)目的采訪。在那一場狙擊“非典”的戰(zhàn)役中,北大人民醫(yī)院93名醫(yī)護(hù)人員被感染,其中兩位殉職。

    “在那期節(jié)目里,呂院長一直在哭,心痛那些犧牲和感染的醫(yī)護(hù)人員,我現(xiàn)在都忘不了那個畫面?!辈活櫢改傅膭褡?,18歲的遲騁毫不猶疑地填下了自己的高考志愿:醫(yī)學(xué)專業(yè)。那時候的他沒想到,8年后,他職業(yè)生涯的起點就是當(dāng)年北大人民醫(yī)院“非典”爆發(fā)的源頭:急診室。

    遲騁的專業(yè)是心血管專業(yè),2011年,即將從北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的他收到了三份工作錄取通知,包括廈門和武漢兩家醫(yī)院的心血管內(nèi)科。但在輪轉(zhuǎn)過所有內(nèi)科診室后,遲騁最終的選擇仍是急診:“其他科室的醫(yī)生是在治病,但是在急診,我切切實實地體會到救命,這就是我當(dāng)初做醫(yī)生的初衷。”

    2017年7月,已經(jīng)是急診科主治醫(yī)師的遲騁接收了一個從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人。50歲的患者病情發(fā)展極為迅速,最初因為發(fā)燒就診的她,被轉(zhuǎn)移至北大人民醫(yī)院時已是意識不清,血小板急劇下降,且有出血表現(xiàn)。經(jīng)診斷,她患有血栓性血小板減少性紫癜,這種疾病一旦不及時治療,病死率為80%~90%。

    患者的丈夫在對病癥有所了解后,他拉住遲騁,絕望地念著自己和妻子將在兒子大學(xué)畢業(yè)后外出旅游的計劃。

    對于病情,遲騁給出的治療方案是血漿置換,這是目前治療這一疾病最佳的方案。

    做血漿置換的第一天,當(dāng)血漿送到時,已經(jīng)到了下班的時間,但遲騁仍留在醫(yī)院,完成了第一次血漿置換。期間病人的氣道出血,出現(xiàn)窒息,遲騁又立刻來搶救?!把獫{置換需要連續(xù)完成,我中間有兩天休息時間,按理說可以轉(zhuǎn)交給其他醫(yī)生,但我又怕中間交接出現(xiàn)疏漏,那兩天的休息我都是從家里跑來給她做完血漿置換再回去?!?/p>

    在做完7次血漿置換后,病人活下來了,血小板上漲,拔掉了氣管插管。3個月后,遲騁接到了患者發(fā)來的信息,她和丈夫正在外旅游?!安辉碓谄渲械娜?,根本無法體會到那種成就感?!?/p>

    2010年,遲騁參加了一次同學(xué)聚會。此時距離高中畢業(yè)已有7年,彼時遲騁已經(jīng)在急診科開始實習(xí),但月收入全無。但同學(xué)中已有人在某一領(lǐng)域嶄露頭腳,有人出國,有人從事高薪的金融行業(yè),同學(xué)聊天時,有人發(fā)出感慨:“遲騁太可憐了,選擇了這么一份職業(yè)。”

    遲騁一直記得自己的回答:“可是你們永遠(yuǎn)無法體會那種生命經(jīng)你手被挽救的成就感,還有別人托付健康和生命在你手上的那種信任?!?/p>

    他是醫(yī)生也是患者

    北大人民醫(yī)院的急診重癥監(jiān)護(hù)室不足百平米,安置了25張床,仰臥其上的不少人都曾與死神擦身而過。這里有來自心內(nèi)、消化、呼吸各個專科的危重病人,他們多為老年人,同時患有多種慢性疾病。這些曾在死亡線上掙扎回返的老人對自己的病情格外關(guān)注,哪怕是化驗單上血小板的數(shù)量從121變成117——一個在醫(yī)生眼中毫無意義的波動都會讓他們緊張許久,會拉著醫(yī)生追問為什么會掉了4個單位。

    對于患者來說,生病過程中充斥著恐懼、羞恥等諸多負(fù)面情緒,這些心理負(fù)擔(dān)加劇了疾病帶來的痛苦,而這是健康人無法真正感受的?!盀榱艘?guī)避自身風(fēng)險,醫(yī)生有時會著重強調(diào)治療的風(fēng)險性,但這確實會加重患者的心理負(fù)擔(dān)。”

    當(dāng)自己成為一名患者之后,遲騁對這一點體會更為深刻。

    2012年,在一次體檢中,遲騁被查出了甲狀腺腫瘤,那一年,他27歲。

    遲騁的學(xué)弟是他的管床醫(yī)生,在手術(shù)前,他和另兩名患者一起接受術(shù)前談話——他們都將在同一天接受同樣的手術(shù)。談話過程中,醫(yī)生不斷地強調(diào)手術(shù)風(fēng)險,諸如會造成神經(jīng)損傷,以后可能無法說話,會傷到氣管等等。

    “聽下來就一個感覺,我這手術(shù)是九死一生啊!”三個患者中唯一具有醫(yī)學(xué)背景的遲騁回憶自己當(dāng)時的感受時,用了“膽戰(zhàn)心驚”四個字,另兩個患者的家屬一時連字也不敢簽。但遲騁的專業(yè)背景告訴他,這是一個非常成熟的手術(shù),有很多處置措施可以規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生。但這些,在手術(shù)談話時沒有人提到。

    自此后,每每和病人或家屬交流時,遲騁交待治療方案風(fēng)險的同時,也會告知這一方案的優(yōu)勢,在他看來,患者和家屬并非完全不能理智地進(jìn)行判斷和選擇。在他的“醫(yī)患溝通”課上,他把這一點告訴了每位學(xué)生。

    但有的時候,患者和家屬們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的夸大也會讓遲騁倍感困擾。急診室是最常接近死亡的科室之一,很多時候,遲騁不得不扮演壞消息的告知者,但很多人并不愿意接受。“我一直覺得,急診科醫(yī)生還有責(zé)任教育和引導(dǎo)患者和家屬認(rèn)識死亡。我們國家這方面的教育太少了?!?/p>

    一位惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移的老年患者在喪失意識后被送進(jìn)搶救室,根據(jù)遲騁的判斷,這已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法逆轉(zhuǎn)的局面,最好的選擇是讓患者平靜地告別這個世界。

    但老人的兒子不肯接受這個事實。他哀求醫(yī)生繼續(xù)進(jìn)行搶救,不要放棄任何一個可能。

    這是一場有創(chuàng)搶救,老人的身上插滿了管子,心肺復(fù)蘇在他的胸骨上留下了不可抹去的創(chuàng)傷,胸前下凹形成了一個深坑。老人的面容浮腫,昔日面目已不可辨。一一拔去針頭的時候,血不可止地流出。

    這延長了老人的兩天生命,但這是病人處于昏迷狀態(tài)的兩天。這兩天也讓當(dāng)初下決定的兒子痛苦不堪,他看到了父親的創(chuàng)口,但無法再做出拔管撤掉儀器的決定。這樣的故事在急診科反復(fù)上演,不曾休止?!暗F(xiàn)在有一個好的趨勢,相比生命的延續(xù),那些年輕的三四十歲的患者家屬們開始注重生命的質(zhì)量。”

    父親掛了兒子的號

    遲騁所在的急診科一直以忙碌著稱,在已經(jīng)過去的2017年,這家三甲醫(yī)院急診科一年接診18萬名患者,日均就診400多人次。

    不同于其他科室,急診室是24小時運轉(zhuǎn),沒有節(jié)假日。但北大人民醫(yī)院急診科主任朱繼紅說,沒有急診醫(yī)生喜歡節(jié)假日,由于假期,門診休息后,大量的病人被轉(zhuǎn)引至急診,“3天假期我們還行,7天真的要瘋了。”

    也正因此,從業(yè)以來,遲騁沒有和家人度過一個完整的年節(jié)。

    三年前的一個大年夜,父親從濟南來北京探望遲騁。等待了近2個小時,遲騁面前看診的人一直沒有斷絕。無奈之下,父親告訴護(hù)士,自己有高血壓,有些頭痛,懷揣著一瓶礦泉水,他掛了兒子的急診。等輪到父親時,他把水輕輕地推給兒子,“孩子你喝口水?!斌@愕的遲騁還沒來得及對父親的到來做出更多反應(yīng),這場時隔6個月的父子重聚就被打斷,一位就診的患者拿著化驗單前來詢問。父親重約了見面時間,起身離開。

    2014年,醫(yī)生社區(qū)丁香頭條發(fā)起一次調(diào)查,調(diào)查顯示,超過41%的醫(yī)生一個夜班需要看50個以上的患者,更有甚者,13%的醫(yī)生一個夜班要看超過100個患者。由于工作負(fù)荷過重,醫(yī)生們普遍飲食不規(guī)律、飲水量不足,睡眠不足。2017年1月,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布2016中國醫(yī)生健康指數(shù)年度調(diào)查,涉及全國7大區(qū)1000余家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。結(jié)果顯示,63.60%的醫(yī)生健康指數(shù)不及格,不同科室差別較大。其中,急診科醫(yī)生墊底,腫瘤科、外科、麻醉科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科均排名靠后。

    多項報告指出,當(dāng)前中國醫(yī)生群體主要面臨來自工作、晉升、收入、醫(yī)患關(guān)系等方面的壓力。而這也使得大量中青年醫(yī)生流失。2017年,世界頂級醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》刊發(fā)的一項研究稱,中國面臨中青年醫(yī)生流失的問題,據(jù)中國2005年至2015年中國衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的衛(wèi)生年鑒,其中25-34歲醫(yī)生的比例從31.3%降至22.6%,60歲以上醫(yī)生比例從2.5%增加至11.6%。

    遲騁所在的急診室也面臨優(yōu)秀人才流失率高的困境。主任朱繼紅有一張照片,拍攝于3年前的一次外國媒體采訪,照片中有十幾個同事,但現(xiàn)在,其中7個人已經(jīng)離開,6個人是博士。

    “在工作條件和工作強度不能夠明顯改善的情況下,我覺得,醫(yī)生們的薪酬應(yīng)該是能夠直觀體現(xiàn)他們價值的?!敝炖^紅說。

    蘭甲醫(yī)院急診科像一個“喇叭口”

    工作負(fù)荷過重、醫(yī)患糾紛并非遲騁所面臨的首要難題,對于他而言,最難以忍受的是空間的局促,“因為沒有位置,我們甚至不得不在地上搶救。”

    北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科的布局努力體現(xiàn)著“方便就醫(yī)”的原則,診室、搶救室、監(jiān)護(hù)室、留觀室分布在一條走廊上,毫無障礙地通達(dá)放射科、檢驗科甚至衛(wèi)生間。但盡管如此,第一次從門診樓北翼出入口走進(jìn)急診區(qū)域時,最明晰的感受仍是“擁擠”。

    床從9張加到19張,從24張加到27張……搶救室、監(jiān)護(hù)室、留觀室已無法容納更多的床位了,連內(nèi)科診室也安置了兩張病床,于是,近十位病患不得不被安置在走廊里,心電監(jiān)護(hù)儀、輸液架也被安置在這里。

    這一切的背后,是北京醫(yī)療資源分配的失衡。

    “這種景象你只能在三甲醫(yī)院看到,二甲醫(yī)院的急診永遠(yuǎn)沒有這么忙?!弊o(hù)士長孫紅表示,現(xiàn)有醫(yī)保政策的引導(dǎo)、急診“來者不拒”的潛規(guī)則令大量本不應(yīng)該占用急診資源的患者滯留其中。

    2011年,為解決住院難的問題,北京實施“急診留觀費用可按住院報銷”的政策,使得大量老年復(fù)雜慢性病患者、終末期慢病患者長期滯留急診。

    “一些病人一年的醫(yī)保額度是30萬,每年年初很多病人就住進(jìn)來了,到年底的時候好一些,錢花超了就主動離開了,”在朱繼紅看來,這解決了一些問題,但也制造了新的問題:真正急需救治的急診患者進(jìn)不來。

    2012年的一則新聞曾經(jīng)轟動一時,5個小時的時間內(nèi),由于醫(yī)院沒有床位,120急救車?yán)?0多歲的患者馮石蘭奔走了五家醫(yī)院。同年,北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處發(fā)布一項統(tǒng)計,全市66家三級醫(yī)院中,半數(shù)存在老年復(fù)雜慢性病患者、終末期慢病患者長期滯留,急救床位緊缺的問題。在北大人民醫(yī)院的急診,曾有一名患者住院200多天。

    盡管2009年衛(wèi)生部出臺的《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》早已寫明,“急診患者留觀時間原則上不超過72小時”,但這在孫紅看來早是“一紙空文”。

    同樣成為空文的還有對急診病患的分診和篩查。有著30多年工作經(jīng)驗的孫紅告訴記者,在上世紀(jì)90年代以前,由于急診承受范圍有限,醫(yī)患糾紛多爆發(fā)于分診臺,因不是急危重癥而被拒絕的患者常常大鬧于此,在1990年之后,急診幾乎處于“來者不拒”的狀態(tài),此類糾紛也漸漸減少。

    “急診不能對患者說‘不,除非我們的急診沒有相應(yīng)的科室對接,”50多歲的分診臺護(hù)士郭國琴在夜班的五個多小時內(nèi)接診了53名患者,只拒絕了一名要掛眼科的患者和兩位要掛婦科的患者,“但這就是滾雪球,越滾越大?!?/p>

    而就在越來越多的患者涌向急診科時,急診的患者們還面臨無處可轉(zhuǎn)出的境地。

    “這是激勵機制出了問題,專業(yè)科室受到單病種、平均住院制、藥占比、付費藥比、周轉(zhuǎn)率各種指標(biāo)考核,出于績效的考量,??漆t(yī)生們更青睞有支付能力的、沒有合并癥的患者,”朱繼紅的表述非常直白,而這導(dǎo)致很多年齡較大、合并癥多、支付能力差的患者“滯留”在急診。

    為了提高病床的周轉(zhuǎn),醫(yī)護(hù)人員們也曾苦勸手術(shù)后處于康復(fù)期的患者和家屬轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。然而,在孫紅看來,效果并不佳,“有些人去了之后又回來,二級醫(yī)院很多藥品不齊,患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也沒有信心?!?/p>

    對于當(dāng)前北京三甲醫(yī)院急診科的困局,護(hù)士長孫紅用了一個很形象的比喻:喇叭口。但在當(dāng)前,誰也無法給出更好的解決方案。

    摘自界面

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