CT與MRI聯(lián)合診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的臨床價(jià)值研究

周建房

山東省立第三醫(yī)院影像中心，濟(jì)南 250031

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）又稱周圍型膽管癌，是常見的肝原發(fā)惡性腫瘤。目前該病的發(fā)病機(jī)理尚不明確，可能與先天性膽管畸形、膽管結(jié)石、先天性纖維化等因素有關(guān)，患者的發(fā)病年齡多為40～65歲，一般男性發(fā)病率高于女性[1]。ICC患者常因消瘦、腹部腫塊、黃疸及腹部疼痛就診，通常無(wú)肝硬化病史。同時(shí)ICC患者的臨床特征不明顯，容易與其他肝臟疾病混淆。目前，手術(shù)切除是治療ICC的有效手段，但術(shù)后預(yù)后較差，故需早發(fā)現(xiàn)、早診斷[2-3]。CT多相掃描可以最大程度地提高圖像的空間和時(shí)間分辨率，因此對(duì)患者進(jìn)行CT掃描時(shí)，必須包括平掃和增強(qiáng)掃描。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可以通過不同的影像學(xué)技術(shù)對(duì)肝臟病變進(jìn)行分析，診斷病變性質(zhì)。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以進(jìn)行全方位、多角度成像，對(duì)病灶范圍的判斷比CT更加準(zhǔn)確，提供的診斷信息也更有價(jià)值，但該方法所需費(fèi)用較高，掃描時(shí)間較長(zhǎng)[4]。本研究對(duì)CT與MRI聯(lián)合診斷ICC的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2016年7月于山東省立第三醫(yī)院接受治療的51例ICC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查確診為ICC；②病理類型為腺癌、腺鱗癌、鱗癌；③有持續(xù)的梗阻性黃疸或膽管炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②失訪或隨訪期間不是因ICC死亡的患者。51例ICC患者均行CT或MRI掃描及CT與MRI聯(lián)合掃描，其中男34例，女17例；年齡為43～75歲，平均為（57.2±6.8）歲；病程為1個(gè)月～2年，平均為（7.6±4.7）個(gè)月；臨床表現(xiàn)：消瘦、疲乏、食欲不振16例，鞏膜或皮膚黃染17例，畏寒發(fā)熱7例，右上腹脹痛31例；病理類型：腺癌31例，腺鱗癌8例，鱗癌12例；實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平升高15例，甲胎蛋白（alphafetal protein，AFP）水平升高7例，CA19-9水平升高16例。

1.2 檢查方法

51例患者均行CT、MRI平掃和增強(qiáng)掃描。CT掃描采用飛利浦CT掃描儀；增強(qiáng)掃描采用高壓注射器，應(yīng)用靜脈團(tuán)注法以2.5～3.0 ml/s的速率注入濃度為300 mg/ml的碘普羅胺注射液后進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描。患者在注入藥物30 s后進(jìn)行第1次掃描，結(jié)束后于病變部位進(jìn)行第2次掃描，部分病例在病變部位進(jìn)行薄層掃描。MRI掃描采取雅德諾ADI-核磁共振成像系統(tǒng)，一次性屏氣成像完成掃描。掃描所需時(shí)間為17～24 s，間隔時(shí)間為3 mm，層厚為7～9 mm[5]。聯(lián)合診斷即CT與MRI聯(lián)合掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率/頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的大小與分布

51例患者的腫瘤大小為2.0 cm×2.5 cm至8.0 cm×9.5 cm，平均為4.8 cm×6.2 cm；病變分布：肝左葉35例（內(nèi)側(cè)8例、外側(cè)17例、內(nèi)外側(cè)均累及10例），肝右葉16例（前上段3例、前下段4例、后上段5例、后下段4例）；腫瘤類型：腫塊型25例（49.02%），浸潤(rùn)狹長(zhǎng)型12例（23.53%），腔內(nèi)生長(zhǎng)型8例（15.69%），不明確者6例（11.76%）。

2.2 CT檢查結(jié)果

CT平掃顯示，51例患者中僅10例患者的肝組織與病灶界限清晰，其余界限均不清晰。增強(qiáng)掃描初期，25例顯示輕、中度病灶邊緣強(qiáng)化，并且強(qiáng)化后病灶邊緣厚薄程度不同；6例顯示病灶中央輕度強(qiáng)化；20例病灶沒有強(qiáng)化現(xiàn)象，延遲掃描后，病灶逐漸強(qiáng)化。其中8例腔內(nèi)生長(zhǎng)型患者僅表現(xiàn)為早期輕、中度強(qiáng)化，并且延遲掃描后無(wú)明顯變化；4例腫塊型患者在增強(qiáng)掃描初期和延遲掃描時(shí)病灶邊緣中度強(qiáng)化，呈低密度狀態(tài)，經(jīng)病理檢查確診為黏液腺癌。除此之外，11例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，13例患者肝葉有萎縮征象。

2.3 MRI檢查結(jié)果

MRI平掃顯示腫瘤形狀與CT平掃相同，但比CT清晰。腫瘤在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈略高或不均勻信號(hào)。51例患者中，12例浸潤(rùn)狹長(zhǎng)型患者增強(qiáng)掃描初期強(qiáng)化不明顯，延遲掃描后病灶逐漸均勻強(qiáng)化，包括周圍肝內(nèi)膽管管壁；25例腫塊型患者初期明顯或中度邊緣強(qiáng)化，延遲掃描后腫瘤內(nèi)部為不均勻斑片狀強(qiáng)化；8例腔內(nèi)生長(zhǎng)型患者初期強(qiáng)化不明顯，延遲掃描后表現(xiàn)為輕至中度漸進(jìn)強(qiáng)化；6例患者因存在膽管結(jié)石，影響掃描結(jié)果，未能正確診斷ICC。未被正確診斷的包括肝膿腫（2例）、肝海綿狀血管瘤（1例）和原發(fā)性肝癌（4例），典型病例見圖1。

2.4 CT、MRI及聯(lián)合診斷結(jié)果比較

以術(shù)后病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，51例患者中CT與MRI聯(lián)合診斷ICC的符合率高于單獨(dú)應(yīng)用CT或MRI診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 CT、MRI及聯(lián)合診斷與病理診斷的符合情況

3 討論

ICC源于末梢膽管上皮細(xì)胞或肝內(nèi)小膽管，絕大部分為導(dǎo)管狀腺癌，極少部分為黏液腺癌和乳頭狀腺癌[6-7]。ICC的腫瘤類型主要包括腫塊型、膽管周圍浸潤(rùn)型和膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)型，而腫瘤的主要成分包括纖維組織、惡性腫瘤細(xì)胞和黏蛋白等，并且腫瘤的成分及構(gòu)成比例與腫瘤類型有關(guān)[8-9]。腫瘤早期強(qiáng)化的病理學(xué)基礎(chǔ)是體內(nèi)存在大量的惡性腫瘤細(xì)胞，人體纖維組織可以延遲腫瘤強(qiáng)化，乳頭狀腺癌主要生長(zhǎng)于腔內(nèi)，所含的纖維組織較少，因此不會(huì)產(chǎn)生延遲強(qiáng)化現(xiàn)象[10-12]。

圖1 未能正確判斷的MRI掃描影像

在ICC診斷方面，需要注意該病與肝膿腫、原發(fā)性肝癌、肝血管瘤等其他肝臟疾病的鑒別[13]。臨床診斷中不僅需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)指標(biāo)和患者的既往病史，還需要對(duì)患者進(jìn)行CT或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，若遇到可疑病例，掃描時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描前、中期，ICC病灶呈邊緣強(qiáng)化，延遲掃描后腫瘤的中央部分呈網(wǎng)狀或片狀強(qiáng)化。除此之外，CT或MRI掃描時(shí)ICC與原發(fā)性肝癌的主要區(qū)別為病灶邊緣出現(xiàn)新月狀或片狀低密度影，ICC與肝膿腫的主要區(qū)別為MRI延遲掃描后的強(qiáng)化現(xiàn)象，若臨床上發(fā)現(xiàn)患者局部膽管管壁增厚2 mm，或擴(kuò)張的膽管管腔中含有乳頭狀或結(jié)節(jié)狀軟組織，應(yīng)懷疑為ICC[14-16]。本研究結(jié)果顯示，以術(shù)后病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CT與MRI聯(lián)合診斷ICC的符合率為94.12%，高于單獨(dú)應(yīng)用CT的72.55%或MRI的82.35%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。由此可見，CT與MRI聯(lián)合診斷ICC的效果優(yōu)于任一方法單獨(dú)診斷，聯(lián)合診斷可以提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，ICC患者在CT或MRI掃描時(shí)均有一定的影像學(xué)特征，尤其是早期邊緣強(qiáng)化階段更為明顯；延遲掃描后，病灶內(nèi)部不均勻強(qiáng)化也對(duì)ICC診斷有重要的作用，CT與MRI聯(lián)合檢查可以更有效地提高ICC的早期診斷符合率。

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