不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響

劉桂芬 焦春秀

（上海市松江區(qū)婦幼保健院新生兒科，上海 201620）

母嬰傳播包括宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播。產(chǎn)時(shí)傳播是母嬰傳播的主要途徑占40%～60%[1]。預(yù)防嬰兒和新生兒的乙型肝炎病毒感染，WHO推薦所有嬰兒應(yīng)該在出生后盡快接種第1劑乙型肝炎疫苗，最好在24 h之內(nèi)[2]。對于HBsAg陽性孕婦所生的新生兒，我國廣泛采用乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白進(jìn)行免疫阻斷[3]。我們研究在這種主被動聯(lián)合免疫的情況下，不同分娩方式的HBsAg陽性產(chǎn)婦所生新生兒HBV感染結(jié)局，分析不同分娩方式對HBV母嬰垂直傳播的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2015年5月期間在本院分娩的產(chǎn)婦25342例，選擇其中的攜帶乙型肝炎病毒的796例孕婦所生的新生兒作為研究對象。所選病例孕婦無其他嚴(yán)重傳染病，在孕期未使用過乙型肝炎疫苗、乙型肝炎免疫球蛋白及其他任何抗病毒藥物治療；新生兒均為健康足月兒，無嚴(yán)重畸形及心肺疾病。

1.2 方法：①在新生兒出生后12 h內(nèi)及3個月時(shí)檢測其血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物（HBVM）。血清HBVM包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc。檢測方法采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒由羅氏公司提供。②所有新生兒出生后12 h內(nèi)常規(guī)肌內(nèi)注射乙型肝炎疫苗10 μg（大連漢信生物制藥有限公司生產(chǎn)），同時(shí)在另一部位肌內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白200 U（華蘭生物股份有限公司生產(chǎn)）。③根據(jù)不同分娩方式分為自然分娩組和剖宮產(chǎn)組。④新生兒外周血HBsAg陽性判為感染乙型肝炎病毒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，采用PearsonChi-Square，以v=1，按α=0.05水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組嬰兒出生時(shí)乙型肝炎病毒感染率比較：自然分娩組的334例嬰兒中出生時(shí)感染乙型肝炎病毒52例（15.6%），剖宮產(chǎn)組462例嬰兒中出生時(shí)感染乙型肝炎病毒39例（8.4%）。出生時(shí)自然分娩組嬰兒乙型肝炎病毒感染率明顯高于剖宮產(chǎn)組（χ2=9.726，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組嬰兒3個月齡時(shí)乙型肝炎病毒感染率比較：3個月齡時(shí)自然分娩組及剖宮產(chǎn)組感染乙型肝炎病毒的嬰兒分別為12例（3.6%）和15例（3.0%）（χ2=0.074，P＞0.05）3個月齡時(shí)兩組嬰兒乙型肝炎病毒感染率無明顯差異（χ2=0.074，P＞0.05），見表1。且3個月齡時(shí)兩組嬰兒感染乙型肝炎病毒病例均明顯低于出生時(shí)（P＜0.001）。

表1 剖宮產(chǎn)與自然分娩嬰兒感染率比較[n（%）]

3 討 論

母嬰傳播是乙型肝炎病毒（HBV）主要的傳播方式。乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播主要有經(jīng)胎盤傳播感染、分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道被感染、產(chǎn)后哺乳感染及母嬰的密切接觸感染，其中分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是圍生期HBV傳播的主要途徑[4]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒攜帶者孕婦所分娩的嬰兒感染率明顯高于HBsAg陰性孕婦所分娩嬰兒的感染率。HBsAg陽性是HBV感染的特異性標(biāo)志。由于外周血標(biāo)本較為穩(wěn)定，不容易受母血干擾，且取樣時(shí)間為新生兒生后12 h內(nèi)，有較高的依從性，因此本研究將外周血HBsAg陽性作為HBV宮內(nèi)感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前對攜帶HBV孕婦所分娩的新生兒，乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白阻斷HBV母嬰傳播的作用已經(jīng)十分肯定。有研究發(fā)現(xiàn)在未進(jìn)行免疫預(yù)防的情況下，攜帶乙型肝炎病毒的孕婦陰道分娩的嬰兒比剖宮產(chǎn)的嬰兒的HBsAg陽性率高[5]。本組資料中，自然分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒出生時(shí)HBV感染率分別為15.6%和8.4%，自然分娩組明顯高于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）。但嬰兒3個月齡時(shí)自然分娩組HBV感染率為3.5%，剖宮產(chǎn)組HBV感染率為3.0%，兩組感染率無顯著差異（P＞0.05），與芮燕京等[6]、李繼軍等[7]的研究結(jié)果相同。

乙型肝炎病毒顆粒無法通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故母嬰傳播主要發(fā)生在產(chǎn)程中。分娩時(shí)母血中的病毒可經(jīng)過胎盤微細(xì)傷口進(jìn)入胎兒血循環(huán)導(dǎo)致HBV感染，此外胎兒吞入羊水和陰道分泌物也導(dǎo)致HBV感染。出生后盡早使用乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗，乙型肝炎免疫球蛋白抗體與新生兒血液中的乙型肝炎病毒抗原結(jié)合，快速中和病毒抗原的同時(shí)與乙型肝炎疫苗一起激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生主動免疫，阻斷乙型肝炎病毒的傳播。本研究中兩組嬰兒出生后12 h內(nèi)應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗，3個月齡時(shí)剖宮產(chǎn)組與自然分娩組的嬰兒乙型肝炎病毒感染率均明顯下降，且兩組乙型肝炎病毒感染率無明顯差異。由于乙型肝炎免疫球蛋白不能通過肝細(xì)胞膜，只能中和體液中的乙型肝炎病毒抗原，阻斷HBV侵襲肝細(xì)胞，而不能進(jìn)入肝細(xì)胞中和已侵入肝細(xì)胞內(nèi)的病毒[8]。本資料中，剖宮產(chǎn)組中的14例嬰兒、自然分娩組中的12例嬰兒出生時(shí)HBsAg陽性，3個月齡時(shí)HBsAg仍然陽性，推測這些嬰兒感染乙型肝炎病毒可能發(fā)生在宮內(nèi)，乙型肝炎病毒已進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制繁殖，新生兒出生后注射乙型肝炎疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合免疫無法發(fā)揮效能，但需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證據(jù)來證實(shí)。

綜上所述，新生兒生后12 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，自然分娩并不增加新生兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)。通過剖宮產(chǎn)降低新生兒慢性HBV感染率缺乏證據(jù)，不同分娩方式在新生兒對乙型肝炎疫苗的免疫應(yīng)答方面無明顯差異，故不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。另外，本研究并沒有進(jìn)一步區(qū)分HBeAg是否陽性。李維茹等[9]研究顯示，母體是否伴有HBeAg陽性對于生產(chǎn)方式導(dǎo)致的感染無顯著影響。本研究樣本量較小、隨訪時(shí)限不長及沒有進(jìn)一步區(qū)分HBeAg是否陽性，今后研究需要擴(kuò)大樣本量，并且延長嬰兒隨訪時(shí)限，進(jìn)一步區(qū)分HBeAg是否陽性，為阻斷HBV母嬰傳播臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:145.

[2] 張影,張福奎.WHO慢性乙型肝炎感染預(yù)防、關(guān)護(hù)和治療指南簡介[J].中國臨床醫(yī)生,2015,43(10):91.

[3] 朱含花.1323例母嬰乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測結(jié)果分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(18):2373-2374.

[4] 劉芳,李新建,張振環(huán).新生兒乙肝疫苗的接種[J].中國臨床醫(yī)生,2001,29(6):36.

[5] 李云華,楊魯華,李志,等.乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白聯(lián)合剖宮產(chǎn)對阻斷乙型肝炎母嬰傳播的研究[J].臨床肝膽病雜志,2006,22(2):138.

[6] 芮燕京,宋文英,陳潔,等.乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白預(yù)防HBeAg陰性的HBV感染母親母嬰傳播的效果評估[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(7):506-509.

[7] 李繼軍,王富珍,鄭微,等.不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響[J].中國計(jì)劃免疫,2007,13(4):306.

[8] 張薇莉,趙雋.乙型肝炎病毒母嬰阻斷方法探討[J].中國婦幼保健,2012,27(15):2279-2281.

[9] 李維茹,黃沛清,簡艷紅.分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響[J].中外醫(yī)療,2014,33(12):51-52.