難治性鼻出血的治療效果觀察

李志國(guó) 李培華

（1 江蘇省邳州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 邳州 221300；2 江蘇省徐州第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221000）

鼻出血是臨床常見疾病，幾乎每個(gè)人一生中均出現(xiàn)鼻出血現(xiàn)象，且約有10.0%患者因無法自行止血而就診[1]。難治性鼻出血是指出現(xiàn)2次及以上經(jīng)梨狀孔或鼻后孔壓迫仍未控制的鼻出血，屬于耳鼻喉科急重癥。研究顯示，難治性鼻出血其出血較為兇猛，可造成患者失血性休克、貧血及心血管疾病等一系列并發(fā)癥，重者可危及生命安全。難治性鼻出血原因較多，常見的包括鼻咽部纖維瘤、高血壓等因素，導(dǎo)致鼻咽部小動(dòng)脈血管粥樣硬化、畸形或動(dòng)脈瘤等，同時(shí)肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及放化療均可導(dǎo)致其發(fā)生[2]。頜內(nèi)動(dòng)脈、篩前后動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈及上唇動(dòng)脈是難治性鼻出血好發(fā)部位，如發(fā)生在蝶竇可導(dǎo)致大出血發(fā)生。由于其出血部位隱蔽，如給予填塞處理極易誘發(fā)潰爛、水腫，鼻內(nèi)鏡下電凝止血是目前常用的治療手段[3]，但其止血遠(yuǎn)期效果較差。超選擇性頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)是近年來興起的治療方法，其能夠有效明確出血部位及原因，可實(shí)現(xiàn)對(duì)其根治。本研究筆者就對(duì)兩種術(shù)式在難治性鼻出血中的效果展開報(bào)道，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象選取我院2013年10月至2016年11月間收治的難治性鼻出血患者86例，所有患者均經(jīng)常規(guī)止血藥物、鼻孔內(nèi)填塞等治療手段無效，同時(shí)無合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病，均自愿參加并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例。對(duì)照組患者男性27例、女性16例，年齡在37～76歲，平均年齡為（54.18±5.62）歲，出血時(shí)間在4～10 h，平均出血時(shí)間為（6.07±1.94）h，出現(xiàn)部位；左側(cè)鼻腔17例、右側(cè)鼻腔20例、雙側(cè)鼻腔6例；觀察組患者男性28例、女性15例，年齡在35～77歲，平均年齡為（54.63±5.68）歲，出血時(shí)間在4～11 h，平均出血時(shí)間為（6.14±1.99）h，出現(xiàn)部位；左側(cè)鼻腔16例、右側(cè)鼻腔20例、雙側(cè)鼻腔7例。兩組患者在性別、年齡、病程及出血部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故具可比性。

1.2 方法：對(duì)照組患者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)治療，取仰臥位餅并取出腔內(nèi)填塞物質(zhì)，常規(guī)消毒鋪巾，給予1.0%利多卡因或1‰腎上腺素做局麻處理，或是行全麻。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下尋找鼻腔出血點(diǎn)，確定出血點(diǎn)后，采用雙電極或單電極對(duì)明確出血點(diǎn)和疑似出血點(diǎn)做電凝處理。

觀察組患者行超選擇性頸動(dòng)脈分支栓塞術(shù)治療，取患者仰臥位，同時(shí)常規(guī)消毒鋪巾，給予2.0%利多卡因做局麻處理，采用Seldinger技術(shù)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈做穿刺，并插入4F血管鞘，鞘內(nèi)送入導(dǎo)管，采用高壓造影確定患者的出血原因及出血部位，將導(dǎo)管超選置入出血?jiǎng)用}內(nèi)，向其注入對(duì)比劑和明膠海綿顆粒、PVA顆粒等栓塞劑，當(dāng)對(duì)比劑移動(dòng)緩慢或滯留于遠(yuǎn)端并無分支時(shí)，停止栓塞并確定栓塞結(jié)果，常規(guī)拔出鞘管和導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者的治療總有效率；②術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料都采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。而所有的計(jì)數(shù)資料以率（n%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 評(píng)價(jià)為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療總有效率比較：觀察組患者的治療總有效率為90.70%，對(duì)照組患者的治療總有效率為72.09%，觀察組明顯高于對(duì)照組（χ2=4.91，P=0.02），見表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后隨訪3個(gè)月顯示，對(duì)照組患者共出現(xiàn)7例復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.28%；觀察組患者共出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.33%；觀察組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.96，P=0.02）。

3 討 論

難治性鼻出血是耳鼻喉科常見的急重癥，持續(xù)性出血難控制，可導(dǎo)致失血性休克、貧血及心血管疾病等一系列并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全。關(guān)于難治性鼻出血的定義[4]，早在1995年Elahi等就已對(duì)此定義，是指經(jīng)鼻孔填塞、局部壓迫止血、服用血管收縮劑。鎮(zhèn)靜劑及輸血等常規(guī)治療措施，鼻出血仍無法控制的一類出血。研究證實(shí)[5]，及時(shí)明確活動(dòng)性鼻出血的出現(xiàn)動(dòng)脈及部位，是快速有效止血的關(guān)鍵所在。鼻腔填塞術(shù)是治療難治性鼻出血的傳統(tǒng)治療手段，但鼻腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間填塞物壓迫，不僅影響患者的舒適度，且明顯增加了感染、缺氧、局部壞死甚至心率失常等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率在2.0%～68.0%[6]，嚴(yán)重影響其治療療效。

鼻內(nèi)鏡下鼻腔電凝止血術(shù)是隨著內(nèi)鏡技術(shù)延伸出的術(shù)式，其能夠準(zhǔn)確發(fā)生出現(xiàn)動(dòng)脈及部位，經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)對(duì)其電凝止血，極大提高止血的針對(duì)性，因此具有較高的近期止血效果。但對(duì)于出血部位難確定、鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜及全身性疾病等患者，其止血效果欠佳，后期隨著鼻腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，極易出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)。隨著介入治療的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞在難治性鼻出血治療中得到廣泛應(yīng)用，研究表明[7]，采用超選擇性頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)治療難治性鼻出血的治愈率可達(dá)71.0%以上，同時(shí)其對(duì)出現(xiàn)動(dòng)脈良好的栓塞效果，極大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。相關(guān)研究證實(shí)，超選擇性頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)[8]，包括能直觀準(zhǔn)確確定責(zé)任動(dòng)脈及出血原因，經(jīng)微導(dǎo)管對(duì)出血血管進(jìn)行栓塞，極大降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)對(duì)比劑可準(zhǔn)確評(píng)估治療效果，且其栓塞圖像儲(chǔ)存功能，為術(shù)后預(yù)后評(píng)估提供良好值得。本研究中結(jié)果顯示，觀察組患者治療的總有效率達(dá)90.70%，明顯高于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率僅為2.33%，明顯低于對(duì)照組，證實(shí)超選擇性頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)治療難治性鼻出血的近遠(yuǎn)期療效更佳，與目前報(bào)道基本一致。

綜上所述，超選擇性頸外動(dòng)脈分支栓塞術(shù)治療難治性鼻出血的止血效果顯著，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，治療安全性較高，值得在臨床推廣。

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