血清膽紅素水平預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的預(yù)后價(jià)值分析

董博，秋爽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科，北京 100038)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，患者臨床多表現(xiàn)為持久的劇烈胸骨后疼痛、心律失常、發(fā)熱、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常、心電圖進(jìn)行性改變等癥狀體征，且休息或服用硝酸酯類(lèi)藥物仍不能有效緩解，具有起病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[1-2]。目前醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為患者發(fā)病12 h內(nèi)的ST段抬高型AMI患者應(yīng)積極接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，通過(guò)球囊擴(kuò)張堵塞冠狀動(dòng)脈血管和置入支架處理，是AMI最有效、最安全的治療手段[3]。但臨床中仍有部分患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心源性休克等不良事件，預(yù)后康復(fù)差，甚至導(dǎo)致住院期死亡。如何有效預(yù)測(cè)評(píng)估AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后情況成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[4]。膽紅素主要由血紅蛋白分解而來(lái)，常作為肝膽疾病的監(jiān)測(cè)參考指標(biāo)，但近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)膽紅素具有防止脂質(zhì)和抗氧化作用，其含量表達(dá)可能參與AMI的病理生理變化過(guò)程，其濃度變化和AMI患者預(yù)后的內(nèi)在關(guān)系尚需臨床進(jìn)一步探討?；谏鲜霰尘伴_(kāi)展本次研究，旨在深入分析血清膽紅素在AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，為臨床優(yōu)化治療、改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科2015年1月至2017年5月救治的120例AMI患者設(shè)為觀察組，均在發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療。其中男性74例，女性46例；年齡42～73歲，平均(57.8±10.3)歲；梗死部位：前壁56例，下壁29例，側(cè)壁15例，右壁12例，后壁8例；合并高血壓52例，糖尿病29例，高血脂25例；心功能Killip分級(jí)：I級(jí)34例，II級(jí)45例，III級(jí)28例，IV級(jí)14例；吸煙51例，飲酒62例。選取同期來(lái)院體檢的30例同齡人作為對(duì)照組，其中男性17例，女性13例；年齡41～70歲，平均(57.2±10.1)歲；吸煙14例，飲酒15例。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且兩組在性別、年齡、吸煙飲酒方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有AMI患者均嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)、中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7](2001版)確診；(2)胸痛發(fā)作時(shí)間≤12 h；(3)AMI患者年齡≤75歲；(4)無(wú)PCI術(shù)和阿司匹林等相關(guān)藥物禁忌證；(5)對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患有嚴(yán)重肝膽、腎、肺等器質(zhì)性病變或合并其他惡性腫瘤者；(3)房顫、束支傳導(dǎo)阻滯者；(3)入院前2個(gè)月服用過(guò)影響膽紅素代謝的相關(guān)藥物，如利血平等；(4)精神意識(shí)障礙或全身機(jī)體條件較差者。

1.4 方法

所有AMI患者PCI術(shù)次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心提取血清標(biāo)本，用改良重氮法檢測(cè)AMI患者的總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)和收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)水平，檢測(cè)儀器均為美國(guó)雅培ALCYON300型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，對(duì)照組檢測(cè)方法同上。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較AMI患者和對(duì)照組血清膽紅素及血壓、血脂、血糖指標(biāo)水平；(2)觀察AMI患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生情況，并將其分為事件組和非事件組，比較兩組血膽紅素水平。AMI不良事件：患者PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心功能不全、心源性休克或心動(dòng)過(guò)速等。(3)PCI術(shù)后通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話等隨訪6個(gè)月，根據(jù)AMI組患者的生存情況，將其分為死亡組和生存組，比較兩組血清膽紅素水平差異。(4)分析AMI患者PCI術(shù)后死亡的危險(xiǎn)影響因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組血清膽紅素表達(dá)比較

本研究無(wú)中途退出或脫落病例。兩組SBP、DBP、FBG、DBIL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但AMI患者血清TBIL、IBIL均較對(duì)照組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組血清膽紅素及血壓血糖檢測(cè)比較

2.2 不良事件組和事件組檢測(cè)指標(biāo)比較

PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生率為40.83%(49/120)，其中嚴(yán)重心功能不全16例，室性心動(dòng)過(guò)速13例，二度II型或三度房室傳導(dǎo)阻滯8例，心源性休克7例，死亡5例。不良事件組血清TBIL、IBIL表達(dá)分別較非事件組顯著較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)不良事件組4913.4±2.34.0±1.29.4±2.8非事件組7114.6±2.14.1±1.410.7±2.6t值2.9590.4072.609P值<0.05>0.05<0.05

2.3 死亡組和生存組血清膽紅素表達(dá)比較

所有AMI患者均成功隨訪，截至隨訪期末死亡率為10.83%(13/120)。死亡組血清TBIL、IBIL表達(dá)分別較生存組顯著較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)死亡組1312.3±2.64.0±1.49.1±2.5生存組10715.1±2.34.1±1.311.2±2.2t值4.0870.2603.203P值<0.01>0.05<0.01

2.4 AMI患者PCI術(shù)后死亡Logistic 回歸分析

將AMI患者PCI術(shù)后隨訪期內(nèi)死亡記為因變量(1,0)，將患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、病變部位、PCI術(shù)后不良事件、血清TBIL、DBIL、IBIL指標(biāo)等作為協(xié)變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。校正AMI患者性別、年齡、吸煙飲酒、合并疾病、病變部位等因素后，結(jié)果顯示血清TBIL、IBIL表達(dá)是AMI患者PCI術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.158、1.473，均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4血清膽紅素表達(dá)與AMI患者PCI術(shù)后死亡Logistic回歸分析

自變量b值SE值EXP(b)95%CIP值TBIL0.8260.3591.5471.024-2.5870.026IBIL0.0570.0281.0491.005-1.0230.035

3 討論

AMI作為臨床常見(jiàn)的急危重癥型心血管系統(tǒng)疾病，發(fā)病多與暴飲暴食、過(guò)勞、便秘、激動(dòng)、寒冷刺激及吸煙、大量飲酒等誘導(dǎo)因素有關(guān)[8]。AMI患者冠狀動(dòng)脈多有不同程度粥樣硬化狹窄，當(dāng)粥樣斑塊破裂時(shí)，血液內(nèi)血小板于破裂斑塊表面進(jìn)行聚集形成血栓，對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔造成突然性阻塞，引起心肌缺血壞死，嚴(yán)重危害患者生命安全[9]。血清膽紅素作為人體內(nèi)鐵卟啉類(lèi)化合物重要分解產(chǎn)物，為人體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞裂解釋放的血紅蛋白產(chǎn)生，主要包括DBIL、IBIL，其中IBIL能經(jīng)血液運(yùn)到肝臟，經(jīng)肝細(xì)胞相關(guān)作用可生成一定量的DBIL[10]。有研究[11]指出血清膽紅素水平與管狀動(dòng)脈粥樣硬化存在密切相關(guān)性，而血清膽紅素表達(dá)水平減少為誘發(fā)心血管疾病的主要因素之一，血清膽紅素水平降低能增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且血清膽紅素表達(dá)水平越低，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度越嚴(yán)重，提示血清膽紅素濃度表達(dá)可作為心血管疾病評(píng)估療效及預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

本研究顯示AMI患者PCI術(shù)后血清TBIL、IBIL分別顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為血清膽紅素屬于有效的抗脂質(zhì)氧化及抗氧化物質(zhì)，于LDL氧化過(guò)程中能形成相關(guān)過(guò)氧化物OX-LDL，為血清膽紅素減少AMI發(fā)生的主要機(jī)制[12]。兩組DBIL表達(dá)差異并不明顯，分析原因可能與DBIL和血蛋白結(jié)合不如IBIL充分，抗氧化作用相對(duì)較弱有關(guān)[13]。本組PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率為40.83%，結(jié)果顯示不良事件組的血清TBIL、IBIL表達(dá)均低于非事件組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示AMI患者血清膽紅素水平對(duì)PCI術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸具有一定預(yù)測(cè)作用，濃度越低，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，和文獻(xiàn)報(bào)道[14]相吻合。血清膽紅素能降低補(bǔ)體活性，對(duì)補(bǔ)體參與的有關(guān)免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，使斑塊穩(wěn)定性增強(qiáng)，強(qiáng)化血紅素相關(guān)降解物釋放、產(chǎn)生，進(jìn)而抑制動(dòng)脈粥樣硬化，有效降低了PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本組PCI術(shù)后短期隨訪6個(gè)月顯示死亡率為10.83%，死亡組血清TBIL、IBIL表達(dá)均顯著低于生存組(P<0.05)，和研究[16]結(jié)論相一致。這提示血清TBIL、IBIL水平與AMI患者預(yù)后生存存在相關(guān)性，血清膽紅素表達(dá)水平越低，患者治療預(yù)后效果可能越差。Logistic 回歸分析顯示TBIL、IBIL均是AMI患者PCI術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.158、1.473)，有報(bào)道[17]指出低膽紅素為心絞痛患者經(jīng)PCI術(shù)治療后導(dǎo)致長(zhǎng)期預(yù)后效果欠佳的主要因素之一，且膽紅素水平為判斷心絞痛危險(xiǎn)分層的重要工具，所以PCI提高血清膽紅素水平為減少冠心病病發(fā)的主要手段之一。

本次研究也存在些許不足：(1)研究準(zhǔn)備較為倉(cāng)促，樣本量較??；(2)本研究缺乏對(duì)血清膽紅素與AMI患者PCI術(shù)后冠狀病變程度的相關(guān)性探討。但總的說(shuō)來(lái)，血清膽紅素水平變化和AMI患者病情預(yù)后密切相關(guān)，AMI患者PCI術(shù)后積極監(jiān)測(cè)血清TBIL、IBIL濃度表達(dá)，有利于量化了解患者的病情轉(zhuǎn)歸和心血管不良事件情況，為臨床評(píng)估預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)提供重要依據(jù)。

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