高分辨率MRI?T2加權成像聯(lián)合擴散加權成像對肛瘺及其活動性的評價

楊來華 吳如雷 符昕 丁冬生 張煒 王冬青

1丹陽市中醫(yī)院（江蘇丹陽 212300）；2江蘇大學附屬醫(yī)院（江蘇鎮(zhèn)江 212001）

肛瘺（anal fistula）是一連接于肛管或直腸周圍至肛門周圍皮膚的線性肉芽組織感染性通道，由內(nèi)口、瘺管及外口組成，其壁由炎性肉芽組織及纖維組織構成［1］。肛瘺好發(fā)于30～50歲的成年男性，發(fā)病率約為 1/1 000［2］，病因包括隱窩感染、克羅恩氏病、放療和繼發(fā)惡性腫瘤等［3］。雖然大多數(shù)肛瘺需要手術解除，然而部分NIA肛瘺（特別是克隆恩病患者）可帶瘺生存且瘺管的活動性和臨床治療療效相關［4-5］，因此需要對瘺管的活動性進行準確判斷。由于MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示肛瘺，同時擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）可對疾病的活動性進行評價［6］。目前，關于采用MRI?DWI對肛瘺活動性的研究，國內(nèi)外僅有少量報道，因此，本文試圖通過高分辨率MRI脂肪抑制 T2加權成像（T2weighted imaging，T2WI）聯(lián)合DWI對肛瘺進行評價，并討論DWI在肛瘺活動性檢查中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性收集我院2016年1月至2017年11月59例已行高分辨率MRI掃描并經(jīng)手術證實的肛瘺患者臨床和影像學資料進行分析，其中男52例，女7例；年齡22～70歲，平均（41.87±9.74）歲；行MRI檢查與手術的間隔時間為0～5 d，平均（1.73±1.08）d?；颊咧饕憩F(xiàn)為肛區(qū)疼痛、不適，肛周皮膚紅腫、硬結、瘺口及分泌物。伴發(fā)疾病包括：克羅恩氏病7例，潰瘍型結腸炎4例，二型糖尿病3例及直腸癌術后2例，43例患者無相關疾病史。瘺管分為：活動性瘺管（PIA）（n=42）和非活動性瘺管（NIA）（n=17）及瘺管不伴有膿腫（n=38）和瘺管伴有膿腫（n=21）。排除標準：妊娠、幽閉恐懼癥、心臟起搏器患者及因患者隨機自主/不自主運動偽影致不符合診斷要求的圖像。

1.2 掃描技術 MRI掃描儀采用德國Simens 1.5 T超導型磁共振成像儀。采用盆腔相控陣線圈。患者采用仰臥位掃描，掃描前未行腸道準備及插管。

1.3 圖像分析及量化分析 MRI掃描圖像由2名MRI診斷醫(yī)師（至少1名副主任以上醫(yī)師）獨立進行盲法分析，包括瘺管的數(shù)量、內(nèi)口位置及是否伴有膿腫并測量瘺管的ADC值，圖像分析包括脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI并分三次進行。瘺管定義為橢圓形或條狀異常信號，在T1WI上表現(xiàn)為低信號、T2WI上表現(xiàn)為高信號；膿腫定義為盆底/括約肌間隙內(nèi)圓形/類圓形局限性聚集的異常信號影（在DWI上表現(xiàn)為高信號、在ADC上表現(xiàn)為低信號）；瘺管內(nèi)口根據(jù)患者截石位按“肛管時鐘表”進行定位。瘺管的分型采用St.James大學醫(yī)院分級系統(tǒng)［7］。ADC值的測量：感興趣區(qū)（ROI）的圓形區(qū)域放置在最大可疑區(qū)并記錄最低ADC值（圖1），平均測量面積為15 mm2（6～25 mm2）。ROC曲線被用于最佳ADC閾值的計算。

1.4 肛瘺活動性參考標準 患者在行MRI檢查前未接受任何治療，肛腸外科醫(yī)生根據(jù)BAKAN等［3］提出的標準并結合術后病理進行判斷。PIA參考標準：嚴重的疼痛或日常活動受限，皮膚發(fā)紅或隆起、膨脹，排膿，血清C-反應蛋白（CRP）＞5 mg/L，術后病理提示急性炎癥（以中性粒細胞浸潤為主）；NIA的參考標準：疼痛輕微，日常活動不受限或輕微受限，血清C-反應蛋白（CRP）＜5 mg/L，術后病理提示慢性炎癥（以淋巴細胞浸潤為主或肉芽腫性炎癥）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；分類資料采用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 59例患者經(jīng)手術證實共71條瘺管和62個內(nèi)口，其中8例有2條瘺管，2例有3條瘺管，3例有2個內(nèi)口；單純括約肌間線性瘺管（Ⅰ級）20例，單純經(jīng)括約肌瘺管（Ⅲ級）11例（圖1、2），括約肌間復雜瘺管（Ⅱ級）12例（其中9例伴有膿腫）（圖3），經(jīng)括約肌的復雜瘺管（Ⅳ級）13例（其中10例伴有膿腫），肛提肌上和經(jīng)肛提肌瘺管（Ⅴ級）2例（其中1例伴有膿腫）及括約肌外瘺管1例并伴有膿腫形成。

2.2 MRI檢查結果 高分辨率MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI對瘺管及內(nèi)口的敏感性分別為80.28%（57/71）、83.10%（59/71）、95.77%（68/71）及82.26%（51/62）、83.87%（52/62）、96.77%（60/62），且T2WI聯(lián)合DWI優(yōu)于單獨T2WI或DWI，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 NIA肛瘺（Ⅲ級）Fig.1 NIA anal fistula（Grade 3）

2.3 ADC值及最佳閾值統(tǒng)計分析結果 根據(jù)臨床及病理結果42例患者為PIA，17例為NIA；在21例肛瘺并膿腫形成的患者中，16例為PIA，5例NIA；在38例肛瘺不伴有膿腫形成的患者，26例為PIA，12例為NIA。PIA和NIA瘺管ADC值測量結果及ADC最佳閾值見表1。

圖2 NIA肛瘺（Ⅲ級）Fig.2 NIA anal fistula（Grade 3）

3 討論

肛瘺根據(jù)臨床癥狀和體征診斷并不困難。MRI檢查的目的是為了顯示瘺管的內(nèi)口、走形等形態(tài)學改變及對瘺管的活動性的判斷，因瘺管的復發(fā)率與術中病灶是否被徹底清除及殘余（或新發(fā)生的）病灶活動性有關［4］。MRI動態(tài)對比增強掃描被認為是提高可疑瘺管診斷率的最重要的技術并有助于確定肛周克羅恩氏病的活動性的判斷。然而，MORRIS等［7］報道動態(tài)對比增強可能放大肛周活動性疾病的范圍和肛周活動性瘺管的數(shù)量，此外，非活動性瘺管在對比增強后可能由于強化而誤診為活動性病變且造影劑本身可致腎原性系統(tǒng)性纖維化。相對于MRI增強掃描，高分辨率MRI提供了可供選擇的掃描技術并具有高效性且高分辨率MRI相對于常規(guī)MRI可以更加清晰的顯示盆底結構、繼發(fā)性瘺管及膿腫。

圖3 PIA肛瘺（Ⅱ級）Fig.3 PIA anal fistula（Grade 2）

表1 PIA及NIA瘺管ADC測量結果及ADC最佳閾值Tab.1 Mean ADC values of PIA and NIA and the optimal cut?off of ADC value

肛周膿腫在活動性瘺管中相當常見，膿腫可表現(xiàn)為急性疼痛并需立即外科手術，此外，排便痛或休息時疼痛在臨床上更常見于肛周膿腫患者，本組16例活動性肛瘺伴有膿腫形成的患者中均伴有此癥狀。已有研究［8］顯示在肛瘺并發(fā)膿腫形成時，可使瘺管的活動性增加，本組21例肛瘺并發(fā)膿腫的患者中，PIA瘺管的平均ADC值顯著低于NIA瘺管的平均ADC值（P＜0.05），這和BAKAN等［3］報道一致，筆者認為在瘺管伴有膿腫形成的患者中，瘺管ADC值高低可能與瘺管本身活動性及膿腫所處的不同發(fā)展過程對瘺管的影響有關；同時，在本組未分類的PIA和NIA瘺管及不伴有膿腫的PIA和NIA瘺管中，PIA瘺管的平均ADC值也低于NIA瘺管的平均ADC值（P＜0.05），而BAKAN等［3］研究認為在不伴有的膿腫的瘺管間的ADC值無顯著性差異，YOSHIZAKO等［9］曾報道ADC值在PIA和NIA瘺管中存在顯著性差異（P=0.0019）并認為MRI?DWI有助于評價肛瘺的活動性，然而，YOSHIZAKO等并未將瘺管依據(jù)有無膿腫進行分類。由于目前關于采用MRI?DWI對肛瘺活動性的研究尚不多見且以前的報道多為回顧性分析、參考標準中主觀因素較多，并缺乏病理對照，而本組病例為前瞻性研究并結合臨床及病理結果，具有較高的可靠性，然而由于本組樣本數(shù)量較少，瘺管的活動性與ADC值之間的相關性尚需大樣本數(shù)據(jù)來進一步驗證，我們推測PIA瘺管低ADC值可能與活動性炎癥所致的細胞數(shù)量增加有關，因在PIA瘺管中細胞密度增加可導致細胞外間隙的狹窄和水分子彌散受限，因此，MRI-DWI可被用于PIA和NIA瘺管的鑒別。PIA和NIA瘺管ADC值的測量及ADC最佳閾值的計算，有助于肛瘺性質(zhì)的定量區(qū)分并為臨床對瘺管活動性的判斷及治療方案的選擇提供理論上的參考依據(jù)。

文獻上關于肛瘺的瘺管形態(tài)學及瘺口定位的研究目前已有較多報道［10-11］。本組瘺管分級采用St.James大學醫(yī)院分級系統(tǒng)，因其與患者的預后具有明顯的相關性（P＜ 0.001）［12］，即Ⅰ-Ⅱ級預后良好而Ⅲ～Ⅴ級預后常不理想并需進一步手術，本組病例以Ⅰ級最為多見（33.90%，20/59），和劉珍友等［13］報道相仿。高分辨率MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯(lián)合DWI對瘺管的敏感性，以后者最高（95.77%），曾文彥等［11］研究顯示MRI增強掃描對原發(fā)主瘺管及繼發(fā)性分瘺管總的顯示率94.51%，和本組結果大致相仿；而對內(nèi)口的敏感性，本組研究結果（96.77%）稍高于其報道的92.20%。本組較高的敏感性可能與高分辨MRI脂肪抑制序列對液體敏感及瘺管/內(nèi)口在不同b值DWI的表現(xiàn)差異易于與血管（特別是易被誤診為瘺管/內(nèi)口的肛管周圍/腸壁血管）相鑒別有關，同時亦可能與醫(yī)生自身技術水平（如在MRI檢查時未發(fā)現(xiàn)的細小瘺管手術時亦未被發(fā)現(xiàn)）及樣本選擇差異有關。

本研究的局限性。首先，使用了一系列的臨床結果（疼痛或日?；顒邮芟蓿┳鳛閰⒖紭藴?，此外，雖然CPR水平是最為廣泛應用的炎癥生化指標，但是它對肛瘺并無特異性。其次，本組患者樣本數(shù)量較少及對高分辨 MRI?T2WI、DWI及 T2WI聯(lián)合DWI單獨分析時兩次間的時間間隔較短，使統(tǒng)計結果可能存在偏差。最后，在本研究中，筆者沒有將MRI?DWI和T1WI增強掃描在評價疾病的活動性和對瘺管檢出率方面進行對比。

總之，筆者發(fā)現(xiàn)PIA瘺管無論是否伴有膿腫ADC值下降與NIA瘺管間存在顯著性差異，同時，高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI較單獨T2WI顯示瘺管的形態(tài)學改變效果更好。因此，我們得出結論：MRI?DWI有助于肛瘺的活動性的評價，高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對瘺管及內(nèi)口的敏感性較單獨T2WI或DWI更高。

參考文獻

［1］ 陳孝平.外科學［M］.第二版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2010，595?597.

［2］ SINGH K，SINGH N，THUKRAL C L，et al.Magnetic reso?nance imaging（MRI）evaluation of perianal fistulae with surgi?cal correlation［J］.J Clin Diagn Res，2014，8（6）：RC01?04.

［3］ BAKAN S，OLGUN D C，KANDEMIRLI S G，et al.Perianal fistula with and without abscess：assessment of fistula activity using diffusion?weighted magnetic resonance imaging［J］.Iran J Radiol，2015，12（4）：e29084.

［4］ 唐曉雯，王中秋.MRI技術在復雜型肛瘺診斷中的應用進展［J］.放射學實踐，2016，31（11）：1105?1109.

［5］ VANBECKEVOORT D，BIELEN D，VANSLEMBROUCK R，et al.Magnetic resonance imaging of perianal fistulas［J］.Magn Reson Imaging Clin N Am，2014，22（1）：113?123.

［6］ DOHAN A，EVENO C，OPREA R，et al.Diffusion?weighted MR imaging for the diagnosis of abscess complicating fistula?in?ano：preliminary experience［J］.Eur Radiol，2014，24（11）：2906?2915.

［7］ MORRIS J，SPENCER J A，AMBROSE N S.MR imaging clas?sification of perianal fistulas and its implications for patient management［J］.Radiographics，2000，20（3）：623?635.

［8］ SAFAR B，SANDS D.Perianal Crohn′s disease［J］.Clin Colon Rectal Surg，2007，20（4）：282?293.

［9］ YOSHIZAKO T，WADA A，TAKAHARA T，et al.Diffusion?weighted MRI for evaluation perianal fistula activity：feasibility study［J］.Eur J Radiol，2012，81（9）：2049?2053.

［10］ 張得旺，李欣，唐光健，等.肛瘺術前MRI征象與手術病理結果對照研究［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2014，22（6）：441?445.

［11］ 曾文彥，劉洪芳，莊娘妥，等.磁共振成像在肛門直腸瘺診斷中的應用價值［J］.實用醫(yī)學雜志，2014，30（21）：3478?3480.

［12］ TORKZAD M R，KARLBOM U.MRI for assessment of anal fis?tula［J］.Insights Imaging，2010，1（2）：62?71.

［13］ 劉珍友，劉潔.肛瘺的MRI分型及DWI表現(xiàn)［J］.實用放射學雜志，2015，31（5）：789?801.