MECT在住院老年精神病患者中的應(yīng)用情況及相關(guān)影響因素分析

張新喬，項(xiàng)玉濤，王 剛，張慶娥，李曉虹

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088；2. 澳門大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，澳門 *通信作者：張新喬，E-mail：7581752@qq.com)

老年精神病患者是精神疾病患者中的特殊群體，其合并軀體疾病較多，合并用藥多，肝腎功能下降，對抗精神病藥物耐受性降低，限制了精神科藥物的劑量和加藥速度，使得對老年精神病患者的治療難度大。改良電抽搐治療(Modified Electra Convulsive Therapy，MECT) 是利用短暫、適量的電流刺激大腦，在腦內(nèi)誘發(fā)一次癲癇發(fā)作，以達(dá)到控制精神癥狀的一種物理治療方法。目前MECT在老年精神病患者中的應(yīng)用較為普遍，而國內(nèi)的研究大多集中于MECT對疾病的療效方面，關(guān)于MECT在住院老年精神病患者中的使用情況及相關(guān)因素研究較少，本研究通過調(diào)查國內(nèi)精神?？漆t(yī)院住院老年精神病患者M(jìn)ECT的使用情況，并探討其相關(guān)影響因素，為有針對性地進(jìn)行MECT提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2016年1月-12月在北京安定醫(yī)院老年精神科住院的患者為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)相應(yīng)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲。排除未明確診斷的患者。共納入403例，其中男性124例(30.8%)，女性279例(69.2%)；平均年齡(66.10±6.54)歲。根據(jù)是否接受MECT治療將患者分為MECT組(n=103)和非MECT組(n=300)。本研究經(jīng)北京安定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性分析方法，從本院電子病歷數(shù)據(jù)庫調(diào)取2016年在老年精神科住院患者的病歷。根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，對出院記錄的第一診斷進(jìn)行疾病分類。并收集MECT組和非MECT組患者年齡、性別、居住地、婚姻、有無經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、診斷類別、合并軀體疾病情況、有無自殺和攻擊風(fēng)險(xiǎn)、使用藥物種類、住院天數(shù)和住院費(fèi)用等社會人口學(xué)資料及臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并采用多因素非條件Logistic回歸分析對所有的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 老年精神病患者M(jìn)ECT使用情況及中止情況

在403例老年精神病患者中，103例曾接受MECT治療，MECT使用率為25.6%。情感障礙患者共288例，其中91例曾接受MECT治療，MECT使用率為31.6%；精神分裂癥患者共39例，10例曾接受MECT治療，MECT使用率為25.6%；而診斷為其他精神病患者共76例，其中2例曾接受MECT治療，MECT使用率僅為2.63%。

在接受MECT治療的103例患者中，MECT次數(shù)最少為1次，最多為22次，平均(6.55±3.05)次，其中次數(shù)≤4次者共21例(20.4%)。中止MECT的原因如下：5例血壓過高，4例認(rèn)知功能明顯下降，3例未記錄原因，2例新出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常，1例譫妄，1例家屬要求中止，1例因自動出院中止，1例肺栓塞，1例體溫升高，1例血氧低于正常，1例頭暈，無死亡病例。

2.2 MECT組和非MECT組社會人口學(xué)資料和臨床特點(diǎn)

表1 MECT組和非MECT組的社會人口學(xué)資料以及臨床特點(diǎn)

續(xù)表1:

攻擊風(fēng)險(xiǎn)無92(89．3%)240(80．0%)4．5890．032有11(10．7%)60(20．0%)使用抗精神病藥無40(38．8%)121(40．3%)0．0720．789有63(61．2%)179(59．7%)使用抗抑郁藥無21(20．4%)140(46．7%)22．071<0．01有82(79．6%)160(53．3%)使用情緒穩(wěn)定劑無86(83．5%)213(71．0%)6．2520．012有17(16．5%)87(29．0%)使用苯二氮艸卓類藥物無15(14．6%)79(26．3%)5．9390．015有88(85．4%)221(73．7%)診斷類別精神分裂癥10(9．7%)29(9．7%)26．517<0．01情感障礙91(88．3%)197(65．7%)其他2(1．9%)74(24．7%)年齡60歲≤年齡<65歲64(62．1%)132(44．0%)-4．626<0．0165歲≤年齡<70歲32(31．1%)76(25．3%)70歲≤年齡<75歲6(5．8%)45(15．0%)≥75歲1(1．1%)47(15．7%)

2.3 MECT組和非MECT組住院費(fèi)用和住院天數(shù)比較

對MECT組和非MECT組的住院費(fèi)用和住院天數(shù)分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示MECT組的住院費(fèi)用高于非MECT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(20580.61±7766.48)元vs.(16039.52±8014.15)元，t=5.001，P<0.01]；MECT組與非MECT組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(34.53±15.25)天vs.(30.71±17.70)天，t=1.995，P=0.051]。

2.4 MECT治療相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

以是否行MECT治療為因變量，以相關(guān)因素作為自變量，其中將住院費(fèi)用、年齡設(shè)定為等級資料，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸，用逐步后退法去除不顯著的自變量，最后進(jìn)入模型的變量見表3。其中年齡大(OR=0.433)、合并心臟病(OR=0.362)的患者行MECT治療明顯少于年齡輕和不合并心臟病的患者，而入院時(shí)自殺風(fēng)險(xiǎn)高(OR=2.980)、診斷為精神分裂癥(OR=17.260)和情感障礙(OR=14.265)的患者行MECT者明顯多于無自殺風(fēng)險(xiǎn)和其他診斷的患者。MECT組的住院天數(shù)明顯少于非MECT組，而MECT組的住院費(fèi)用明顯多于非MECT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 與MECT治療相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，老年精神病患者住院期間MECT使用率為25.6%，與國內(nèi)另一項(xiàng)研究得出28.1%的結(jié)果相似[1]，低于歐美等發(fā)達(dá)國家，美國國立研究中心的報(bào)告顯示，約三分之一的65歲以上老年人在住院期間曾行MECT治療[2]，在紐約社區(qū)的59個(gè)機(jī)構(gòu)中54.5%的60歲以上的老年患者曾行該治療[3]。Geduldig等[4]認(rèn)為，老年抑郁癥患者對MECT治療的反應(yīng)性高于成年人，且老年人因?yàn)楦文I功能下降、對藥物的耐受性降低而導(dǎo)致藥物起效較慢，因此MECT在老年人中使用率較高。

在接受MECT治療的患者中，約1/5的患者提前終止了MECT治療，最常見的原因有血壓過高、認(rèn)知功能明顯下降和出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。當(dāng)患者接受MECT治療時(shí)，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)受到電流刺激時(shí)會出現(xiàn)異常的興奮，因此其血流動力學(xué)會發(fā)生明顯改變，如出現(xiàn)一過性的血壓升高、心律失常及QT間期延長[5]。楊愛軍等[6]研究顯示，中老年患者的血壓和心率波動幅度大于青壯年。武文慶等[7]的研究顯示，年齡和有無高血壓病史直接影響MECT治療后的血壓變化，由于血壓的瞬間或短時(shí)升高，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨之上升，應(yīng)引起重視。

認(rèn)知功能明顯減退也是中止MECT治療的常見原因，目前關(guān)于MECT對老年精神病患者認(rèn)知功能影響的研究結(jié)果并不一致，大部分研究[4,8-10]認(rèn)為MECT對老年精神病患者的認(rèn)知功能影響較小并且是可逆的，然而，Grover等[11]研究認(rèn)為老年人接受MECT治療后，約半數(shù)患者存在認(rèn)知功能下降，Rose等[12]認(rèn)為MECT后患者定向力障礙和意識混亂等不良反應(yīng)可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周，甚至帶來永久、不可逆轉(zhuǎn)的記憶喪失。

本研究結(jié)果顯示，年齡越大的精神病患者M(jìn)ECT使用率越低。武文慶等[7]的研究認(rèn)為年齡越大的患者行MECT后血壓波動越明顯，發(fā)生腦血管意外越多。因此從安全性方面考慮，對于年齡大的患者，臨床治療中未將MECT作為首選。本研究顯示，合并心臟病的患者M(jìn)ECT使用率較低。若老年患者伴有充血性心衰、活動性心肌出血、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病或心律不齊等，會增加MECT術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]，一些合并嚴(yán)重軀體性疾病(如缺血性心肌梗死)的患者在接受MECT治療后，出現(xiàn)了致死性的心律失?；蛐呐K驟停[14]。因此對于合并心血管疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎行MECT治療。

入院時(shí)自殺風(fēng)險(xiǎn)高的患者行MECT的比例高于無自殺風(fēng)險(xiǎn)者，提示有自殺風(fēng)險(xiǎn)是行MECT治療的重要預(yù)測因素。張琦等[15]的研究顯示，MECT可以改善難治性抑郁癥患者的自殺意念。自殺風(fēng)險(xiǎn)越高，患者病情越重，治療難度越大，而藥物治療往往起效較慢，且老年人對藥物耐受性差，因此加藥速度不宜過快，因而使住院期間的護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，因此有自殺風(fēng)險(xiǎn)的老年精神病患者行MECT治療的比例較高。

綜上所述，目前MECT在老年精神病患者中的使用率較高，尤其對于合并較高自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，MECT可能更有助于疾病的快速緩解、縮短住院時(shí)間，但對年齡大、合并心臟疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在行MECT治療前應(yīng)充分評估患者的軀體狀況，并在治療過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

參考文獻(xiàn)

[1] Zhang XQ, Wang ZM, Pan YL, et al. Use of electroconvulsive therapy in older Chinese psychiatric patients[J]. Int J Geriatr Psychiatry, 2015, 30(8): 851-856.

[2] Kerner N, Prudic J. Current electroconvulsive therapy practice and research in the geriatric population[J]. Neuropsychiatry (London), 2014, 4(1): 33-54.

[3] Prudic J, Olfson M, Sackeim HA. Electroconvulsive therapy practices in the community[J]. Psychol Med, 2001, 31(5): 929-934.

[4] Geduldig ET, Kellner CH. Electroconvulsive therapy in the elderly: new findings in geriatric depression[J]. Curr Psychiatry Rep, 2016, 18(4): 40.

[5] 李偉, 周卉, 姚苗苗, 等. 無抽搐電休克治療常見不良反應(yīng)及其發(fā)生機(jī)制[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 29(3): 238-240.

[6] 楊愛軍, 姜瑋, 李艷茹, 等. 中老年精神障礙無抽搐電休克治療后血壓和心率變化特征研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 29(3): 164-167.

[7] 武文慶, 周群育, 張穎, 等. 血壓指標(biāo)在無抽搐電休克治療前后的變化及影響因素[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2016, 1(14): 7-10.

[8] 蘇亮, 施慎遜, 陸崢, 等. 電抽搐治療老年抑郁癥隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2018, 38(1): 76-80.

[9] Gardner BK, O'Connor DW. A review of the cognitive effects of electroconvulsive therapy in older adults[J]. J ECT, 2008, 24(1): 68-80.

[10] 謝琴, 王高華, 劉連忠, 等. 無抽搐電休克治療老年難治性抑郁癥臨床研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 29(1): 9-12.

[11] Grover S, Satapathy A, Chakrabarti S, et al. Electroconvulsive therapy among elderly patients: a study from tertiary care centre in north India[J]. Asian J Psychiatr, 2018, 31: 43-48.

[12] Rose D, Fleischmann P, Wykes T, et al. Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review[J]. BMJ, 2003, 326(7403): 1363.

[13] Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine[M]. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2005: 961-966.

[14] Sutor B, Rasmussen KG. Clinical challenges in maintenance electroconvulsive therapy for older patients with medical comorbidity[J]. J ECT, 2016, 32(1): 67-69.

[15] 張琦, 郭銀淼, 王慧娟, 等. 無抽搐電休克治療難治性抑郁癥療效及對患者自殺意念改善情況觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2017, 57(43): 42-44.