甲狀腺無(wú)鈣化極低回聲結(jié)節(jié)與病理對(duì)照的分析

梁柳菊

（廣西科技大學(xué)二附院，廣西 柳州 545006）

近年來(lái)，由于甲狀腺癌的發(fā)病率增加以及對(duì)甲狀腺疾病的報(bào)道增多，甲狀腺列入常規(guī)體檢項(xiàng)目，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，目前公認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象包括邊界不清、邊緣不規(guī)則、低回聲或極低回聲、縱橫比＞1、微鈣化[1]。極低回聲結(jié)節(jié)指回聲低于頸部帶狀肌回聲的結(jié)節(jié)，被認(rèn)為多出現(xiàn)于惡性結(jié)節(jié)中。有文獻(xiàn)報(bào)道極低回聲診斷惡性結(jié)節(jié)的特異性可達(dá)92.2%～94.2%，而任何一種鈣化的出現(xiàn)都使惡性率增加2～3倍[2]，亦有文獻(xiàn)報(bào)道極低回聲征象是超聲將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為惡性結(jié)節(jié)的重要原因[3]。當(dāng)我們?cè)诠ぷ髦信龅絾为?dú)存在的極低回聲結(jié)節(jié)時(shí)，我們會(huì)糾結(jié)于這些結(jié)節(jié)該下幾級(jí)？故此，將我院2015年1月至2015年12月收治的44例經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)的甲狀腺極低結(jié)節(jié)患者的超聲聲像與病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高對(duì)這類結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2015年12月期間在我科行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺內(nèi)極低回聲結(jié)節(jié)患者44例。其中男性12例，女性32例，年齡12～62歲，平均39歲。患者無(wú)自覺(jué)癥狀在體檢中發(fā)現(xiàn)16例，自覺(jué)頸部腫大來(lái)檢查14例，甲狀腺功能亢進(jìn)治療后來(lái)檢查8例，自覺(jué)頸部不適來(lái)檢查5例，甲狀腺癌術(shù)后1例。44例患者均行術(shù)前超聲檢查及術(shù)后切除物病理學(xué)檢查。

1.2 方法：使用Philips HD15、GE Logiq5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，對(duì)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行全面的掃查。觀察結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、縱橫比及血流信號(hào)、有無(wú)頸部淋巴結(jié)增大等。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果：44例患者中，甲狀腺髓樣癌2例，甲狀腺乳頭狀癌18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例。甲狀腺癌患者中，1例為甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)，1例甲狀腺髓樣癌和2例甲狀腺乳頭狀癌為雙側(cè)發(fā)病，4例甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎，1例伴甲狀腺功能亢進(jìn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，10例伴甲狀腺功能亢進(jìn)，5例伴橋本甲狀腺炎。

2.2 二維超聲表現(xiàn)：44例患者中，單發(fā)結(jié)節(jié)22例，多發(fā)結(jié)節(jié)22例，結(jié)節(jié)最大直徑5～25 mm。均為實(shí)質(zhì)性極低回聲結(jié)節(jié)。20個(gè)甲狀腺癌結(jié)節(jié)中，單發(fā)13個(gè)（65%），邊界清晰15個(gè)（75%），形態(tài)不規(guī)則14（70%），縱橫比＞1有4個(gè)（20%），24個(gè)良性結(jié)節(jié)中，單發(fā)9個(gè)（38%），邊界清晰7個(gè)（29%），形態(tài)規(guī)則21個(gè)（87%）。甲狀腺癌的結(jié)節(jié)，在單發(fā)、邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則方面與良性結(jié)節(jié)有顯著差異，見表1。

表1 良惡性結(jié)節(jié)聲像圖比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%[4]，隨著高頻超聲的使用甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高，惡性結(jié)節(jié)檢出率上升幅度成為所有癌癥發(fā)病率之首[5]。人們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)的有了很大的提高，但甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性結(jié)節(jié)間存在一定的交叉，都增加了超聲診斷的難度。極低回聲結(jié)節(jié)在工作中并不少見，有單獨(dú)存在的亦有和其他類型的結(jié)節(jié)并存的，并且常見不伴鈣化回與聲。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]，而良性病變僅5.6%～7.8%的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲[6]。因此當(dāng)我們一看到極低回聲結(jié)節(jié)時(shí)就會(huì)馬上偏向于惡性的診斷，但通過(guò)對(duì)這類患者的術(shù)后追蹤及與病理對(duì)照，發(fā)現(xiàn)極低回聲診斷惡性結(jié)節(jié)的特異性僅為45%，且其超聲表現(xiàn)的惡性征像不典型，典型的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為低回聲、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、微鈣化、縱徑大于橫徑等。而本次研究可發(fā)現(xiàn)：①極低回聲結(jié)節(jié)的邊界：大部分惡性結(jié)節(jié)邊界是清晰的甚至是銳利的（75%，15/20）（圖1），暈環(huán)少見（10%，2/20）。而良性結(jié)節(jié)多是邊界模糊的（71%，17/24）（圖2），這和我們通常認(rèn)為的邊界模糊多考慮惡性，邊界清晰多提示良性結(jié)節(jié)不同。②惡性結(jié)節(jié)多是單發(fā)或是合并其他典型惡性結(jié)節(jié)存在（80%，16/20）（圖3），良性結(jié)節(jié)多是多發(fā)（62%，15/24）。③惡性結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)則（70%，14/20），可見小分葉及毛刺征。良性結(jié)節(jié)的形態(tài)大多都是規(guī)則的（87%，21/24）。這點(diǎn)和我們通常認(rèn)為的惡性結(jié)節(jié)的征象是相符的。④縱橫比＞1和血流在良惡性結(jié)節(jié)的鑒別上沒(méi)有差異性。Ⅰ～Ⅲ級(jí)血流均可在良、惡性結(jié)節(jié)中看到（圖4）。

甲狀腺結(jié)節(jié)間質(zhì)內(nèi)纖維組織越多，回聲越低，濾泡越多，回聲越高，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織增生、濾泡減少時(shí)，超聲表現(xiàn)為低回聲[8]，結(jié)節(jié)間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，部分區(qū)域伴玻璃樣變性，是結(jié)節(jié)內(nèi)極低回聲形成的病理基礎(chǔ)[7]，約90%甲狀腺乳頭狀癌伴有明顯纖維組織增生[8]，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在退行性變過(guò)程中可產(chǎn)生廣泛纖維化及玻璃樣變[9]，故結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺乳頭狀癌的聲像圖均可表現(xiàn)為極低回聲，在聲像圖上不易區(qū)分。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌,極低回聲結(jié)節(jié),邊界清晰,形態(tài)欠規(guī)則

圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,回聲極低,邊界模糊,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)回聲不均

圖3 甲狀腺髓樣癌,極低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)不規(guī)則,邊界清晰,對(duì)側(cè)甲狀腺可見表現(xiàn)為混合性回聲的髓樣癌

圖4 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,形態(tài)規(guī)則,邊界清晰,見較豐富血流信號(hào)

2009年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)制訂的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南》推薦甲狀腺良性結(jié)節(jié)多數(shù)僅需定期隨訪，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)采取以手術(shù)為主的綜合治療。因此術(shù)前正確區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)很重要。當(dāng)極低回聲結(jié)節(jié)表現(xiàn)為單發(fā)，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，特別是小的分葉及毛刺時(shí)，即使結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)鈣化亦提示惡性的可能性大。而當(dāng)極低回聲結(jié)節(jié)表現(xiàn)為橢圓形，形態(tài)規(guī)則，邊界模糊等，即使有較豐富的血流信號(hào)亦可定期觀察、隨訪，以減少不必要的手術(shù)。

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