專病護(hù)理結(jié)合賦能宣教方法在主動(dòng)脈夾層行介入治療患者中的應(yīng)用效果

周碧芳 陽秀春

專病護(hù)士（special disease nurse，SDN）是指護(hù)士主選一種?？萍膊∽鳛橹攸c(diǎn)研究對(duì)象，將該領(lǐng)域先進(jìn)的?？谱o(hù)理理念、技術(shù)及方法應(yīng)用于實(shí)踐，成為該疾病的護(hù)理專家，并指導(dǎo)其他護(hù)理人員共同提高。運(yùn)用醫(yī)護(hù)成組護(hù)理模式，專病護(hù)士護(hù)理與此對(duì)應(yīng)疾病的患者，更好的發(fā)揮專業(yè)特長，深化單病種的護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理的?？苾?nèi)涵[1]。賦能宣教是以患者為主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員和患者合作，醫(yī)護(hù)人員提供信息和建議，患者主動(dòng)為自身疾病做出決策，提高患者對(duì)健康的自我管理能力，提高患者的內(nèi)在任務(wù)動(dòng)力。

主動(dòng)脈夾層是各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥[2]，其發(fā)病率為7/10萬，急性期病死率高達(dá)70%。隨著近幾年來介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，介入治療覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是目前治療主動(dòng)脈夾層的首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、安全性高、效果顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，治療的同時(shí)輔以合理的護(hù)理干預(yù)可極大程度地提高患者的治療效果。本研究采用專病護(hù)理結(jié)合賦能宣教方法對(duì)主動(dòng)脈夾層行介入治療的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1—12月湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管外科運(yùn)用介入治療技術(shù)成功治療的70例主動(dòng)脈夾層患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組35例，對(duì)照組35例。兩組患者治療前均經(jīng)B超、CT、MRI、造影等檢查確診為主動(dòng)脈夾層DeBakeyⅢ型，排除嚴(yán)重心肺腎功能不全、高血壓、糖尿病及已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①講普通話，意識(shí)清楚，能正常溝通并知情同意；②愿意接受專病專護(hù)干預(yù)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用專病護(hù)理結(jié)合賦能宣教方法即由主動(dòng)脈夾層專病護(hù)士對(duì)患者行專病護(hù)理，結(jié)合賦能健康教育模式進(jìn)行健康教育，具體做法如下：

（一）專病護(hù)理

即專病責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估并掌握患者的所有治療情況，包括術(shù)前的各項(xiàng)檢查指標(biāo)及心理狀況，術(shù)中有無特殊及并發(fā)癥情況，術(shù)后患者的生命體征、并發(fā)癥等[3]。詳細(xì)講解手術(shù)方式，和術(shù)中、術(shù)后的常見并發(fā)癥及不良反應(yīng)，使患者和家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的必要性，從而增加患者及家屬的配合度[4]。其中常見的并發(fā)癥包括有疼痛、夾層血腫壓迫癥狀、夾層破裂出血的癥狀等。

1.術(shù)前護(hù)理

（1）控制疼痛：疼痛是主動(dòng)脈夾層最常見的首發(fā)癥狀，常見部位為前胸部、背部、腹部、下肢等。疼痛從一開始為劇痛，難以忍受，呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣。疼痛刺激會(huì)引起血壓升高，血管壁內(nèi)膜受到血流沖擊，使管壁擴(kuò)張受到牽拉或者毗鄰神經(jīng)受牽拉，導(dǎo)致疼痛加劇。護(hù)理患者時(shí)，首先要觀察疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、放射方向、持續(xù)時(shí)間有無改變等。分辨疼痛的原因，及早的報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及早使用止痛、鎮(zhèn)靜藥物，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)，尤其注意觀察有無呼吸抑制。

（2）控制血壓、心率：降低血壓是緩解疼痛的有效方法，血壓下降后，疼痛減輕或消失是夾層分離停止擴(kuò)展的臨床指征之一。降低血壓能減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的切應(yīng)力、減低心肌收縮力，特別是降低左室射血速度（dp/dt），能有效穩(wěn)定和終止夾層的繼續(xù)分離。降壓藥物一般首選硝普鈉，采用微量泵勻速、精準(zhǔn)地控制輸入量，防止血壓過高或過低，波動(dòng)幅度大。與此同時(shí)合理選擇β受體阻滯劑聯(lián)合使用，可加強(qiáng)硝普鈉的藥理作用，降壓同時(shí)也可加強(qiáng)心率的控制。降心率藥物一般首選口服美托洛爾，控制心率在60～70次/min。

（3）一般護(hù)理：指導(dǎo)高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，絕對(duì)臥床休息，訓(xùn)練床上大小便，避免一切誘發(fā)夾層破裂的因素，如情緒激動(dòng)、用力咳嗽與排便、下床活動(dòng)、疼痛等。配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.術(shù)后護(hù)理

（1）傷口的護(hù)理：術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h，傷口砂袋加壓0～2 h，使用血管閉合器制動(dòng)時(shí)間為6～12 h，無需砂袋加壓。觀察傷口有無滲血和血腫，如有滲血及時(shí)通知醫(yī)生查看。嚴(yán)格交接，對(duì)于有瘀斑和血腫的患者，拍照采用九宮格進(jìn)行對(duì)比，觀察病情有無進(jìn)展。

（2）全麻術(shù)后護(hù)理：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，禁食禁飲6 h，床旁備吸引器，予以吸氧、心電監(jiān)測(cè)，注意保暖，保證液體通暢，檢查骶尾部皮膚情況。

（3）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①截癱。是腔內(nèi)隔絕術(shù)高危的并發(fā)癥，是由于覆膜支架植入后夾層血栓機(jī)化壓迫脊髓動(dòng)脈導(dǎo)致，可發(fā)生于植入當(dāng)天，也可發(fā)生于數(shù)周后。需密切觀察患者雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，采取對(duì)應(yīng)的治療。②內(nèi)漏。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度的變化，控制患者的血壓、心率在合理范圍內(nèi)，保持低流量的給氧。如血壓升高，且患者伴有胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，提示有內(nèi)漏引起夾層破裂的可能性。③分支血管受壓情況。覆膜支架修復(fù)術(shù)后，若支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致左上肢動(dòng)脈灌注改變，造成雙上肢血壓值出現(xiàn)偏差，多超過2.67 kPa，當(dāng)一側(cè)肢體血壓明顯高于另一側(cè)肢體血壓時(shí)，以測(cè)得血壓高的血壓為準(zhǔn)，測(cè)量血壓時(shí)采取平臥位。

3.延續(xù)性護(hù)理

專病責(zé)任護(hù)士制定統(tǒng)一的回訪模式，分為在院時(shí)和出院后2個(gè)階段?；卦L方式根據(jù)患者和照顧者方便選擇電話、微信和門診復(fù)診方式[5]。

（1）在院階段：①建立健康檔案。收集患者資料，包括基本信息（文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況）、?？浦委熐闆r（含手術(shù)、用藥和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）、存在的護(hù)理問題。②調(diào)查患者對(duì)主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)、疾病癥狀、復(fù)診時(shí)間、飲食及藥物治療注意事項(xiàng)的掌握情況。③個(gè)性化的出院指導(dǎo)：根據(jù)患者對(duì)疾病及并發(fā)癥的掌握情況，一對(duì)一為其講解夾層術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)該立即到醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)急處理。④打印紙質(zhì)版出院指導(dǎo)。⑤建立自我監(jiān)測(cè)日記本并指導(dǎo)患者如何填寫，要求出院后每日填寫。

（2）出院階段：①出院前專病責(zé)任護(hù)士向患者及家屬說明出院后回訪干預(yù)時(shí)間、目的和意義，取得其知情同意。②病友群交流會(huì)。由專病責(zé)任護(hù)士組織和引導(dǎo)，收集大家普遍存在的問題和疑點(diǎn)，通過播放宣教視頻、宣教圖片配文字說明等，讓患者亦能及時(shí)得到相關(guān)指導(dǎo)。③門診復(fù)診和家庭訪視。專病責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師共同確定好每例出院患者的復(fù)診時(shí)間，常規(guī)為每3～6個(gè)月門診復(fù)查主動(dòng)脈CTA、抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、監(jiān)測(cè)血壓、心率、有服用抗凝藥物時(shí)復(fù)查凝血功能及B超等。

（3）干預(yù)內(nèi)容：①出院后第1個(gè)月由專病責(zé)任護(hù)士著重給患者講解術(shù)后養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血壓、脈搏十分重要。指導(dǎo)患者傷口的護(hù)理，如果有縫線的話7～14 d拆線。指導(dǎo)患者正確填寫自我監(jiān)測(cè)日記。②第2～3個(gè)月由專科和專病責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況給予針對(duì)性的健康教育，包括詢問患者的感覺，有無不適：畏寒發(fā)熱、胸悶、氣促、胸痛等，如需抗凝治療時(shí)，應(yīng)注意觀察全身有無出血征象，如牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、血尿、便血、傷口出血等。如出現(xiàn)以上癥狀，立即與主管醫(yī)生溝通，給予相應(yīng)指導(dǎo)和處理，必要時(shí)來院復(fù)查。

（二）賦能宣教

賦能是以患者為主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員和患者合作，醫(yī)護(hù)人員提供信息和建議，患者主動(dòng)為自身疾病做出決策，提高患者對(duì)健康的自我管理能力，提高患者的內(nèi)在任務(wù)動(dòng)力。長期按時(shí)服用降壓藥物，定時(shí)檢測(cè)血壓，定期復(fù)查超聲或磁共振檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下，調(diào)整藥物是主動(dòng)脈夾層術(shù)后需要長期堅(jiān)持的。對(duì)于患者及家屬來說是需要毅力和勇氣的。專病責(zé)任護(hù)士通過運(yùn)用賦能的宣教，使患者及家屬能夠充分發(fā)揮自我管理能力，更好的配合好醫(yī)護(hù)人員管理好血壓、心率,養(yǎng)成良好的生活作息，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.調(diào)查方法：在患者出院前，對(duì)兩組患者都采用問卷形式，對(duì)主動(dòng)脈夾層行介入治療患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查；兩組各發(fā)放問卷35份，均全部回收，有效回收率均為100%。

2.效果評(píng)價(jià)：（1）護(hù)理滿意率。采用自設(shè)問卷，形式為開放式提問和選擇題，避免引導(dǎo)式提問，以確保收集的問卷資料客觀有效。護(hù)理滿意率調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)士專業(yè)技術(shù)、護(hù)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境等內(nèi)容。（2）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，主要包括傷口出血、血腫，疼痛，血壓、心率不穩(wěn)定等方面。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組的滿意度和并發(fā)癥情況采用例（%）形式表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的護(hù)理滿意度比較

觀察組的總滿意率、非常滿意率均高于對(duì)照組，不滿意率為0，低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n=35，例（%）]

二、兩組患者介入術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組各種并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

討 論

隨著人們對(duì)護(hù)理要求的提高，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，專科護(hù)士、專病護(hù)士應(yīng)運(yùn)而生。目前，我國?？谱o(hù)士培養(yǎng)還沒有形成完整的體系，?？谱o(hù)理工作尚未得到足夠重視。通過考核和培訓(xùn)使?？谱o(hù)士、專病護(hù)士具有良好的職業(yè)素養(yǎng)、人文素養(yǎng)及溝通能力，過硬的?？浦R(shí)和技能，明銳的觀察能力和適應(yīng)能力等[1]。研究表明[6-8]，雖然介入治療可明顯減少主動(dòng)脈夾層術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率，但并發(fā)癥一旦出現(xiàn)將嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。因此我們?cè)谧o(hù)理這些患者時(shí)要細(xì)心、仔細(xì)，專病護(hù)士能夠運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)，密切觀察病情變化，及時(shí)反饋醫(yī)生。能夠保證患者安全的同時(shí)，運(yùn)用自身的溝通能力及專業(yè)知識(shí)給予患者及家屬指導(dǎo)。針對(duì)其不清楚的問題，進(jìn)行反饋式宣教，并通過賦能宣教讓患者自己來管理自己，配合醫(yī)務(wù)人員治療等有效的護(hù)理干預(yù)措施，從而大大提高護(hù)理有效率及護(hù)理的滿意度。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n=35，例（%）]

本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)主動(dòng)脈夾層行介入治療患者實(shí)施專病護(hù)理結(jié)合賦能宣教方法，觀察組患者中傷口出血、血腫，疼痛，血壓、心率不穩(wěn)定，急性腎衰的發(fā)生率均低于對(duì)照組，觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。充分表明在主動(dòng)脈夾層行介入治療患者中運(yùn)用專病護(hù)理結(jié)合賦能宣教方法可顯著提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，將專病護(hù)理結(jié)合賦能宣教方法應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層行介入治療患者中，可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意率，具有一定的臨床推廣意義。

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