CT定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血腦疝患者療效分析

顧洪庫(kù) 馮國(guó)余 胡國(guó)宏 焦慶貴 蔣海輝

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100016)

高血壓腦出血(hyertension intracerebral hemorrage, HICH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)急癥之一，腦出血腦疝是病情發(fā)展最危重的階段，早期清除血腫是高血壓腦出血患者搶救治療的關(guān)鍵，目前常常采用開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓作為治療顱內(nèi)出血合并腦疝的主要方法，鉆孔引流術(shù)用于大量腦出血治療的研究報(bào)道很少[1]。本科2007年1月至2014年11月行CT定位微創(chuàng)治療高血壓腦出血504例，據(jù)家屬意愿有35例腦疝患者行微創(chuàng)血腫清除，現(xiàn)就35例腦疝患者的短期療效進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：選取我科2007年1月至2014年11月高血壓腦出血腦疝患者35例，入選標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)成人自發(fā)性腦出血治療指南(2010)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者有完整臨床及影像學(xué)資料，男24例，女11例，年齡41～83歲，平均年齡62歲。

2.臨床表現(xiàn)：術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)，3～5分33例，6～8分2例；術(shù)前意識(shí)狀況，中度昏迷20例，深昏迷15例；一側(cè)瞳孔散大24例，雙側(cè)瞳孔散大11例。

3.影像學(xué)檢查：基底節(jié)腦出血29例，腦葉出血6例，出血量按多田公式計(jì)算，50～80 mL 12例，>80～100 mL 11例，100 mL以上12例；35例中出血破入腦室26例，中線明顯移位。

4.手術(shù)治療：本組患者病情危重，住院時(shí)已處于腦疝狀態(tài)，向患者家屬交代病情，介紹手術(shù)方法，開(kāi)顱血腫清除或微創(chuàng)血腫清除，據(jù)家屬意愿選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)。所有患者均行全身麻醉，根據(jù)CT片顯示的血腫位置進(jìn)行定位，血腫量少且面積集中的選擇單針穿刺(圖1)，血腫量大或血腫面積大或血腫形態(tài)不規(guī)則的選擇雙針穿刺(圖2)，以利盡量清除血腫。

圖1 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)單針穿刺

A～C：術(shù)前CT顯示左基底節(jié)腦出血，血腫量約60 mL，術(shù)中清除血腫量約50 mL；D～F：術(shù)后第1天CT顯示血腫大部清除

圖2 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)雙針穿刺

A：術(shù)前CT顯示右基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，血腫量約100 mL，術(shù)中清除血腫量約90 mL；B：術(shù)后第1天CT顯示右基底節(jié)腦血腫大部清除；C、D：術(shù)后第4天血腫清除滿意

手術(shù)距發(fā)病生時(shí)間，2～4 h 23例，4.1～6 h 8例，6.1～9 h 4例，單針穿刺20例，雙針穿刺15例，出血破入腦室的均行血腫穿刺加單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，血腫穿刺加單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流13例。選擇血腫最大層面作為鉆孔入顱的最佳層面，穿刺點(diǎn)與矢狀面垂直，測(cè)量穿刺點(diǎn)至血腫中心的長(zhǎng)度，用來(lái)選擇穿刺針的型號(hào)，如穿刺點(diǎn)遇到功能區(qū)、血管區(qū)，可將穿刺點(diǎn)前后移動(dòng)1～2 cm，用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針鉆孔穿刺到達(dá)血腫腔，用20 mL注射器先抽出部分血液，抽吸一定緩慢，旋轉(zhuǎn)穿刺針一周，邊旋轉(zhuǎn)邊抽吸，無(wú)血液流出后，用生理鹽水5～10 mL注入血腫腔中反復(fù)沖洗，旋轉(zhuǎn)穿刺針，各個(gè)方向反復(fù)沖洗抽吸，抽出量與注入量相等。如果抽吸困難，不可勉強(qiáng)，可旋轉(zhuǎn)穿刺針，沖洗至鹽水清亮為止，盡量清除血腫，以利解除腦干受壓。血腫清除率30%～50% 6例，占總例數(shù)17.1%；50%～80% 17例，占總例數(shù)48.6%；80%～100% 12例，占總例數(shù)34.3%。35例患者中，術(shù)后瞳孔恢復(fù)24例，瞳孔部分恢復(fù)5例，瞳孔未恢復(fù)6例。術(shù)后第一天復(fù)查CT，了解穿刺針位置是否準(zhǔn)確及血腫清除情況。以后每次血腫腔內(nèi)注入尿激酶4～5萬(wàn)U，夾閉引流管2～4 h后開(kāi)放，2次/d。動(dòng)態(tài)復(fù)查CT了解血腫排空情況，一般4～6 d血腫基本清除，即可拔出穿刺針。術(shù)后6 h內(nèi)意識(shí)狀況：意識(shí)朦朧1例，淺昏迷4例，中度昏迷15例，深昏迷15例；出院時(shí)意識(shí)狀況：神清4例，淺昏迷7例，中度昏迷3例，深昏迷4例。術(shù)后GCS評(píng)分：9～12分1例，6～8分8例，3～5分26例；出院時(shí)GCS評(píng)分，13～15分4例，6～8分10例，3～5分4例。術(shù)后氣管切開(kāi)16例，常規(guī)脫水降顱壓，腦神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物，防治消化道出血，監(jiān)測(cè)腎功能，鼻飼營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，治療術(shù)后并發(fā)癥。35例中死亡8例，死亡率22.9%，8例中6例死于腦干功能衰竭，1例死于肺炎，1例死于再出血，另外9例放棄治療而死亡，總死亡17例。術(shù)后再出血4例，術(shù)后再出血率11.4%，3例放棄治療，另外1例，下午右眼瞳孔再次散大，頭顱CT 檢查，右基底節(jié)腦血腫，量約80 mL，急診在全麻下行右擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，腦內(nèi)血腫清除，去骨片減壓術(shù)。

5.出院后GOS(Glasgow outcome scale)評(píng)分：1分為死亡；2分為植物生存；3分為重度病殘，生活不能自理；4分為輕度病殘，生活可以自理；5分為基本正常；4、5分為恢復(fù)良好。

二、結(jié)果

本組18例生存患者中，出院隨訪最短時(shí)間1個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間31個(gè)月，平均隨訪時(shí)間6.1個(gè)月。出院1個(gè)月GOS評(píng)分：1分1例，2分1例，3分11例，4分3例，5分2例；出院3個(gè)月GOS評(píng)分，1分3例，2分1例，3分9例，4分2例，5分3例，隨訪出院后3個(gè)月GOS評(píng)分優(yōu)良率27.8%。

三、討論

高血壓腦出血作為常見(jiàn)的急性腦血管疾病，具有起病急、病情重的特點(diǎn)。大量腦出血預(yù)后差，有極高的病死率和致殘率，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。腦出血預(yù)后與血腫量密切相關(guān)，血腫量大，不論哪種手術(shù)方法，預(yù)后均不佳。一般認(rèn)為，GCS評(píng)分低于8分多提示預(yù)后不良，評(píng)分小于4分者罕有存活，若出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腦疝，非手術(shù)治療無(wú)生存希望。高血壓腦出血的最佳手術(shù)方式頗有爭(zhēng)議[2]，采用何種手術(shù)方法，目前爭(zhēng)論不一。大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，而且缺損的顱骨需要二次手術(shù)修補(bǔ)；小骨窗顯微血腫清除術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但仍需開(kāi)顱。Zhang等[3]對(duì)33例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后研究中顯示，GCS<6分和血腫量>90 mL患者雖經(jīng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)仍無(wú)法達(dá)到良好效果，顯示常規(guī)開(kāi)顱術(shù)可能對(duì)部分腦出血患者增加了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，并未實(shí)質(zhì)性改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)的外科治療中常采用開(kāi)顱手術(shù)及小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療HICH，均需在全麻下施行，此方法雖然能在直視下進(jìn)行血腫的吸除及徹底止血，但術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，清除血腫時(shí)出血多，對(duì)腦組織的損害大，并發(fā)癥多，此類患者又多為老年人，手術(shù)耐受性差，效果并不理想，未能降低病死率及致殘率。微侵襲手術(shù)是否能在清除血腫的同時(shí)盡可能減少手術(shù)本身的創(chuàng)傷，使患者最大程度地獲益[4]是微創(chuàng)手術(shù)的重點(diǎn)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，使HICH病死率降至11%～30%。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腦組織損傷小，隨著微創(chuàng)技術(shù)水平提高，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)逐漸應(yīng)用于腦出血合并腦疝形成治療中，40 mL以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫[5]。大多數(shù)人認(rèn)為大量腦內(nèi)血腫，微創(chuàng)穿刺不能將血腫大部清除，據(jù)我們臨床經(jīng)驗(yàn)，血腫清除率與發(fā)病距手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，35例中，2～4 h 23例，4.1～6 h 8例，6 h內(nèi)手術(shù)總計(jì)31例，占總數(shù)88.6%，為超早期手術(shù)，血腫大部分為液態(tài)，術(shù)中將穿刺針360度旋轉(zhuǎn)，各個(gè)方向抽吸，生理鹽水反復(fù)沖洗，能將血腫大部清除，迅速有效減少了顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，術(shù)后瞳孔回復(fù)，緩解了腦疝癥狀，為挽救患者生命創(chuàng)造了條件，并每日經(jīng)引流管灌注尿激酶液化引流殘存血腫，進(jìn)一步減少血腫的體積，一周內(nèi)血腫清除率可達(dá)90%以上，清除血腫換來(lái)的空間與開(kāi)顱清除血去骨瓣減壓起到了相同的作用。

有研究表明，腦疝致雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90 min是意識(shí)不可逆的時(shí)限，持續(xù)3 h是呼吸功能不可逆的時(shí)限[6]，如何及時(shí)地給予適當(dāng)處理，快速緩解腦疝，解除腦干受壓，是挽救患者生命的關(guān)鍵所在。本組35例患者，手術(shù)距發(fā)病生時(shí)間4 h以內(nèi)23例，4～6 h 8例，在最短時(shí)間內(nèi)清除血腫，緩解腦疝，解除腦干受壓，為搶救患者贏得寶貴的時(shí)間，提高了患者生存率。

自發(fā)性腦出血的出血過(guò)程多數(shù)在數(shù)十分鐘內(nèi)趨于停止，但也可以延續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，超早期手術(shù)穿刺時(shí)可能出血過(guò)程尚未停止。沖洗過(guò)程中如有活動(dòng)性出血，可用500 mL鹽水中加入腎上腺素1～2 mg作為沖洗液沖洗，出血一般都能停止。穿刺后再出血的原因有二：一為穿刺出血；二為血腫腔再出血，我們?cè)诖┐虝r(shí)以血腫中心為靶點(diǎn)，穿刺點(diǎn)避開(kāi)外側(cè)裂，一般不會(huì)引起顱內(nèi)出血。血壓控制對(duì)出血的影響，有文獻(xiàn)報(bào)道[7]穿刺前后將患者的血壓控制在140～160/90～100 mmHg，是防止血腫腔再出血的關(guān)鍵所在。文獻(xiàn)[8-10]中術(shù)后再出血發(fā)生率在10%左右，本組患者再出血率為11.4%(4例)，1例急診在全麻下行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，腦內(nèi)血腫清除，去骨片減壓術(shù)。另外3例家屬放棄治療。

操作過(guò)程中感染的預(yù)防，在手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)中顱骨僅鉆一直徑約2 mm小孔，穿刺針與顱骨接觸緊密，外界細(xì)菌不易進(jìn)入顱內(nèi)，創(chuàng)傷小。手術(shù)時(shí)間約10～15 min，操作時(shí)間短。術(shù)后血腫腔注入尿激酶引流血腫，有增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，我們采取的措施嚴(yán)格無(wú)菌。血腫破入腦室提示預(yù)后不良，所以，對(duì)出血破入腦室的患者，據(jù)破入腦室血腫量的多少，均行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)，在拔出顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針后，繼續(xù)引流腦室內(nèi)積血，腦室外引流管常規(guī)走頭皮下5 cm，減少和避免了顱內(nèi)感染，一般放置10～14 d，腦室內(nèi)積血完全清除后，拔出腦室外引流管，本組患者術(shù)前、術(shù)后未應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，經(jīng)過(guò)上述措施，本組無(wú)一例顱內(nèi)感染。

高血壓腦出血患者多見(jiàn)于老年人，常合并有心肺疾病及糖尿病。圍手術(shù)期及時(shí)有效地控制血壓，早期鼻飼預(yù)防消化道出血，早期氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，檢測(cè)血漿滲透壓預(yù)防腎功能衰竭，冰床物理降溫，合理使用抗生素，病情穩(wěn)定后盡早做高壓氧、針灸等康復(fù)治療對(duì)降低死亡率，提高生存質(zhì)量十分重要。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血腦疝患者是一個(gè)有效的治療方法，尤其對(duì)腦疝患者的搶救是一個(gè)行之有效的治療手段，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，及時(shí)緩解了腦疝，為搶救患者贏得寶貴時(shí)間，提高了患者的生存率，在腦出血腦疝患者治療中，為腦疝患者增加一種手術(shù)選擇，隨著臨床的應(yīng)用，手術(shù)方法有待進(jìn)一步探討，實(shí)踐中進(jìn)一步提高臨床療效。

參 考 文 獻(xiàn)

1賴智勇, 李光勤, 付敏, 等. 微創(chuàng)穿刺術(shù)治療大量腦出血的臨床效果研究 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(9): 996-998.

2CARVI Y, NIEVAS M N. Why, when, and how spontaneous intracerebral hematomas should be operated [J]. Med Sci Monit, 2005, 11(1): RA24-RA31.

3ZHANG H T, XUE S, LI P J, et a1. Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(9): 1602-1608.

4文婉玲, 于瀛, 黃清海, 等. 自發(fā)性腦出血診療指南-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的健康職業(yè)者指南 [J]. 中國(guó)腦血管病雜志, 2015, 12(9): 490-504.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)腦出血診治指南(2014)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(6): 435-444.

6張遠(yuǎn)征, 段國(guó)升, 張紀(jì), 等. 急性顱內(nèi)壓增高所致雙側(cè)瞳孔散大意識(shí)和呼吸功能不可逆時(shí)限-實(shí)驗(yàn)研究 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 1987, 3(4): 214-215.

7高曉蘭, 胡長(zhǎng)梅, 楊卿, 等. 高血壓性腦出血再發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 1999, 15(3): 154-155.

8趙憲林, 姜宏舟, 杜敬華, 等. 顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(6): 537-539.

9李寧, 李愛(ài)民, 劉希光. 高血壓腦出血微創(chuàng)治療后再出血的臨床分析 [J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2007, 12(8): 474-476.

10李德龍, 李任重, 劉偉, 等. 高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血治療體會(huì) [J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2008, 13(8): 495-496.