促血管生成素對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后關(guān)系

任青 李靜君 銀銳 王曉亮 孫臻 盧瑞春 張偉*

(1青島大學(xué)第三附屬醫(yī)院青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266011; 2山東省臨沂市平邑縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 臨沂 273300; 3青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)血透室，山東 青島 266000; 4南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑪麗女王學(xué)院研究生院，江西 南昌 330006)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是一種常見的出血性腦血管病，由先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，具有高病死率、高致殘率等特點(diǎn)[1-2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(ICA)破裂后的早期腦損傷(early brain injury, EBI)涉及諸多病理生理變化，該方面的研究已經(jīng)受到臨床醫(yī)師的普遍重視[3]，然而目前對aSAH患者預(yù)后血清標(biāo)志物的研究還有待進(jìn)一步探索[4]。促血管生成素(angiopoietin, Ang)是一個(gè)與新生血管生成密切相關(guān)的血管生長因子家族，其中，Ang-1、Ang-2與血管生成的關(guān)系最為密切，其特異性受體Tie-2是一個(gè)與新生血管形成密切相關(guān)的內(nèi)皮細(xì)胞蛋白激酶家族，Ang-1、Ang-2均能與其結(jié)合[5-6]。相關(guān)研究顯示，Angiopoietin是參與腦損傷修復(fù)重要因子，在促進(jìn)血管神經(jīng)的再生與修復(fù)等方面發(fā)揮重要作用[7-8]。本研究擬通過監(jiān)測aSAH患者外周血血清Ang-1、Ang-2及其特異性受體Tie-2的表達(dá)水平及變化情況，分析其與患者預(yù)后的相關(guān)性，并探討其患者預(yù)后評估中的價(jià)值。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2016年3月青島大學(xué)第三附屬醫(yī)院青島市市立醫(yī)院腦科中心收治的符合入組條件的150例aSAH患者作為研究對象。全部患者的知情同意均已獲得，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組條件：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》[9]診斷為aSAH；②頭顱CT證實(shí)為SAH；③經(jīng)CTA和DSA明確單發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血；④患者發(fā)病至入院時(shí)間小于8 h；⑤預(yù)計(jì)住院日達(dá)3 d以上；⑥年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性顱腦創(chuàng)傷；②有腦腫瘤病史、既往腦卒中病史且造成神經(jīng)功能障礙患者；③伴有嚴(yán)重感染性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者。

二、研究方法

對所有aSAH患者在出血后8 h(或<8 h)、24 h、72 h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血3 mL測定其血清Ang-1、Ang-2、Tie-2表達(dá)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒(R&D，美國)說明書進(jìn)行；同時(shí)采集150例對照組健康志愿者清晨外周靜脈血3 mL，測定其Angiopoietins水平，檢測項(xiàng)目和測定方法與aSAH患者相同。

三、隨訪

全部入組的aSAH患者采用門診隨訪方法，6個(gè)月以后隨訪其預(yù)后情況，采用擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后評分(extended Glasgow outcome scale, GOS-E)評價(jià)aSAH患者的預(yù)后情況，GOS-E評分分為8個(gè)等級(jí)，8分：恢復(fù)良好；7分：恢復(fù)良好，伴有輕微的身體和智力缺陷；6分：中等殘疾，恢復(fù)以往工作，仍需要一些調(diào)整；5分：中等殘疾，低水平的工作；4分：嚴(yán)重殘疾，日常生活需要照料；3分：嚴(yán)重殘疾，日常活動(dòng)完全依賴他人；2分：植物狀態(tài)，僅有最小的反應(yīng)；1分：死亡。根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)一步將aSAH患者分為預(yù)后良好組(GOS-E>5分)和預(yù)后不良組(GOS-E≤5)。

本研究入組符合條件且完成隨訪的aSAH患者150例，男53例，女97例；年齡26～69歲，平均(51.5±10.4)歲。其中前交通動(dòng)脈瘤39例、大腦前動(dòng)脈瘤19例、大腦中動(dòng)脈瘤31例、頸動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤36例、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤10例、多發(fā)動(dòng)脈瘤15例。Hunt-Hess臨床分級(jí)I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)67例，Ⅳ級(jí)34例，V級(jí)8例；Fisher分級(jí)1級(jí)8例，2級(jí)82例，3級(jí)48例，4級(jí)12例。150例對照組健康志愿者中，男64例，女86例，年齡24～70歲。兩組人群在性別、年齡構(gòu)成之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、aSAH患者Ang-1、Ang-2、Tie-2水平、Ang-1/Ang-2比值及與對照組比較

aSAH患者血清Ang-1、Ang-2和Tie-2表達(dá)水平以及Ang-1/Ang-2比值隨著發(fā)病時(shí)間的延長均呈現(xiàn)不同程度的升高，與健康對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ang-1水平和Ang-1/Ang-2比值在發(fā)病后8 h內(nèi)已顯著高于健康對照組水平，在24 h、72 h時(shí)增加尤為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

GroupnAng?1Ang?2Ang?1/Ang?2Tie?2 Controlgroup15029．5±10．21．9±0．914．8±10．928．4±9．3 aSAHpatients 8haftersubarachnoidhemorrhage15038．3±15．6a2．2±1．2a18．3±12．6a31．6±11．3a 24haftersubarachnoidhemorrhage15042．4±16．2a2．3±1．1a18．5±12．8a33．5±12．9a 72haftersubarachnoidhemorrhage15066．9±25．7a3．8±1．6a17．7±11．3a33．2±12．2a

aP<0.05,vsControl group.

二、預(yù)后良好與預(yù)后不良組

aSAH患者一般資料比較 150例aSAH患者經(jīng)過6個(gè)月的隨訪后，預(yù)后良好組61例，其中男24例，女37例，平均年齡(51.9±10.8)歲；預(yù)后不良組89例，其中男28例，女61例，平均年齡(51.6±9.2)歲；兩組患者性別、年齡構(gòu)成之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、預(yù)后良好與預(yù)后不良組aSAH患者Angiopoietins水平比較

預(yù)后良好組aSAH患者血清Ang-1表達(dá)水平在SAH后8 h、24 h和72 h均高于預(yù)后不良組(P<0.05)，血清Ang-2水平也表現(xiàn)為預(yù)后良好組高于預(yù)后不良者，但僅在SAH后72 h顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組Ang-1/Ang-2比值在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)均未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后良好組患者特異性受體Tie-2表達(dá)水平在SAH后24 h高于預(yù)后不良組(P<0.05，表2)。

GroupnAng?1Ang?2Ang?1/Ang?2Tie?2 Goodprognosisgroup 8haftersubarachnoidhemorrhage6151．9±23．9a2．4±1．423．3±12．134．9±12．9 24haftersubarachnoidhemorrhage6159．9±25．3a3．0±1．722．3±12．639．8±9．3a 72haftersubarachnoidhemorrhage61105．8±28．6a4．9±2．4a24．1±10．534．3±10．6 Poorprognosisgroup 8haftersubarachnoidhemorrhage8937．2±17．32．1±1．121．3±11．931．3±9．9 24haftersubarachnoidhemorrhage8945．5±16．92．6±1．220．5±8．133．4±9．5 72haftersubarachnoidhemorrhage8974．6±22．13．9±2．320．7±10．334．6±11．2

aP<0.01,vsPoor prognosis group.

四、aSAH患者Angiopoietins水平變化情況與預(yù)后的Logistic回歸分析

以aSAH患者預(yù)后情況(預(yù)后良好：1，預(yù)后不良：0)作為因變量，以aSAH患者SAH后8 h、24 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)的Ang-1、Ang-2、Tie-2表達(dá)水平、Ang-1/Ang-2比值作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析(變量篩選方法：Forward：LR，變量入選標(biāo)準(zhǔn)=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1)，結(jié)果顯示：SAH發(fā)病后8 h、24 h和72 h血清Ang-1表達(dá)水平[OR (95%CI)分別為：1.128(0.742～1.714)、2.042(1.151～3.623)、3.893(2.318～6.536)]以及SAH后24 h特異性受體Tie-2水平[OR：2.400(1.053～5.474)]是aSAH患者預(yù)后的預(yù)測因素，SAH發(fā)病后72 h血清Ang-1表達(dá)水平和24 h受體Tie-2水平與患者預(yù)后之間呈正相關(guān)關(guān)系(表3)。

表3 Angiopoietins水平變化趨勢與預(yù)后的Logistic回歸分析

Tab 3 Logistic regression analysis of change trend and prognosis of Angiopoietins level

VariableBOR(95%CI)χ2P Ang?1 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．1221．130(0．743～1．715)6．9250．009 24haftersubarachnoidhemorrhage0．7152．044(1．152～3．624)13．409<0．001 72haftersubarachnoidhemorrhage1．3603．896(2．319～6．537)17．542<0．001 Ang?2 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．1391．149(0．539～2．449)0．1290．719 24haftersubarachnoidhemorrhage0．1921．212(0．458～3．209)0．1490．699 72haftersubarachnoidhemorrhage0．4171．517(0．759～3．031)1．3860．238 Ang?1/Ang?2 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．0241．024(0．411～2．552)0．0030．960 24haftersubarachnoidhemorrhage0．1861．204(0．593～2．447)0．2620．608 72haftersubarachnoidhemorrhage0．2761．318(0．674～2．579)0．6470．420 Tie?2 Controlgroup1 8haftersubarachnoidhemorrhage0．4491．567(0．804～3．049)1．7350．187 24haftersubarachnoidhemorrhage0．8772．404(1．054～5．475)4．3360．036 72haftersubarachnoidhemorrhage0．3331．395(0．741～2．627)1．0570．303

討 論

促血管生成素(angiopoietin, Ang)是一組與新生血管密切相關(guān)的分泌型內(nèi)皮細(xì)胞特異性生長因子家族。Angiopoietin家族成員促血管生成素1(Ang-1)、促血管生成素2(Ang-2)以及它們的共同受體內(nèi)皮細(xì)胞特異性酪氨酸激酶受體2(Tie-2)為血管生成的重要調(diào)節(jié)因子。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，急性腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性腦出血和腦動(dòng)靜脈畸形患者的血清Ang-1和Ang-2均表達(dá)水平異常[10-11]，Ang-1、Ang-2可促進(jìn)形成新生血管和血管重建以及維持血管的穩(wěn)定性發(fā)揮重要作用[12-13]，可用于創(chuàng)傷性腦損傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要預(yù)后評價(jià)生物標(biāo)志物指標(biāo)。進(jìn)一步深入了解Angiopoietin在SAH患者預(yù)后中的作用及機(jī)制，并對Ang-1、Ang-2及其特異性受體Tie-2的表達(dá)水平在aSAH患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，將有助于改善aSAH患者的預(yù)后，為疾病早期實(shí)施有效的干預(yù)措施提供新的思路。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，aSAH患者血清Ang-1、Ang-2和Tie-2表達(dá)水平以及Ang-1/Ang-2比值均呈現(xiàn)不同程度的升高，Ang-1水平和Ang-1/Ang-2比值在發(fā)病后8 h內(nèi)已顯著高于健康對照組水平，在24 h、72 h時(shí)增加更為明顯。這可能與血清Ang-1水平的升高能夠刺激誘導(dǎo)其特異性受體Tie-2表達(dá)水平的增高，增加血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞之間連接的緊密性，減少血管溶質(zhì)的滲漏，降低血管的通透性[14-15]。研究進(jìn)一步將aSAH預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的Angiopoietins水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，aSAH患者血清Ang-1表達(dá)水平在SAH后8 h、24 h和72 h，Ang-2水平在SAH后72 h表現(xiàn)為預(yù)后良好組高于預(yù)后不良組，隨著發(fā)病時(shí)間的延長，血清Ang-1水平持續(xù)增高，提示血清Ang-1水平可以在一定程度上反應(yīng)病情的變化情況，可以作為判定SAH預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況的重要標(biāo)志物[16]。本研究進(jìn)一步對aSAH患者Angiopoietins水平變化與預(yù)后情況之間進(jìn)行了Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SAH發(fā)病后8 h、24 h和72 h血清Ang-1表達(dá)水平和SAH后24 h特異性受體Tie-2水平是aSAH患者預(yù)后的影響因素，SAH發(fā)病后72 h血清Ang-1表達(dá)水平和24 h受體Tie-2水平與患者預(yù)后之間呈正相關(guān)關(guān)系。在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐中，我們可以通過監(jiān)測患者血清Angiopoietins水平來了解aSAH患者病情的變化情況并且預(yù)測其預(yù)后，預(yù)期預(yù)后不良患者可以采用有針對性的干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。

綜上所述，aSAH患者體內(nèi)血清Angiopoietins水平會(huì)隨著病情的變化而呈動(dòng)態(tài)變化，血清Ang-1、Ang-2和Tie-2表達(dá)水平以及Ang-1/Ang-2比值均明顯高于健康對照組；血清Ang-1水平變化趨勢與預(yù)后情況呈正相關(guān)關(guān)系，預(yù)后良好aSAH患者的發(fā)病后72 h的血清Ang-1保持較高水平，aSAH 72 h較高水平的血清Ang-1表達(dá)水平將有助于患者預(yù)后，可以作為判定aSAH轉(zhuǎn)歸的重要生物標(biāo)志物之一。與此同時(shí)，本研究由于觀察例數(shù)少、入組因素未能做到嚴(yán)格隨機(jī)，研究結(jié)果只能提供有限的佐證，尚需要多中心、大樣本的臨床研究加以證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

1LIU J, SONG J, ZHAO D, et al. Risk factors responsible for the volume of hemorrhage in aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurol India, 2016, 64(4): 686-691.

2鄔東曉, 張俊義, 王建軍, 等. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水47例臨床診治分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(6): 547-548.

3王毅, 王東, 尉輝杰, 等. 早期血清血管生成素變化對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(19): 1513-1517.

4付超, 趙叢海. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進(jìn)展 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 12(10): 1073-1076.

5KARAKUS S, BOZOKLU AKKAR O, YILDIZ C, et al. Serum levels of ET-1, M30, and angiopoietins-1 and -2 in HELLP syndrome and preeclampsia compared to controls [J]. Arch Gynecol Obstet, 2016, 293(2): 351-359.

6CHITTIBOINA P, GANTA V, MONCEAUX C P, et al. Angiopoietins as promising biomarkers and potential therapeutic targets in brain injury [J]. Pathophysiology, 2013, 20(1): 15-21.

7ZENG H, HE X, TUO Q H, et al. LPS causes pericyte loss and microvascular dysfunction via disruption of Sirt3/angiopoietins/Tie-2 and HIF-2α/Notch3 pathways [J]. Sci Rep, 2016, 6: 20931.

8ATESOGLU E B, TARKUN P, MEHTAP O, et al. Serum angiopoietin levels are different in acute and chronic myeloid neoplasms: angiopoietins do not only regulate tumor angiogenesis [J]. Indian J Hematol Blood Transfus, 2016, 32(2): 162-167.

9中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015 [J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2016, 49(3): 182-191.

10ZENG H, HE X, TUO Q H, et al. LPS causes pericyte loss and microvascular dysfunction via disruption of Sirt3/angiopoietins/Tie-2 and HIF-2α/Notch3 pathways [J]. Sci Rep, 2016, 6: 10931.

11GOLLEDGE J, CLANCY P, MAGUIRE J, et al. Plasma angiopoietin-1 is lower after ischemic stroke and associated with major disability but not strokeincidence [J]. Stroke, 2014, 45(4): 1064-1068.

12閆薪如, 馮娟. 血清血管生成素1水平與急性腦梗死發(fā)病、病情嚴(yán)重程度及90d 預(yù)后的關(guān)系 [J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2016, 29(2): 113-116.

13王國峰, 劉伯芹, 孫順昌, 等. 腦缺血預(yù)處理對腦缺血大鼠血管生成素-1及其受體Tie-2 mRNA表達(dá)的影響 [J]. 國際腦血管病雜志, 2012, 20(1): 24-29.

14CHITTIBOINA P, GANTA V, MONCEAUX C P, et al. Angiopoietins as promising biomarkers and potential therapeutic targets in brain injury [J]. Pathophysiology, 2013, 20(1): 15-21.

15王新剛, 吳攀, 韓春茂. 血管生成素促進(jìn)血管新生機(jī)制及其應(yīng)用研究進(jìn)展 [J]. 中華燒傷雜志, 2015, 31(6): 473-475.

16WEI H J, WANG D, CHEN J L, et al. Mobilization of circulating endothelial progenitor cells after endovascular therapy for ruptured cerebral aneurysms [J]. Neurosci Lett, 2011, 498(2): 114-118.