80歲以上高齡口腔頜面部惡性腫瘤患者手術治療的回顧性分析

宋建忠，任文豪，李少明，薛令法，許堯祥，王啟博，竇志超，高 嶺，郅克謙

青島大學附屬醫(yī)院口腔頜面外科，山東 青島 266000

隨著生活水平提高，人均壽命延長，我國已經(jīng)進入老齡化社會，老年人所占的比例逐年增大。第六次全國人口普查［1-2］2010年我國老年人口已達到1.19億人，占總人口比例達8.92%，預計到2040年80歲以上高齡人口將增加到7 400萬人。有調查顯示［3］，口腔惡性腫瘤患者中，老年患者接近30%；在老年口腔頜面外科患者中，惡性腫瘤患者已達到57%，目前國內對于老年人尤其是高齡患者（80歲以上）的口腔頜面部腫瘤手術治療報道不多，現(xiàn)對青島大學附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治并行手術治療的80歲以上高齡患者的臨床資料進行回顧性分析，以分享臨床治療經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2013年1月—2017年8月經(jīng)手術治療的139例高齡口腔頜面部惡性腫瘤患者的臨床資料，患者年齡80～98歲。分別對139例患者的年齡、性別、系統(tǒng)性疾病、頸淋巴清掃術、皮瓣類型、住院時間、發(fā)病部位、病理類型及圍手術期并發(fā)癥等進行分類統(tǒng)計。

1.2 術前評估

所有患者入院后除常規(guī)檢查外應完善如血氣分析、肺功能檢查及心臟彩超等手術耐受相關檢查。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）于1962年正式通過了ASA全身狀況分級評估系統(tǒng)（簡稱ASA分級），該分級系統(tǒng)主要是對患者的全身情況進行評估，判斷患者能否耐受要進行的治療，預測住院患者麻醉和手術風險評估及術后生活質量等［4］。術前采用ASA分級系統(tǒng)并根據(jù)術前查體及輔助檢查，對患者病情做出準確判斷，按患者病情將手術風險分為輕、中及重度風險3個等級，并對中、重度手術風險患者請麻醉科、呼吸內科、重癥醫(yī)學科等多學科協(xié)助診療，并根據(jù)評估采取相應的內科治療措施，提高手術耐受性。

1.3 手術方案

將資料根據(jù)手術方式分成3組：第1組（n=77）在局麻或全麻下行局部隨意瓣修復（菱形瓣、旋轉瓣、滑行瓣等）；第2組（n=51）均在全麻下行帶蒂皮瓣轉移修復（頦下島狀瓣、胸大肌皮瓣、唇交叉組織瓣等）；第3組（n=11）在全麻下行游離皮瓣轉移修復（股前外、前臂、腓骨瓣）。3組均遵循外科惡性腫瘤擴大切除原則。

2 結 果

139例患者的臨床與病理資料見表1、2。患者平均年齡為84.3歲，最大者為98歲，最小者80歲，90歲以上的患者共16例（10.8%）。139例患者在年齡、性別、病理診斷等方面差異無統(tǒng)計學意義，而在手術時間、住院時間、是否頸清掃及ASA分級方面差異均有統(tǒng)計學意義。伴有系統(tǒng)性疾病的患者為99例，占71.2%，其中第1組中占76.6%，第2組中占68.8%，第3組中占45.5%（表1）。

本研究中鱗狀細胞癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤（n=109，78.4%），其次為基底細胞癌（n=20，14.3%）。主要腫瘤發(fā)生部位為頜面部皮膚（43.9%），其次為舌（13.7%）、唇（12.9%）等（表2）。

口腔頜面部缺損重建及圍手術期并發(fā)癥詳見表3、4。第1組77例（55.4%）接受局部隨意皮瓣（random flap）移植修復重建。第2組中分別有胸大肌皮瓣（pectoralis major myocutaneous flap，PMMF）、頦下島狀瓣（submentalental island flap，SMIF）、頸胸皮瓣（cervicothoracic rotation flap）、胸鎖乳突肌瓣（sternocleidomastoid muscle flap）、Abbe瓣及腭部島狀瓣（submental island flap）等帶蒂皮瓣共51例。第3組共11例患者行游離皮瓣重建修復，其中2例腓骨皮瓣（fibular flap），3例前臂游離皮瓣（radial forearm free flap，RFFF），6例股前外側游離皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）。有37例（26.6%）患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，無圍手術期死亡患者，其中皮瓣壞死1例，感染患者3例，二次探查共4例。內科并發(fā)癥中，出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀（腹瀉、便秘等）10例，出現(xiàn)譫妄4例，心梗2例，肺部感染5例，其中1例患者右側口底鱗狀細胞癌行口底腫瘤擴大切除、頸淋巴結清掃并同期胸鎖乳突肌瓣修復治療，術后出現(xiàn)嚴重肺部感染、低蛋白血癥、心梗，下肢靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，經(jīng)積極治療，治愈出院。

表 1 139例高齡患者基本資料及臨床特征Tab. 1 Clinical and personal characteristics of 139 patients

表 2 腫瘤組織病理分型及發(fā)病部位Tab. 2 Histopathological tumour type distribution and lesion location

表 3 口腔頜面部缺損重建分類Tab. 3 The type of reconstruction

表 4 圍手術期并發(fā)癥Tab. 4 Perioperative complications

3 討 論

隨著社會的進步，人口老齡化趨勢日益明顯。有研究結果顯示，80歲以上老年人平均期望壽命為7～10年［5-6］。

目前高齡經(jīng)常被認為是復雜手術的禁忌，高齡患者口腔頜面部腫瘤通常都有以下臨床特點：病史時間長，臨床常以腫瘤中晚期多見；腫瘤較大，術后常伴有頜面部組織缺損，影響頜面部形態(tài)及功能，需同期修復缺損，手術時間長、創(chuàng)傷大；高齡患者通常合并系統(tǒng)性疾病，包括高血壓、心臟病、肺部疾病和糖尿病等；患者術后恢復慢，容易引發(fā)并發(fā)癥等。因此高齡患者口腔頜面部手術治療存在一定復雜與多變性［7］。

雖然隨著年齡的增長手術并發(fā)癥會相應的增加，但也不能一概而論［7-9］。近年來的研究表明，與患者術后并發(fā)癥發(fā)病率直接相關的是患者術前的全身狀況與系統(tǒng)性疾病，而不是年齡［10］。

ASA分級主要是對患者的全身情況進行評估，并預測住院患者麻醉和手術風險評估及術后生活質量等［11］。但ASA分級也存在分級簡單等局限性，所以我們在術前以ASA分級系統(tǒng)為依據(jù)，根據(jù)患者全身系統(tǒng)狀況及輔助檢查，對患者病情做出準確判斷，按患者病情將手術風險分為輕、中、重度風險3個等級。① 輕度風險：患者能自如攀爬三層樓及以上，無明顯系統(tǒng)性疾病或輕度系統(tǒng)性疾病，輔助檢查無明顯異常，氧分壓不低于75 mmHg，ASA分級在Ⅰ、Ⅱ級；② 中度風險：能自如平地行走，日常生活能自理，有一種及以上系統(tǒng)性疾病，經(jīng)治療各項指標可接近正常，氧分壓不低于70 mmHg，ASA分級在Ⅱ、Ⅲ級；③ 重度風險：患者需別人攙扶爬樓或行走后憋喘，肺功能中重度受損，氧分壓65 mmHg以下，ASA分級在Ⅲ、Ⅳ級。因為口腔頜面部的部位特殊，功能復雜，治療方案設計時除需要對術前風險和手術耐受性進行準確評估，也應根據(jù)腫瘤臨床分期、發(fā)生部位及缺損大小綜合制定手術方案。

目前，手術治療仍是治療口腔頜面部惡性腫瘤的最佳治療方式，與年齡并無明顯關系［12］。Wester等［13］報道的中位住院時間為8.5 d，認為系統(tǒng)并發(fā)癥及外科并發(fā)癥發(fā)生率與“年輕人”相比差異無統(tǒng)計學意義。Bhama等［14］將48例高齡患者與97例年輕患者游離皮瓣重建手術的住院時間、ICU時長及術后并發(fā)癥情況進行對比，結果顯示，術后兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。本研究所納入的3組患者，分別在術前結合ASA分級進行評估，結果顯示，第3組游離皮瓣（ASAⅠ、Ⅱ級占90.0%）修復過程復雜，手術時間長，創(chuàng)傷大，大多數(shù)在手術風險輕、中度患者進行，其中風險程度為中度的患者應進行多學科（ICU、心內科及呼吸科等）合作診療，對于第2組帶蒂皮瓣（ASAⅡ、Ⅲ級占74.5%）無顯微外科血管吻合，手術時間比游離皮瓣相對短［（129.7±59.0）minvs（354.5±56.8）min］，創(chuàng)傷小，而第1組中患者數(shù)量多，其ASA分級較第2、3組比較不顯著，這主要是因為手術方案的決定不僅由術前風險評估單方面決定，還受腫瘤臨床分期、發(fā)生部位、缺損大小等諸多方面影響。對于中、重度風險的ASA Ⅲ、Ⅳ級患者，亦可有不同的修復方法（包括游離皮瓣修復），但必須嚴格進行術前風險評估，加強圍手術期的護理。本研究中圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為26.6%，無死亡患者；其中手術相關并發(fā)癥占總并發(fā)癥發(fā)生情況的27.0%，非手術相關并發(fā)癥占73.0%，這可能與術前患者本身存在系統(tǒng)疾病相關［15］。因此我們認為，年齡并非手術禁忌證，術式選擇和術后并發(fā)癥可能在很大程度上取決于患者術前風險評估的結果。

本研究中高齡患者主要的病理類型為鱗狀細胞癌（75.0%）。Yang等［16］對80歲以上的頭頸部惡性腫瘤患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，鱗狀細胞癌占85.0%。Wester等［13］對90以上高齡患者進行分析，結果發(fā)現(xiàn)，鱗狀細胞癌占70.0%。Kim等［17］對260例高齡患者進行分析，其中53例80歲以上的高齡患者中，87.0%為鱗狀細胞癌。目前在高齡患者口腔頜面部惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌仍然是主要的病理類型［18］。

隨著醫(yī)療管理、麻醉技術以及顯微外科的發(fā)展，高齡患者口腔頜面部惡性腫瘤已可得到更加完善的治療，但是手術治療也不應該盲目進行。我們認為，年齡不再受限，完善的術前風險評估和高齡患者手術耐受情況將決定手術方案的設計，根治性手術和修復重建將使恢復外形及功能一并完成。

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