利用3D-CTA開(kāi)展超早期手術(shù)夾閉破裂動(dòng)脈瘤253例治療體會(huì)

張道寶 吳虹剛 陳舒 張召 張孝禮 雷波 岳林 羅成軍 鄭念東

(樂(lè)山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 樂(lè)山 614000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂前大多無(wú)臨床癥狀，一旦破裂出血，致死率和致殘率均較高，許多動(dòng)脈瘤破裂患者在等待檢查過(guò)程中，因動(dòng)脈瘤再次破裂、腦積水等原因，影響了患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。如何快速診斷動(dòng)脈瘤并予以手術(shù)治療，降低患者的死亡率和致殘率，是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的首要問(wèn)題。三維CT血管造影(three-dimensional computed tomographic angiography, 3D-CTA)具備快速、無(wú)創(chuàng)、診斷率高等特點(diǎn)，為開(kāi)展超早期破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療提供了支撐[2]。自2014年1月至今，我院利用3D-CTA技術(shù)超早期顯微手術(shù)夾閉破裂動(dòng)脈瘤253例，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：自2014年1月至2017年5月利用3D-CTA技術(shù)診斷的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男143例，女110例，年齡41～73歲，平均年齡51.2歲。

2.臨床表現(xiàn)：Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)125例，Ⅲ級(jí)115例，Ⅳ級(jí)13例。除昏迷患者，均有劇烈頭痛，伴有不同程度的惡心、嘔吐。

3.影像學(xué)檢查：所有患者入院均行頭顱CT檢查，診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，然后立即行頭顱3D-CTA檢查(荷蘭飛利浦，64排CT)，在工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)重建，整個(gè)檢查過(guò)程約需15 min，即可獲得清晰的三維立體成像。本組共查出259枚動(dòng)脈瘤。其中，后交通動(dòng)脈瘤147例，前交通動(dòng)脈瘤76例，大腦中動(dòng)脈瘤30例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤3例；6例為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，其中3例為后交通動(dòng)脈瘤伴大腦中動(dòng)脈瘤，2例為后交通動(dòng)脈瘤伴前交通動(dòng)脈瘤，1例為后交通動(dòng)脈瘤伴脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤(圖1)。

圖1 一例左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CT、CTA及術(shù)后CTA

A: 頭顱CT示左側(cè)鞍上池及側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔出血; B: 頭顱CTA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤; C: 術(shù)后頭顱CTA示左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤被完全夾閉

4.手術(shù)方法：所有患者在發(fā)病1～20 h內(nèi)采用翼點(diǎn)入路在全麻下行顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤大小應(yīng)用不同型號(hào)動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，夾閉后仔細(xì)探查，確保動(dòng)脈瘤夾閉完全。對(duì)前交通動(dòng)脈瘤伴有腦積水患者，同時(shí)行終板造瘺術(shù)。對(duì)合并顱內(nèi)血腫患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。5例患者術(shù)中腦腫脹明顯，予去大骨瓣減壓。經(jīng)術(shù)中證實(shí)，253例患者中，251例術(shù)中所見(jiàn)與3D-CTA完全一致，診斷正確率為99.2%。1例M1末端大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)前3D-CTA診斷為囊袋狀動(dòng)脈瘤，但術(shù)中證實(shí)為M1末端全部動(dòng)脈瘤化，無(wú)法夾閉，術(shù)中予以包裹。1例術(shù)前診斷為后交通動(dòng)脈瘤合并大腦中動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)后交通動(dòng)脈瘤，術(shù)后仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)后交通處所示動(dòng)脈瘤為后床突骨贅形成的偽影。

二、結(jié)果

本組患者，術(shù)后全部隨訪1個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分(Glasgow outcome scale，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分)判斷患者近期預(yù)后，253例患者中，228例恢復(fù)良好，11例輕度殘疾，8例重度殘疾，3例呈植物生存狀態(tài)，3例死亡，其中1例前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后恢復(fù)較好，但因突發(fā)心梗死亡，2例前交通動(dòng)脈瘤伴顱內(nèi)大量出血破入腦室患者，術(shù)后持續(xù)昏迷，后因肺部感染死亡。94.5%的患者近期預(yù)后良好。

三、討論

雖然目前DSA仍是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在超早期檢查可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再破裂，腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞，操作相對(duì)復(fù)雜，有創(chuàng)，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，需手術(shù)室護(hù)士配合等缺點(diǎn)，夜間急診開(kāi)展DSA檢查較困難，特別對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，因人力物力的限制，根本無(wú)法開(kāi)展夜間DSA檢查[3-4]。3D-CTA是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床的三維CT血管成像技術(shù)，其通過(guò)外周靜脈一次性快速注射造影劑，后經(jīng)過(guò)CT薄層連續(xù)掃描，計(jì)算機(jī)處理后，即可獲得清晰的血管和顱骨的三維成像，對(duì)于大于3 mm的動(dòng)脈瘤可明確診斷。其優(yōu)點(diǎn)有以下幾個(gè)：①操作簡(jiǎn)單，無(wú)需麻醉插管；②檢查耗時(shí)短，患者檢查時(shí)間僅需一兩分鐘，特別適用于煩躁不安，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間患者；③創(chuàng)傷小、花費(fèi)低；④可同時(shí)顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及Willis環(huán)全貌；⑤帶骨的血管成像有利于動(dòng)脈瘤的定位。⑥可任意角度旋轉(zhuǎn)，術(shù)前可在計(jì)算機(jī)上模擬手術(shù)徑路[5]。本組253例患者中，有251例3D-CTA診斷與術(shù)中所見(jiàn)完全一致，診斷正確率為99.2%。1例M1末端大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)前3D-CTA診斷為囊袋狀動(dòng)脈瘤，但術(shù)中證實(shí)為M1末端全部動(dòng)脈瘤化，本例患者術(shù)前診斷困難，即使行DSA檢查，也無(wú)法準(zhǔn)確診斷。1例術(shù)前診斷為后交通動(dòng)脈瘤合并大腦中動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)后交通動(dòng)脈瘤，術(shù)后仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)后交通處所示動(dòng)脈瘤為后床突骨贅形成的偽影，在原始圖像平掃中即可見(jiàn)，是未仔細(xì)查看原始圖像所致。故對(duì)靠近顱骨附近的動(dòng)脈瘤，應(yīng)仔細(xì)閱讀原始圖像，盡量減少顱骨偽影所產(chǎn)生的假象，在無(wú)法明確診斷的情況下，需行DSA檢查。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在發(fā)生破裂前一般沒(méi)有特異性表現(xiàn)，發(fā)生第一次破裂后，約30%的患者死亡，第一次破裂后如不及時(shí)處理，20%的患者會(huì)發(fā)生第二次甚至第三次破裂而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)[6]。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)，減少再出血率，并避開(kāi)出血后的血管痙攣期[7]。我院利用3D-CTA技術(shù)快捷簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，患者入院后頭顱CT明確為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，立即行3D-CTA檢查，明確動(dòng)脈瘤診斷后，在入院后2 h左右即急診手術(shù)。最大程度地降低了動(dòng)脈瘤再破裂率；動(dòng)脈瘤夾閉后，予以擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療，防止了血管痙攣引起的腦梗塞；對(duì)于術(shù)后意識(shí)情況較好的患者，鼓勵(lì)其盡早下地活動(dòng)，防止全身并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于并發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓的患者，更是為患者贏得了搶救時(shí)間；而且降低了動(dòng)脈瘤患者的平均住院日及住院費(fèi)用。本組253例患者中，94.5%的患者近期預(yù)后良好，說(shuō)明超早期手術(shù)是治療破裂動(dòng)脈瘤行之有效的方式。

通過(guò)3年多的實(shí)踐，我們認(rèn)為利用3D-CTA技術(shù)開(kāi)展超早期動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)夾閉是科學(xué)有效的治療方式，減少了動(dòng)脈瘤的再破裂率，從而降低了致殘率和致死率，同時(shí)加快了床位的周轉(zhuǎn)率，降低了住院費(fèi)用。

參 考 文 獻(xiàn)

1師維紅, 夏玉成. 3D-CTA對(duì)破裂大腦中動(dòng)脈瘤診斷及手術(shù)指導(dǎo)意義 [J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2013, 21(2): 98-100.

2韓光良, 宗強(qiáng), 張吉榮. 3D-CTA檢查確診前循環(huán)動(dòng)脈瘤與顯微手術(shù)治療 [J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床, 2011, 15(4): 346-349.

3李莎. 64層螺旋CT血管成像對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值 [J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2016, 37(1): 164-165.

4高海燕, 湯哲鋒, 李冬雷. 64排螺旋CT頭頸部CTA檢查對(duì)腦動(dòng)脈瘤合并自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床應(yīng)用 [J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(2): 86-87.

5冀剛, 張建功, 李在軍. 64排螺旋CT頭顱CTA對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷價(jià)值 [J]. 疾病監(jiān)測(cè)與控制, 2012, 6(3): 149-150.

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7王飛紅, 吳賢群, 陳邱明, 等. 超早期經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(1): 78-79.