超聲引導(dǎo)前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯在肝癌開腹手術(shù)中的應(yīng)用

柴彬 林文新 鄭輝利 張進(jìn) 馬保新

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)麻醉科（福建廈門 361004）

外科手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可有效減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有助于機(jī)體康復(fù)，這也是最近幾年加速康復(fù)外科提出的基本要求［1］。肝癌開腹切口，創(chuàng)傷巨大，術(shù)后疼痛劇烈，目前臨床上對(duì)該類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，這些鎮(zhèn)痛方法效果確切，但都有其局限性，因此，臨床上需要一種可選擇的安全確切的鎮(zhèn)痛方式。近年來歐洲學(xué)者BLANCO等［2］提出前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB），超聲引導(dǎo)的前鋸肌平面阻滯作為一種新型的阻滯技術(shù)，越來越受到臨床麻醉醫(yī)生的推崇，而此技術(shù)在開腹手術(shù)中的應(yīng)用很少有報(bào)道。本研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)40例肝癌開腹患者術(shù)前行前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯（rectus sheath block，RSB），對(duì)其鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行初步的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書，選擇2016年11月至2017年5月?lián)衿谛懈伟╅_腹手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，BMI 18.5～26，既往無局麻藥過敏史。40例肝癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）和觀察組（R組），每組20例。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯方法 患者仰臥位，定位右側(cè)腋中線水平第7肋間。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，使用線型超聲探頭縱軸位放置，在腋中線定位第8肋骨以此辨識(shí)淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用一次性無菌注射針，平面內(nèi)進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，突破背闊肌和前鋸肌后到達(dá)第8肋骨表面，即前鋸肌深面，回抽無血、無氣，注射0.25%羅哌卡因40 mL。RSB：患者仰臥位，碘伏消毒后鋪無菌巾，將探頭置于肋緣下斜軸位掃描。平面內(nèi)技術(shù)探頭外側(cè)進(jìn)針，穿刺針的針尖位于腹直肌后鞘和壁層腹膜形成雙層結(jié)構(gòu)上后停止進(jìn)針，將0.25%羅哌卡因10 mL注入腹直肌和腹直肌后鞘之間，之后在對(duì)側(cè)進(jìn)行相同的操作。對(duì)照組給予等量生理鹽水。

1.2.2 麻醉方法 神經(jīng)阻滯完畢，患者轉(zhuǎn)入手術(shù)間，常規(guī)監(jiān)測心電圖，血壓和血氧飽和度。誘導(dǎo)采用統(tǒng)一方法，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)控制通氣，維持 PETCO2在 35～45 mmHg，術(shù)中采用丙泊酚3～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），七氟烷1%～2%吸入，順式阿曲庫銨2～4 μg/（kg·min）維持麻醉，麻醉深度監(jiān)測采用Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測系統(tǒng)，維持在 D2～D0（37～64）水平。術(shù)中由麻醉醫(yī)生根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和臨床經(jīng)驗(yàn)給藥。手術(shù)臨近結(jié)束關(guān)腹時(shí)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者切皮前后 5 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）；（2）記錄術(shù)后2、6、12、24、36和48 h患者VAS評(píng)分，患者鎮(zhèn)痛滿意度。鎮(zhèn)痛效果：1～3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～6為不滿意，7～10分無效果。（3）記錄患者鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制的發(fā)生率，術(shù)后平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者切皮前后血壓及心率變化比較Tab.1 The comparison of BP and HR between two groups pre?incision and post?incision ±s

表1 兩組患者切皮前后血壓及心率變化比較Tab.1 The comparison of BP and HR between two groups pre?incision and post?incision ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

組別R組C組HR（bpm）切皮前64.6±8.6 61.9±6.5切皮后65.6±8.5*73.3±7.2 SBP（mmHg）切皮前105.6±11.5 102.7±9.17切皮后111±10.6*128±10.5 DBP（mmHg）切皮前63.7±7.8 61.6±7.5切皮后66.6±8.4*72.8±9.2

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切皮前后血壓及心率變化比較 與C組相比，R組切皮前后血流動(dòng)力學(xué)變化較小。見表1。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分比較 所有患者蘇醒后行VAS評(píng)分，兩組患者在術(shù)后2、6、12、24 h VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），36、48 h VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制不良反應(yīng)及術(shù)后住院日比較 C組患者術(shù)后惡心發(fā)生4例，頭暈3例，R組術(shù)后惡心發(fā)生3例，頭暈3例，兩組患者均未見嘔吐、呼吸抑制不良反應(yīng)，經(jīng)Fisher精確概率法檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。R組患者有1例鎮(zhèn)痛不滿意，C組有6例鎮(zhèn)痛不滿意，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度為95.0%和70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。R組患者術(shù)后平均住院日為（9.7±1.6）d，C組為（10.9±1.4）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分Tab.2 VAS scores in different times postoperatively between two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分Tab.2 VAS scores in different times postoperatively between two groups ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

組別R組C組例數(shù)20 20 2 h 1.9±0.4*3.8±0.6 6 h 1.9±0.6*3.7±0.6 12 h 2.0±0.6*3.8±0.8 24 h 2.0±0.8*3.2±0.7 36 h 2.6±0.6 2.9±0.6 48 h 2.6±0.6 2.6±0.5

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度及術(shù)后住院日比較Tab.3 The comparison of adverse reactions analgesic satisfaction and postoperative hospital stays between two groups

3 討論

近年來，超前鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛的理念被越來越多的臨床工作者接受［3-4］，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯作為一種新型的阻滯技術(shù)，不僅避免了硬膜外阻滯去交感效應(yīng)導(dǎo)致的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)伴有凝血功能異常的患者，其安全性更高。

超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯是英國麻醉醫(yī)生BLANCO等在胸壁神經(jīng)阻滯Ⅰ和阻滯Ⅱ工作基礎(chǔ)上于2013年提出的，是近幾年剛剛興起的一項(xiàng)新技術(shù)，國外研究比較熱門，大多集中在乳腺外科和胸外科鎮(zhèn)痛的研究［5-6］，腹部鎮(zhèn)痛鮮有報(bào)道。BLANCO［2］認(rèn)為：腹壁的神經(jīng)支配來自T6～L1水平，胸壁神經(jīng)阻滯能夠?yàn)楦共科ど窠?jīng)支配區(qū)域提供一定的鎮(zhèn)痛作用，特別是在上腹壁切口。BLANCO的做法［2］是在右側(cè)腋中線第四肋間行前鋸肌平面阻滯，注入0.125%左旋布比卡因0.4 mL/kg，30 min后測試麻醉平面：在前胸壁，胸外側(cè)壁，后壁最高可達(dá)T2～T9感覺阻滯范圍。我們參考BLANCO的方法，又有所創(chuàng)新，把進(jìn)針平面下移3個(gè)肋間隙，這樣，腹部阻滯范圍更廣，更大程度上滿足了肝臟手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛要求，同時(shí)把阻滯平面不能覆蓋的前胸壁內(nèi)1/3給予腹直肌鞘阻滯，完善了術(shù)中、術(shù)后大切口腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求，患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分滿意，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)24 h以上，加速患者康復(fù)。

本研究中選用羅哌卡因?qū)Ω伟┗颊唛_腹手術(shù)行進(jìn)行前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯，總的劑量是安全的［7］，該方法能有效減輕肝癌手術(shù)患者對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的需要量，鎮(zhèn)痛滿意度更好，提示該方法能有效減輕肝癌手術(shù)腹部切口的疼痛。同時(shí)，筆者在術(shù)后隨訪過程中也觀察到，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出羅哌卡因藥理學(xué)鎮(zhèn)痛時(shí)間，我們推斷可能是患者肝癌切除后肝功能異常，肝癌對(duì)局麻藥代謝緩慢，延長了鎮(zhèn)痛時(shí)間。

本研究雖然證實(shí)了前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可為肝癌開腹患者提供有效的鎮(zhèn)痛，但是因?yàn)樽铚鹦У臅r(shí)間因素，未能給每一位患者測出比較明確的阻滯平面，存在一定的不足，今后的研究要繼續(xù)完善。

前鋸肌平面阻滯作為一種新技術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定可靠，加速肝癌開腹患者術(shù)后康復(fù)。該技術(shù)的臨床應(yīng)用尚處于起步階段，其有效性和安全性需要大量的臨床研究加以驗(yàn)證。

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