九寨溝地震后1周傷員急性應(yīng)激障礙的發(fā)生率及相關(guān)心理狀況

白雪琴，唐茹萱，余 波，王慧玲，唐 毅，吳俊林，黃國平*

(1.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000；2.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；3.綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000 *通信作者：黃國平，E-mail:xyhuanggp@126.com)

里氏7.0以上的破壞性地震發(fā)生后影響傷員軀體功能，也會對傷員心理造成巨大創(chuàng)傷，導(dǎo)致嚴重不良后果[1-2]。繼“5·12”汶川特大地震、“4·20”雅安地震后，“8·8”九寨溝地震是四川近期又一次破壞性較大的地震。2017年8月8日四川省阿壩藏族羌族自治州九寨溝縣發(fā)生里氏7.0級地震[3]，震源深度20 km。地震的突發(fā)及直系親屬失聯(lián)或遇難、災(zāi)區(qū)滯留、目睹他人死亡、軀體受創(chuàng)等均可作為應(yīng)激源導(dǎo)致受災(zāi)群眾產(chǎn)生嚴重的心理障礙[4]，如早期的急性應(yīng)激障礙(癥狀持續(xù)時間小于1個月)，后期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(癥狀持續(xù)時間大于1個月)。早期識別和評估九寨溝地震傷員的急性應(yīng)激反應(yīng)(Acute Stress Reaction, ASR)或急性應(yīng)激障礙(Acute Stress Disorder，ASD)，并及時給予心理危機干預(yù)以降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post Traumatic Stress Disorder，PTSD)的發(fā)生率[5-6]，可提高傷員后期生活質(zhì)量。歷經(jīng)數(shù)次地震考驗的四川人民積累了豐富的傷員轉(zhuǎn)運救治經(jīng)驗，地震救援人員的效率也不斷提高。地震發(fā)生后，本課題組牽頭參與了四川九寨溝震后心理干預(yù)工作，并對綿陽市某三級甲等醫(yī)院收治的九寨溝地震傷員進行ASD早期篩查。

1 對象與方法

1.1 對象

以2017年8月因九寨溝地震轉(zhuǎn)診于綿陽市某三級甲等醫(yī)院的47名傷員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①地震時在九寨溝暫住并在地震中受傷；②會中文或普通話，取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識或認知障礙，聽力、理解力及言語表達障礙者；②拒絕參與調(diào)查者。采用《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(Diagnostic and statistical manual of mental disorders， fifth edition，DSM-5)[7]作為ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

采用一般資料調(diào)查表收集傷員的姓名、性別、年齡、民族、家庭住址、聯(lián)系方式、受傷情況和直系親屬傷亡情況。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)[8]評定傷員焦慮狀況，HAMA共14個條目，分為精神性焦慮和軀體性焦慮兩個因子，各條目評分之和即為量表總評分。采用漢密爾頓抑郁量表24項版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)[9]評定傷員抑郁狀況。采用自殺風(fēng)險評估量表(MINI自殺量表)評定傷員自殺傾向，1～5分為低風(fēng)險；6～9分為中等風(fēng)險；>10分為高風(fēng)險。采用事件影響量表修訂版(Impact of Event Scale-Revised, IES-R)[10]評定地震對傷員的影響程度，IES-R共22個條目，包括回避、侵襲、高喚醒3個分量表，采用0～4分5級評分。總評分為0～88分，評分越高說明事件影響越大，創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀越重。總評分0～8分為亞臨床；9～25分為輕度；26～43分為中度；44～88分為重度。

1.3 調(diào)查方法

地震后1周內(nèi)由經(jīng)過培訓(xùn)的心理危機干預(yù)人員統(tǒng)一完成相關(guān)調(diào)查，調(diào)查前進行一致性檢驗。由2名具有5年以上精神科執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)師對傷員進行ASD診斷。所有傷員均在安靜的檢查室內(nèi)單獨進行評定，每次耗時約30 min。共發(fā)放問卷47份，回收有效問卷47份，有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征

共收治地震傷員48名，含外籍傷員1名，完成全部調(diào)查者共47名。其中男性25名(53.19%)，女性22名(46.81%)。年齡5～87歲，平均(36.23±16.44)歲，其中年齡<18歲有5名(10.64%)，18歲≤年齡<45歲有29名(61.70%)，45歲≤年齡<60有9名(19.15%)，≥60歲有4名(8.51%)。漢族40名(85.11%)，藏族6名(12.77%)，白族1名(2.13%)。傷員來自省外25名(53.19%)，省內(nèi)22名(46.81%)。九寨溝本地人9名(19.15%)，游客38名(80.85%)。5名(10.64%)傷員有直系親屬遇難。

2.2 傷情分析

47名傷員中，特重復(fù)合傷4名，重傷34名，其他9名。所有傷員均為骨折、皮膚及軟組織傷，其中合并血管神經(jīng)肌腱損傷者4名(8.51%)。骨折傷員42名(89.36%)，皮膚及軟組織傷36名(76.60%)。骨折傷員中閉合傷32名(76.19%)，開放性損傷10名(23.81%)。傷員中按骨折部位分類，前四位分別是：四肢骨折32名(76.19%)，腰腹部及骨盆會陰部骨折10名(23.81%)，肋骨及胸背部骨折7名(16.67%)，頭面部及頸部骨折6名(14.29%)。骨折傷員采取全麻下手術(shù)治療31名(73.81%)，采取清創(chuàng)縫合及保守治療11名(26.19%)。3名(6.38%)傷員截肢。

2.3 傷員ASD發(fā)生率及人口學(xué)分布

2.3.1 ASD發(fā)生率及性別分布

接受調(diào)查的傷員中，符合急性應(yīng)激障礙診斷(ASD組)的有8名(17.02%)，其中男性3名，女性5名；不符合該診斷(非ASD組)的有39名(82.98%)，其中男性22名，女性17名。兩組性別及年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.95，P=0.33；t=0.77,P=0.94)。

2.3.2 ASD發(fā)生率單因素分析

ASD組傷員中游客7名(87.5%)，本地居民1名(12.5%)。非ASD組游客31名(79.49%)，本地居民8名(20.51%)。兩組傷員歸屬地差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.28，P=0.60)。ASD組截肢傷員2名(25%)；非ASD組截肢傷員1名(2.56%)，兩組傷員截肢人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.07)。ASD組5名(62.50%)傷員有直系親屬遇難；非ASD組無直系親屬遇難，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P<0.01)。

2.4 兩組量表評分比較

ASD組IES-R評分以及HAMA、HAMD-24、MINI自殺量表評分均高于非ASD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組傷員量表評分比較分)

注：ASD，急性應(yīng)激障礙；HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項版；MINI自殺量表，自殺風(fēng)險評估量表；HAMA，漢密爾頓焦慮量表；IES-R，事件影響量表修訂版

2.5 相關(guān)分析

散點圖顯示，MINI自殺量表評分與IES-R總評分無線性相關(guān)；HAMA和HAMD-24評分與IES-R總評分存在線性關(guān)系。HAMA和HAMD-24評分與IES-R總評分均呈正相關(guān)(r=0.81、0.84，P均<0.01)。

3 討 論

此次調(diào)查顯示，九寨溝地震傷員ASD發(fā)生率為17.02%，低于關(guān)于雅安地震等[11-13]調(diào)查結(jié)果，可能原因：盡管與雅安地震震級相同，但九寨溝地震震源(20 km)更深，對地表建筑物毀損程度更輕，加之災(zāi)區(qū)村寨分散，人員傷亡更少。此外，四川經(jīng)歷多次地震災(zāi)難的及時救治和傷員轉(zhuǎn)運經(jīng)驗的充分運用也為最大程度地降低災(zāi)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率起到了至關(guān)重要作用。

因地震發(fā)生時九寨溝正處于旅游旺季，此次地震傷員以游客為主(80.85%)。以往多項研究顯示，截肢傷員存在更明顯的心理問題[4,14]，截肢導(dǎo)致的軀體結(jié)構(gòu)和功能完整性的突然損害，傷員內(nèi)心難以接受，充滿憤怒，經(jīng)常抱怨醫(yī)務(wù)人員“草率”的救治方案，同時也難以適應(yīng)肢體缺損帶來的諸多新問題，往往造成自我認同感差、生活質(zhì)量降低、對未來生活缺乏自信。而本研究并沒有得出這種關(guān)聯(lián)，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。本研究顯示，直系親屬遇難的傷員更易發(fā)生急性應(yīng)激障礙(62.5% vs.0，P<0.01)，與吳學(xué)華等[15-18]研究結(jié)果類似。直系親屬遇難的個體社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)驟變，短時間內(nèi)難以建立新的情感鏈接，造成傷員多重心理傷害[18-21]，常常表現(xiàn)為否認事實、自責(zé)、沮喪、抑郁等。

地震傷員ASD組IES-R總評分及各分量表評分均高于非ASD組(P均<0.01)，說明ASD組存在更明顯的PTSD癥狀，ASD組主要表現(xiàn)為入睡困難、地震相關(guān)的閃回、噩夢、過分的驚跳反應(yīng)、恐懼、易激惹、麻木情緒和回避行為等，更容易出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀和自殺傾向。此外，兩組傷員HAMA精神性焦慮因子評分均高于軀體性焦慮評分。相關(guān)分析進一步顯示，HAMA、HAMD-24評分與IES-R總評分均呈正相關(guān)(P均<0.01)，說明傷員的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀越嚴重，越易出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，結(jié)合其他研究結(jié)果[6,22]，綜合提示要阻止或降低災(zāi)后自殺行為，不僅要控制抑郁癥狀，更要同時控制PTSD的發(fā)生。而早期篩查急性應(yīng)激障礙、及時有效地開展心理危機干預(yù)，有助于降低災(zāi)后PTSD的發(fā)生率[6-7]。

由于本研究是以轉(zhuǎn)運至綿陽市某三級甲等醫(yī)院的地震傷員研究對象，并未包括所有被轉(zhuǎn)運出的地震傷員，ASD發(fā)生率可能被低估；其次，因沒有收集地震未受傷人群資料，有無受傷的人員之間ASD發(fā)生率的差異尚不清楚；第三，由于兒童樣本偏少，本研究未采用針對兒童的量表評估，對結(jié)果的影響需要進一步考證。

參考文獻

[1] Zhou P, Zhang Y, Wei C, et al. Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress: a longitudinal study of Chinese children exposed to the Lushan earthquake[J]. Psych J, 2016, 5(3): 206-214.

[2] Priebe S, Marchi F, Bini L, et al. Mental disorders, psychological symptoms and quality of life 8 years after an earthquake: findings from a community sample in Italy[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2011, 46(7): 615-621.

[3] 劉思佳, 何成奇. “8.8”九寨溝地震傷情特點及康復(fù)需求分析[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2017, 32(9): 1395-1399.

[4] 孫桂芝, 劉祥, 王英成, 等. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)因素分析[J]. 四川精神衛(wèi)生, 2011, 24(4): 193-197.

[5] Ehlers A, Clark DM, Hackmann A, et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder[J]. Arch Gen Psychiaryt, 2003, 60(10): 1024-1032.

[6] 趙高鋒, 楊彥春, 張樹森, 等. 汶川地震極重災(zāi)區(qū)780名受災(zāi)群眾心理狀況調(diào)查[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 8(10): 815-819.

[7] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition[M]. Arlington VA: American Psychiatric Association, 2013: 272-278.

[8] 汪向東, 王希林, 馬弘, 等. 心理衛(wèi)生評定量表手冊[M]. 北京: 中國心理衛(wèi)生雜志社, 1999: 253-256.

[9] Rohan KJ, Rough JN, Evans M, et al. A protocol for the Hamilton Rating Scale for Depression: Item scoring rules, Rater training, and outcome accuracy with data on its application in a clinical trial[J]. J Affect Disord, 2016, 200: 111-118.

[10] 劉瑛, 陳寶坤, 俞平, 等. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評估量表綜述[J]. 國際精神病學(xué)雜志, 2015, 42(1): 114-118.

[11] 劉瑞安, 黃壘, 李小麟, 等. 168名蘆山地震傷員急性應(yīng)激障礙發(fā)生情況及影響因素分析[J]. 護理學(xué)報, 2015, 22(19): 22-26.

[12] Tang CS. Trajectory of traumatic stress symptoms in the aftermath of extreme natural disaster: a study of adult thai survivors of the 2004 Southeast Asian earthquake and tsunami[J]. J Nerv Ment Dis, 2007, 195(1): 54-59.

[13] Soldatos CR, Paparrigopoulos TJ, Pappa DA, et al. Early post-traumatic stress disorder in relation to acute stress reaction: an ICD-10 study among help seekers following an earthquake[J]. Psychiatry Res, 2006, 143(2-3): 245-253.

[14] 許瀕月, 馬驍. 汶川地震截肢病人心理狀況分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2009, 36(16): 3080-3082, 3084.

[15] 吳學(xué)華, 李小麟, 陶慶蘭, 等. 玉樹地震傷員急性應(yīng)激反應(yīng)調(diào)查[J]. 中國公共衛(wèi)生, 2011, 27(7): 857-858.

[16] 趙高鋒, 楊彥春, 張強, 等. 汶川地震極重災(zāi)區(qū)社區(qū)居民創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率及影響因素[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 2009, 23(7): 478-483.

[17] 張本, 王學(xué)義, 孫賀祥, 等. 唐山大地震心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的抽樣調(diào)查研究[J]. 中華精神科雜志, 1999, 32(2): 106-108.

[18] 邱昌建, 黃明金, 黃國平，等. 蘆山地震受災(zāi)人群創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中華精神科雜志, 2015, 48(4): 215-219.

[19] 祁娜, 崔玉玲, 李彥兵, 等. 106例急性應(yīng)激障礙患者的心理狀況及個性特征[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計, 2007, 24(6): 636-637.

[20] 邱昌建, 楊彥春. 5.12特大地震災(zāi)害急性應(yīng)激反應(yīng)的病例研究[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2008, 34(9): 527-528.

[21] 楊帆, 白祥軍, 劉開俊, 等. 汶川地震創(chuàng)傷患者急性應(yīng)激障礙分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2008, 37(24): 2772-2773.

[22] 王嵐, 王學(xué)義. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生自殺的研究進展[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2016, 16(2): 197-201.