硬膜下腔異常交通支血管3例報(bào)告

陶志強(qiáng) 丁勝鴻 周火榮 胡茂通 黃建躍 朱志剛

(1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院神經(jīng)外科; 2義烏市復(fù)元醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 義烏 322000)

有些急性硬膜下血腫(acute subdural hematoma, ASDH)是不伴有腦挫傷的[1]，據(jù)報(bào)道比例可以高達(dá)8%[2]。這種出血的原因，一直以來認(rèn)為是大腦上靜脈注入上矢狀竇處，大腦中、淺靜脈和顳極靜脈注入蝶頂竇處或顳葉后部的下吻合靜脈注入乙狀竇處橋靜脈損傷出血[1]。其實(shí)很多頭部損傷輕微或沒有外傷史的ASDH患者，在手術(shù)中并沒有發(fā)現(xiàn)上述血管損傷。令人不解的是這種現(xiàn)象多年來一直沒有引起重視。近來，作者發(fā)現(xiàn)多個(gè)病例在腦皮層與硬腦膜之間存在異常連接血管，認(rèn)為這種血管的形成與硬膜下慢性炎癥有關(guān)，而這種血管的損傷可能與部分單純性ASDH有關(guān)。因無專有名字，為區(qū)分人為搭橋和以往把硬膜下腔段回流靜脈稱為橋靜脈的提法，本文把它稱為硬膜下腔異常交通支血管(subdural abnormal communicans vessel, SACV)。報(bào)告如下：病例1：吳某，女，72歲。2015年11月4日因行走時(shí)摔倒致腰背部疼痛、左肩部疼痛，診斷“腰部外傷，左鎖骨外側(cè)端骨折，骨質(zhì)疏松癥”入住骨科。當(dāng)時(shí)無頭部受傷情況，無頭痛頭暈、肢體活動(dòng)障礙。一個(gè)月前有一次輕微的頭部撞擊史，未就診未處理。住院期間給予川芎針2支每天活血化瘀治療。3 d后患者出現(xiàn)嗜睡，語言反應(yīng)能力下降，但仍無明顯頭痛。頭顱CT檢查提示，右側(cè)額顳頂部層析型慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)，腦組織與硬膜之間有牽連表現(xiàn)(圖1A)。當(dāng)日即轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行小骨窗硬膜下血腫沖洗引流術(shù)，手術(shù)中見到硬膜與腦表面之間存在異常連接血管(圖1B)。血管完整，無損傷無出血?？紤]到可能是代償產(chǎn)生的血管，故仍予保留。術(shù)后24 h共引出淡血性液約130 mL，后面數(shù)天沒有繼續(xù)增加而撥除引流管。硬膜下新生膜的組織學(xué)檢查可見毛細(xì)血管形成和炎癥細(xì)胞浸潤(圖2)，符合CSDH的病理表現(xiàn)。患者半月后痊愈出院。

圖1 術(shù)前CT表現(xiàn)及術(shù)中肉眼發(fā)現(xiàn)

A: 術(shù)前CT所示，腦組織與硬腦膜內(nèi)表面之間存在一種牽拉性的連接，硬膜下血腫為層析型：上部分是低密度液性成分，下部分是高密度的血細(xì)胞成分; B: 術(shù)中發(fā)現(xiàn)，硬腦膜與腦表面之間的連接為血管

圖2 血腫外膜的組織學(xué)表現(xiàn)(HE染色，×400)

血腫外膜層厚，以組織細(xì)胞增生為主，有較多的淋巴細(xì)胞聚集，毛細(xì)血管形成和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤

圖3 硬膜下腔異常交通支血管(SACV)損傷及發(fā)現(xiàn)全過程

A：腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)后的CT表現(xiàn)；B：頭外傷所在的部位；C：發(fā)生ASDH及旋渦癥；D：手術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜下存在薄層的新生膜；E：血腫新鮮易吸除，并有腦脊液滲出；F：血腫清除術(shù)后見到細(xì)小的SACV活動(dòng)出血

圖4 分隔型CSDH的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)

A，B：術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腦組織與硬腦膜之間存在多個(gè)點(diǎn)的粘連，單個(gè)CT層面顯示似有囊腔分隔；C：血腫沖洗引流干凈后，內(nèi)鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)無纖維分隔，粘連點(diǎn)為動(dòng)脈性的SACV

病例2：何某，女，70歲。2016年3月因左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出血行夾閉手術(shù)，因顱壓高去骨瓣殘存左額部分顱骨缺損。后因交通性腦積水在2016年5月行右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)(圖3A)。2016年7月晨練時(shí)不慎跌倒，頭右眉弓處受傷(圖3B)。當(dāng)時(shí)無昏迷，出血也不多，但出現(xiàn)逐漸加重的頭痛，約0.5 h后意識(shí)反應(yīng)下降，嘔吐，繼而呼之不應(yīng)。2 h后送至我院，查體：GCS 5分，雙側(cè)瞳孔散大，右側(cè)到邊，左側(cè)5 mm。頭顱CT提示右側(cè)ASDH，可見旋渦癥(圖3C)。予以急癥開顱血腫清除。術(shù)中見硬腦膜下有薄層的透明膜，血腫新鮮易吸除(圖3D)。血腫清除過程中見有腦脊液滲出(圖3E)，并發(fā)現(xiàn)腦表面有一細(xì)小的出血點(diǎn)。出血呈搏動(dòng)性，血色鮮紅(圖3F)，予以電凝止血?；颊甙朐潞笕鲈?。出院時(shí)意識(shí)清楚，但生活尚不能完全自理。

病例3：陳某，男，83歲。一個(gè)月前洗澡時(shí)有一個(gè)頭部外傷史，受傷較輕，未就診。因有支架植入史，平時(shí)服用阿司匹林和華法令。2017年6月14日因左側(cè)肢體乏力，診斷為“腦梗死可能”入住神經(jīng)內(nèi)科，CT檢查診斷為右側(cè)分隔型的CSDH，血腫有層析表現(xiàn)。片子上可以看見腦皮質(zhì)與硬腦膜之間有多處粘連牽拉表現(xiàn)(圖4A、B)。術(shù)中內(nèi)鏡檢查提示為動(dòng)脈血管連接(圖4C)。術(shù)后引流液為淡血性，24 h量達(dá)300 mL，第4天引流不再增多，總引流液量為460 mL，第5天引流管撥除。術(shù)后仍有少許硬膜下積液?；颊? w后出院，生活能力完全恢復(fù)至以前的水平。

討論：第1例患者在這次外傷之前一個(gè)月，有一次頭部外傷史。雖然當(dāng)時(shí)及以后一段時(shí)間顱內(nèi)的情況無從得知，但從這次入院后第3天的頭顱CT判斷，患者這次外傷的當(dāng)時(shí)，應(yīng)該是硬膜下積液(subdural effusion, SE)狀態(tài)，而且新生膜已經(jīng)有血管形成和炎癥細(xì)胞浸潤，正處于血腫化的前期[3]。這次新的外傷或/和川芎治療加速或誘導(dǎo)了包膜的出血，使之演變成CSDH。

傳統(tǒng)認(rèn)為橋血管斷裂是CSDH的發(fā)生原因，但這樣的結(jié)果既沒有被觀察到過，也沒有實(shí)驗(yàn)證實(shí)。在這個(gè)病例中我們也沒有發(fā)現(xiàn)橋靜脈斷裂，以至于硬腦膜與軟腦膜之間的異常連接血管也是完整的，而在新生膜組織病理中可以發(fā)現(xiàn)，有血管增生和炎癥細(xì)胞浸潤(圖2)。認(rèn)為該患者符合SE包膜出血引發(fā)CSDH的觀點(diǎn)，而SE液腔中的炎癥反應(yīng)可能與SACV的形成有關(guān)。

第2例系腦積水分流術(shù)后患者。一個(gè)輕微的頭部外傷即誘發(fā)了ASDH。在清除ASDH的過程中發(fā)現(xiàn)有腦脊液滲出和可能的SE新生膜，并確切見到了腦表面的細(xì)小動(dòng)脈性出血點(diǎn)。這個(gè)出血點(diǎn)附近并沒有腦挫傷灶，從頭部外傷部位來判斷，也不是對(duì)沖傷的位置。因此，我們認(rèn)為這例SACV的形成，也與SE有關(guān)。因?yàn)镾ACV形成時(shí)間短，血管較為細(xì)小，頭部輕微的晃動(dòng)即造成了血管斷裂。這個(gè)病例的表現(xiàn)提示：硬膜下很小的血管損傷斷裂，發(fā)生的也是ASDH。把橋血管斷裂作為CSDH發(fā)生的主要原因或許是不正確的。

第3例為分隔型CSDH病例，CT層面所示血腫似有獨(dú)立的分腔，但經(jīng)過單純的硬膜下置管沖洗能把血腫引流干凈。對(duì)這個(gè)病例的神經(jīng)內(nèi)鏡檢查，并未發(fā)現(xiàn)所謂的分隔膜，而是SACV。作者認(rèn)為：硬膜下腔分隔膜的形成，要么是臟層剝離，要么是壁層剝離。在CSDH的三維液腔中，憑空產(chǎn)生均厚規(guī)則的分隔膜是不可想象的[4]。另外，SACV在SE和CSDH中常見的原因，除了炎癥還可能與液腔內(nèi)高濃度的血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)有關(guān)。

由于SACV在既往的文獻(xiàn)中罕有報(bào)道，名稱也較雜亂，如皮層外小血管[5]、新生血管[6]等，作者認(rèn)為有必要給予一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的名稱。我們認(rèn)為硬膜下異常交通支血管的提法，在部位和性質(zhì)方面均較為貼切。增強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)SACV的認(rèn)識(shí)，有利于對(duì)SE患者和CSDH患者的意外防范?；蛟S將來也可以應(yīng)用于煙霧病等缺血性腦血管病的治療。

參 考 文 獻(xiàn)

1NAGAHIRO S, MIZOBUCHI Y. Current topics in sports-related head injuries: a review [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2014, 54(11): 878-886.

2呂覺多, 王永林, 吳家清. 腦皮層橋血管的臨床意義 [J]. 解剖與臨床, 1998, 3(1): 35.

3陶志強(qiáng), 丁勝鴻, 陳相兵. 硬膜下積液移行為慢性硬膜下血腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J]. 中華腦科疾病與康復(fù)雜志, 2013, 3(3): 62-63.

4陶志強(qiáng), 丁勝鴻, 陳相兵, 等. 慢性硬膜下血腫分隔膜形成機(jī)制探討 [J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2014, 43(11): 125-127.

5NAAMA O, BELHACHMI A, ZIADI T, et al. Acute spontaneous subdural hematoma: an unusual form of cerebrovacular accident [J]. J Neurosurg Sci, 2009, 53(4): 157-159.

6YAN K, GAO H, WANG Q, et al. Endoscopic surgery to chronic subdural hematoma with neovessel septation: technical notes and literature review [J]. Neurol Res, 2016, 38(5): 467-476.