靜脈置管模式對(duì)惡性血液病患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響及危險(xiǎn)因素分析

陳星，戢敏，劉嬌，王川林，梅怡晗，敬雪明

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000； 2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 610041)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infections，CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染癥狀(如發(fā)熱等)且除導(dǎo)管外無(wú)其他明顯的血行相關(guān)血流感染源[1-2]。惡性血液病(hematological malignancies，HM)包括白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，由于疾病本身特點(diǎn)和需長(zhǎng)期、反復(fù)采用靜脈置管模式進(jìn)行化學(xué)藥物、激素治療、免疫抑制劑治療的原因，患者機(jī)體免疫力低下，常出現(xiàn)的粒細(xì)胞缺乏。另外，不同靜脈置管模式造成的CRBSI發(fā)生率、管流量不足及堵塞、局部滲血或血腫、管尖端貼壁、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥也不盡相同。同時(shí)因患者化療期間補(bǔ)液量多，藥物刺激性強(qiáng)，病程長(zhǎng)等，需為HM患者選擇合適的中心靜脈置管模式治療，對(duì)減輕病人痛苦、保證用藥安全十分重要[3-4]。為更好地探討靜脈置管模式對(duì)CRBSI的影響，本研究以1 335例留置中心靜脈導(dǎo)管的HM患者為研究對(duì)象，對(duì)不同靜脈置管模式置管后導(dǎo)致CRBSI的并發(fā)癥、病原菌分布、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年1月至2017年6月1 335例在四家三級(jí)甲等醫(yī)院血液科住院的HM患者行靜脈置管的病例資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素分析數(shù)據(jù)，對(duì)可能與發(fā)生CRBSI相關(guān)因素進(jìn)行Logistic多因素分析。1 335份病例中男性650例，女性685例；年齡18～81歲，平均年齡47.2歲。中心靜脈置管1 335根，其中頸內(nèi)靜脈置管539根，鎖骨下靜脈置管512根，股靜脈置管284根。置管留置時(shí)間7～68 d，平均(15±11.5)d，發(fā)生CRBSI 115例。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南[5]，用半定量培養(yǎng)留取導(dǎo)管尖端5 cm，菌落數(shù)>15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)>102 cfu，除外其他部位感染所致，至少符合以下條件之一者可診斷為CRBSI：(1)導(dǎo)管尖端不少于1份外周血標(biāo)本培養(yǎng)檢出同種病原菌；(2)需從兩個(gè)不同導(dǎo)管腔留取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，至少1份為另1份菌落數(shù)的3倍；(3)經(jīng)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落數(shù)需大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的3倍；(4)導(dǎo)管留取血標(biāo)本比外周靜脈血標(biāo)本培養(yǎng)出現(xiàn)病原菌陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間至少早2 h。

1.2.2 靜脈置管方法 所有HM患者需在知情同意下由神志清楚且年滿18周歲的患者本人或年滿18周歲及以上的直系親屬簽知情同意書，選擇美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式CVC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)為4Rr進(jìn)行靜脈置管，所有操作均在住院部治療室進(jìn)行，采取局部麻醉下，以頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或者股靜脈作為入路。置管前HM患者有發(fā)熱等感染表現(xiàn)者不得納入研究對(duì)象。

1.2.3 調(diào)查方式 依據(jù)相關(guān)管理規(guī)范和臨床具體情況，制定統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷表，將HM患者基本信息及相關(guān)臨床資料進(jìn)行匯集，包括患者住院號(hào)、姓名、年齡、性別、入院診斷、基礎(chǔ)狀態(tài)、住院時(shí)間、出院時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、部位、APACHEⅡ、抗生素使用情況、置管部位基本狀況、置管部位、換藥情況及分離出的致病菌等，逐一登記。同時(shí)記錄送檢標(biāo)本時(shí)間、來(lái)源、標(biāo)本性質(zhì)、培養(yǎng)方式，病原菌種類等。

1.2.4 標(biāo)本采集 對(duì)于暫時(shí)保留靜脈置管的HM患者，懷疑CRBSI時(shí)需同時(shí)間采集至少兩套血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈血標(biāo)本，另一套從留置導(dǎo)管中采集；對(duì)于不再保留靜脈置管的HM患者，懷疑CRBSI時(shí)從獨(dú)立的外周靜脈血管中無(wú)菌采集兩套血培養(yǎng)標(biāo)本，同時(shí)需無(wú)菌條件下取出導(dǎo)管并距導(dǎo)管尖端5 cm處剪下將尖端部分送實(shí)驗(yàn)室半定量及定性培養(yǎng)；當(dāng)HM患者出現(xiàn)局部導(dǎo)管感染癥狀并在置管部位有膿液滲出時(shí)，用無(wú)菌棉拭子采樣做細(xì)菌培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.2.5 菌株分離、鑒定及藥敏 檢測(cè)出的菌株按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行分離，鑒定用法國(guó) BioM erieux公司的VITEK32全自動(dòng)分析儀進(jìn)行。藥物敏感實(shí)驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司提供，所有藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按美國(guó)CLSI2010年版標(biāo)準(zhǔn)判定[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 HM患者靜脈置管模式與發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系

1 335例HM患者進(jìn)行了不同置管模式的相關(guān)治療，發(fā)生CRBSI 115例，CRBSI發(fā)生率8.61%。股靜脈發(fā)生CRBSI 48例(16.9%)與頸內(nèi)靜脈CRBSI 29例(5.38%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；股靜脈發(fā)生導(dǎo)管血流量不足及堵塞29例(10.21%)與頸內(nèi)靜脈11例(2.04%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；頸內(nèi)靜脈發(fā)生局部血腫或出血31例(5.76%)與股靜脈2例(0.70%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。靜脈置管模式與CRBSI等并發(fā)癥發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

表1 HM患者靜脈置管模式與發(fā)生CRBSI等并發(fā)癥情況

2.2 HM患者CRBSI病原菌分布及構(gòu)成比

1 335例HM患者送檢血液和導(dǎo)管標(biāo)本656份，剔除同1患者的重復(fù)菌株，共分離出病原菌156株，以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌分別為90株、62株和4株，構(gòu)成比分別為57.69%、39.75%、2.56%。病原菌構(gòu)成比居前四位的是表皮葡萄球菌31株(19.88%)、大腸埃希菌27株(17.31%)、肺炎克雷伯菌22株(14.10%)和銅綠假單胞菌19株(12.18%)。其結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 HM患者CRBSI病原菌分布及構(gòu)成比(%)

2.3 HM患者發(fā)生CRBSI的單因素分析

就HM患者發(fā)生CRBSI進(jìn)行單因素分析，分析HM患者年齡、靜脈穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間與部位、機(jī)體白細(xì)胞水平、APACHEⅡ積分、是否預(yù)防性使用抗菌藥物、是否合并糖尿病以及激素及免疫抑制劑的使用與否與HM患者CRBSI的發(fā)生存在相關(guān)性，其相對(duì)應(yīng)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 HM患者發(fā)生CRBSI的單因素分析

2.4 HM患者發(fā)生CRBSI的多因素的Logistic回歸分析

將單因素分析得出的與CRBSI發(fā)生密切相關(guān)的單因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HM患者年齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間與部位、是否合并糖尿病、預(yù)防性使用抗菌藥與否、白細(xì)胞數(shù)水平、激素或免抑制劑是否使用及APACHEⅡ(分)情況均為引發(fā)CRBSI的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 HM患者發(fā)生CRBSI的多因素分析

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)目前已成為HM患者長(zhǎng)期治療中必不可少的手段，常用于對(duì)HM患者的化學(xué)治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等方面。然而，中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)作為一種創(chuàng)傷性診療手段，也成為目前具有潛在致命威脅的最常見(jiàn)的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRBSI的發(fā)生率為7%～10%[7-8]，本調(diào)查結(jié)果的CRBSI發(fā)生率為8.61%，與多數(shù)學(xué)者的報(bào)道結(jié)果相近。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)1 335例HM患者進(jìn)行了不同置管模式的相關(guān)治療，發(fā)生CRBSI 115例，CRBSI發(fā)生率8.61%，股靜脈發(fā)生CRBSI 48例(16.9%)與頸內(nèi)靜脈CRBSI 29例(5.38%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；股靜脈發(fā)生導(dǎo)管血流量不足及堵塞29例(10.21%)與頸內(nèi)靜脈11例(2.04%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究認(rèn)為，出現(xiàn)導(dǎo)管血流量不足及堵塞的現(xiàn)象最為多見(jiàn)，占6.07%,又以股靜脈的這種置管模式最多，占10.21%，這可能與選擇置管模式不佳，靜脈血管易扭曲和受壓、大關(guān)節(jié)活動(dòng)等因素相關(guān)[9-10]；其次肝素鈉溶液封管方法不當(dāng)相關(guān)；再次還與HM患者身體衰竭、長(zhǎng)期免疫抑制劑治療后免疫功能低下、血容量相對(duì)不足等基礎(chǔ)疾病的因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，1 335例HM患者送檢血液和導(dǎo)管標(biāo)本656份，剔除同1患者的重復(fù)菌株，共分離出病原菌156株，以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌和真菌分別為90株、62株和4株，構(gòu)成比分別為57.69%、39.75%、2.56%。病原菌構(gòu)成比居前四位的是表皮葡萄球菌31株(19.88%)、大腸埃希菌27株(17.31%)、肺炎克雷伯菌22株(14.10%)和銅綠假單胞菌19株(12.18%)。資料顯示從單一病原菌來(lái)講表皮葡萄球菌檢出率最高，占19.88%，這可能與表皮葡萄球菌廣泛存在于皮膚中，能分泌黏液樣多糖蛋白復(fù)合物，有利于保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)，對(duì)高濃度抗菌藥物耐受，清除困難等因素有關(guān)，同時(shí)HM患者中多伴有原發(fā)或繼發(fā)的機(jī)體免疫功能低下，局部留置靜脈導(dǎo)管為細(xì)菌的入侵和定值又提供了途徑和場(chǎng)所[11]。從病原菌的總體檢出率來(lái)看，以革蘭陰性菌的檢出率最高，占57.69%(90/156)，從革蘭陰性菌的單一病原菌來(lái)講，又以大腸埃希菌最多，占17.31%(27/156)，這與吳蘆英等[12]研究結(jié)果基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，就HM患者發(fā)生CRBSI的單因素分析來(lái)講，HM患者年齡、靜脈穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、部位、機(jī)體白細(xì)胞水平、APACHEⅡ積分、是否預(yù)防性使用抗菌藥物、是否合并糖尿病以及激素及免疫抑制劑的使用與否與HM患者CRBSI的發(fā)生存在相關(guān)性，其相對(duì)應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究認(rèn)為HM患者機(jī)體白細(xì)胞水平降低與CRBSI相關(guān)，HM患者常伴有粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致吞噬功能減低，免疫功能低下，成為具有高度危險(xiǎn)因素的易感人群。特別是在免疫抑制劑、放療、激素類藥物治療后機(jī)體免疫功能極度低下，降低了白細(xì)胞的趨化和吞噬功能，使T淋巴細(xì)胞數(shù)量與功能下降，導(dǎo)致 Th2型細(xì)胞因子和Treg型細(xì)胞因子水平失衡，組織胺的募集和釋放受到抑制，從而機(jī)對(duì)各種病原菌的耐受性減低而增加了CRBSI的發(fā)生機(jī)會(huì)，這與吳麗娟等[13]報(bào)道相一致。HM合并糖尿病者并發(fā)CRBSI風(fēng)險(xiǎn)高于非合并糖尿病者，這可能與HM合并糖尿病患者的高糖狀態(tài)導(dǎo)致白細(xì)胞的化學(xué)趨化和吞噬作用減弱，補(bǔ)體水平降低，從而降低患者免疫功能等相關(guān)，這與傅麗麗等[14]報(bào)道一致。

本研究資料結(jié)果表明，將單因素分析得出的與CRBSI發(fā)生相關(guān)密切的單因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HM患者年齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間與部位、是否合并糖尿病、預(yù)防性使用抗菌藥與否、白細(xì)胞數(shù)水平、激素或免抑制劑是否使用及APACHEⅡ(分)情況均為引發(fā)CRBSI的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著HM患者年齡的增高，CRBSI的發(fā)生率也增加，高齡HM患者是CRBSI的主要易感人群，≥60歲的占17.39%，<60歲的占6.56%，這可能是與高齡HM患者自身免疫力較低、抗感染能力差有關(guān)。靜脈留置導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)的患者，也會(huì)因?yàn)轭l繁更換接頭增加了病原菌在接頭處侵入導(dǎo)管內(nèi)表面并定植而引發(fā)CRBSI的機(jī)會(huì)[15-16]。股靜脈置管模式最容易出現(xiàn)CRBSI的高發(fā)生率，但醫(yī)務(wù)人員又常常選用它作為首要穿刺點(diǎn)，是因?yàn)楣伸o脈管徑相對(duì)較粗，易于操作，不易傷及重要器官，因此相對(duì)其他部位的操作也較為安全的原因[17-18]。

綜上，靜脈置管模式對(duì)CRBSI的發(fā)生影響較大，在不影響治療效果的情況下盡量選用CRBSI發(fā)生率較低的置管模式，以最大限度地降低導(dǎo)CRBSI的發(fā)生。另外，HM患者的年齡、靜脈置管穿刺次數(shù)、是否具有糖尿病、白細(xì)胞水平、是否合理預(yù)防性使用抗生素、是否使用激素或免疫抑制劑治療也是引發(fā)HM患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素，為此醫(yī)院應(yīng)針對(duì)發(fā)生CRBSI的高危險(xiǎn)因素加強(qiáng)預(yù)防，以降低HM患者CRBSI發(fā)生率。

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