57例大型聽神經(jīng)瘤患者的顯微手術治療報道

張猛，馬慶防，安剛，黎軍

徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000

聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，是顱內(nèi)常見的良性腫瘤之一，多見于中年人，其主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)損害癥狀、橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高癥等[1-2]。目前，隨著聽神經(jīng)瘤診療技術的進步發(fā)展，大部分腫瘤能夠在全部切除的同時保留相關神經(jīng)的功能，但是對于大型聽神經(jīng)瘤（腫瘤直徑﹥3 cm）的切除及面神經(jīng)的保護，仍然是神經(jīng)外科手術的難點[2]。大型聽神經(jīng)瘤對三叉神經(jīng)、面前庭神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及腦干壓迫推移明顯，導致手術風險高，全部切除腫瘤難度大，而且術中損傷面神經(jīng)導致患者的生活質(zhì)量嚴重下降[3]。因此，探討如何在安全切除腫瘤的基礎上更好地保護面神經(jīng)的功能具有重要臨床意義。本研究回顧分析57例接受手術切除的大型聽神經(jīng)瘤患者的病歷資料，患者術前均行神經(jīng)耳科及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，術后均經(jīng)病理檢查確診，結合相關文獻，探討分析聽神經(jīng)瘤顯微手術治療及面神經(jīng)保護等方面的問題，以期為聽神經(jīng)瘤的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2016年12月于徐州市中心醫(yī)院接受手術切除的57例大型聽神經(jīng)瘤患者的病歷資料?；颊呤装l(fā)癥狀多表現(xiàn)為患側(cè)耳鳴、進行性聽力下降、嚴重者耳聾，面部感覺障礙，面神經(jīng)麻痹，顱內(nèi)壓增高癥（頭痛、惡心、嘔吐），共濟障礙，進食、飲水嗆咳及咽反射遲鈍等后組顱神經(jīng)損害癥狀。57例聽神經(jīng)瘤患者中，男15例，女42例；年齡15～78歲，平均（48.0±10.9）歲；病程4.5個月～6年，平均（25.0±14.7）個月。

1.2 輔助檢查

神經(jīng)耳科檢查：由于患者早期僅有耳鳴、聽力下降，常在耳鼻喉科就診。所有患者均行聽力檢查、前庭神經(jīng)功能檢查及腦干聽覺誘發(fā)電位測定，均為無創(chuàng)性電生理檢查，廣泛用于聽神經(jīng)瘤的早期診斷。本組患者術前均行CT、MRI檢查，典型者CT平掃表現(xiàn)為橋腦小腦角區(qū)高、等或低密度病變，部分囊性變者邊界不清，增強后密度均勻、邊界清楚。內(nèi)聽道CT檢查示腫瘤以內(nèi)聽道口為中心生長，典型者內(nèi)聽道呈“喇叭口”樣擴大[4]。Gd-DTDA增強的MRI檢查是診斷聽神經(jīng)瘤的“金標準”。MRI平掃示腫瘤T1加權像呈低信號或低、等混合信號，T2加權像呈高信號或高、等混合信號，腫瘤以內(nèi)聽道口為中心生長，基底附著于內(nèi)耳孔，內(nèi)聽道擴大，增強后腫瘤呈均勻強化，部分囊性病變無強化[4-5]。CT、MRI示腦干有不同程度推移。本組參照Samii分類方法[6]，所有患者的腫瘤直徑均≥30 mm，屬于大型腫瘤；其中，腫瘤直徑最小為31 mm，最大為57 mm，平均（39.0±4.1）mm。

1.3 治療方法

所有患者手術均采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路，取患側(cè)向上側(cè)臥位，耳后小切口，長度約4 cm，橫竇乙狀竇交角處鉆孔，游離骨瓣，骨窗約3.5 cm×3.5 cm，上界至橫竇下緣，外側(cè)至橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角處[7]，放射狀剪開硬膜，置手術顯微鏡，腫瘤巨大時腦組織壓力較高，小腦膨出明顯，以腦壓板牽開，解剖橋小腦角池蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，壓力逐漸下降。暴露腫瘤后先行周圍血管神經(jīng)探查，確認面神經(jīng)腦干端及內(nèi)耳孔端，包膜內(nèi)充分切除，細心分離瘤壁，特別注意對神經(jīng)的探查保護。腫瘤生長巨大時，面神經(jīng)受壓變薄，若操作不慎，非常容易離斷。如果腫瘤推移腦干嚴重，粘連緊密，可殘留部分腫瘤包膜，不可強行全切。磨除內(nèi)耳孔后壁，刮除內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤，徹底止血后嚴密縫合修補硬膜，還納骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。

1.4 術后面神經(jīng)功能評估及隨訪

術后按照House-Brackmann面神經(jīng)分級標準[8]進行面神經(jīng)功能評估。采用門診復查及電話方式對所有患者進行隨訪，隨訪時間3個月～2年。

2 結果

57例大型聽神經(jīng)瘤患者中，鏡下全切除49例（86.0%），次全切除7例（12.3%），因腫瘤腦干端粘連緊密行大部切除1例（1.8%）。面神經(jīng)與腫瘤位置關系中，55例（96.5%）患者的面神經(jīng)走行于腫瘤腹側(cè)，僅2例（3.5%）患者的面神經(jīng)走行于腫瘤背側(cè)，所有患者的面神經(jīng)均成功解剖保留。術后部分患者有不同程度面癱，面癱癥狀未加重或有所恢復者5例（8.8%），加重者18例（31.6%），大部分患者于術后2個月后面癱癥狀好轉(zhuǎn)。2例（3.5%）患者術后出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳癥狀，給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療后好轉(zhuǎn)，1例（1.8%）患者術后皮下積液，多次穿刺抽吸后加壓包扎治愈。死亡1例，因腫瘤體積巨大，腦干受壓嚴重，患者術后腦干水腫，呼吸功能障礙，繼發(fā)肺部感染、呼吸衰竭死亡。對56例存活的聽神經(jīng)瘤患者的術后隨訪結果顯示，面神經(jīng)功能正?；蜉p度障礙（Ⅰ～Ⅱ級）者42例（75.0%），中度功能障礙（Ⅲ～Ⅳ級）者11例（19.6%），遺留嚴重功能障礙或功能喪失（Ⅴ～Ⅵ級）者3例（5.4%）。14例（24.6%）患者術后保存有效聽力。聽神經(jīng)瘤患者的手術情況詳見圖1。

3 討論

自20世紀60年代引入顯微鏡以來，神經(jīng)外科手術的微創(chuàng)意識不斷增強，加之近年來術中電生理、超聲外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）的應用，使面神經(jīng)的解剖保留率明顯提高，聽神經(jīng)瘤的手術死亡率、致殘率明顯下降。但是對于神經(jīng)外科醫(yī)師而言，大型聽神經(jīng)瘤在全部切除的基礎上保護面神經(jīng)功能仍是巨大挑戰(zhàn)。

圖1 聽神經(jīng)瘤患者的手術情況

首先，要精通聽神經(jīng)瘤常用的手術入路及病理解剖。手術入路主要包括3種：經(jīng)中顱窩入路、經(jīng)迷路入路及經(jīng)枕下乙狀竇后入路。這些入路各有優(yōu)缺點，其中經(jīng)枕下乙狀竇后入路的解剖標識明顯，切口小，出血少，能夠充分暴露病變及周圍血管神經(jīng)，適用于各種大小的聽神經(jīng)瘤，也是神經(jīng)外科醫(yī)師最熟悉及常用的手術入路[9]。因此，本研究對57例聽神經(jīng)瘤患者均采用該手術入路。對于術者，了解橋小腦角區(qū)的病理解剖非常重要，腫瘤壓迫推移導致面神經(jīng)正常解剖位置改變，這是術中對面神經(jīng)進行保護的重要基礎。因為聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，所以面神經(jīng)與腫瘤的相對位置較為固定，絕大部分走行于腫瘤腹側(cè)，極少部分走行于腫瘤背側(cè)或背外側(cè)[10]。本研究中，僅2例（3.5%）患者的面神經(jīng)走行于腫瘤背側(cè)，與上述研究結果相符。目前，隨著高分辨率面聽神經(jīng)MRI在臨床上的應用，可以更好地觀察面神經(jīng)與腫瘤的位置關系。另外，手術中也發(fā)現(xiàn)，隨著聽神經(jīng)瘤體積的增大，面神經(jīng)受壓變薄，甚至呈蛛網(wǎng)膜狀，其受壓變薄程度與腫瘤體積呈正相關，因此聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)功能保護與腫瘤大小密切相關。以上研究表明，大型聽神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)長期受壓變薄，導致術后更容易發(fā)生面癱，即便是輕微損傷也可能造成嚴重的功能障礙。這也對醫(yī)師的手術操作技巧提出了更高要求，只有最大限度地保護面神經(jīng)功能，才能提高患者的術后生活質(zhì)量。

其次，要熟悉導致面神經(jīng)功能障礙的影響因素。這包括術中面神經(jīng)損傷及術后遲發(fā)性面癱。術中面神經(jīng)損傷因素往往貫穿于整個手術過程，尤其是在分離受壓變薄面神經(jīng)的過程中，常見的損傷因素包括：面神經(jīng)離斷、神經(jīng)挫裂傷或過度牽拉、雙極電凝熱輻射、CUSA的刺激損傷、供血動脈與回流靜脈損傷等。根據(jù)近年大量文獻及本研究臨床病例，部分聽神經(jīng)瘤患者于術后第3天開始出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙，并且呈進行性加重，稱為遲發(fā)性面癱[11]，但經(jīng)過藥物治療及針灸理療后，大部分患者均能恢復。目前仍不確定遲發(fā)性面癱發(fā)生的具體原因。術中盡量規(guī)避上述因素，可在一定程度上減輕面神經(jīng)損傷；另外，詳致的術前準備評估也不可或缺，結合患者的影像檢查及臨床癥狀方面的表現(xiàn)作評估，能夠?qū)颊咝g后面神經(jīng)功能做一般預測。根據(jù)以往多年的臨床經(jīng)驗，大型聽神經(jīng)瘤的手術要點包括以下幾個方面：①開顱時應用經(jīng)枕下乙狀竇后入路，關鍵在于鉆第一個骨孔，使之正好暴露橫竇乙狀竇交角，這樣骨窗既能夠充分顯露腫瘤背側(cè)，又有利于保護相關顱神經(jīng)，同時可避免因骨窗邊緣暴露不充分造成操作困難；開放的乳突氣房要嚴密封閉，防止術后腦脊液漏。②顯微鏡下微創(chuàng)操作，先從腫瘤周圍相對蛛網(wǎng)膜間隙解剖分離，探查辨認清周圍解剖結構后，電灼腫瘤表面造一瘺口，囊內(nèi)切除，待囊內(nèi)腫瘤組織大部切除，囊壁塌陷，再分離包膜與周圍血管神經(jīng)的粘連。特別是處理腫瘤腦干端時，有時粘連非常緊密，應避免過分牽拉，注意保護囊壁外血管，不可輕易電灼剪斷，以免術后腦干缺血、水腫，危及生命。③巨大型聽神經(jīng)瘤患者多存在不同程度的梗阻性腦積水，對于此類患者，手術切除腫瘤后大多數(shù)患者的癥狀能夠得到緩解。根據(jù)對本組患者治療經(jīng)驗的總結，巨大型聽神經(jīng)瘤術前合并腦積液的患者，術中無須腦室引流，最佳方法是直接切除腫瘤；但是，巨大聽神經(jīng)瘤中晚期患者多伴有嚴重的阻塞性腦積液，部分高顱壓癥狀明顯。針對這部分患者，術前先行Ommaya囊側(cè)腦室外引流，緩解高顱壓癥狀，然后再行腫瘤切除?？傊?，為了在切除腫瘤的同時完整保護面神經(jīng)功能，手術時骨窗暴露要充分，應嚴格囊內(nèi)切除，待囊壁塌陷，再分別從腫瘤腦干端、內(nèi)耳孔端分離切除，對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，要積極處理，盡管如此，有時也會因腫瘤巨大導致切除困難，手術效果差。綜上所述，微創(chuàng)顯微外科手術是大型聽神經(jīng)瘤的首選治療方法，經(jīng)枕下乙狀竇后入路行聽神經(jīng)瘤顯微切除能夠達到極低的致殘率、死亡率和理想的面神經(jīng)功能保留率。

參考文獻

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].湖北:湖北科技出版社,2005:647-694.

[2]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].2版.上海:復旦大學出版社,2015:641-652.

[3]于春江.大型聽神經(jīng)瘤手術治療策略[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(3):131-133.

[4]李坤成,張念察.比較神經(jīng)影像學[M].2版.北京:科學技術文獻出版社,2011:255-260.

[5]Samii M,Matthies C.Management of 1000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas):the facial nerve-preservation and restitution of function[J].Neurosurgery,1997,40(4):684-694.

[6]魚博浪.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MR鑒別診斷[M].3版.西安:陜西科學技術出版社,2014:308-326.

[7]劉慶良.神經(jīng)外科手術入路解剖與臨床[M].北京:中國科學技術出版社,2007:197-212.

[8]House JW,Brackmann DE.Facial nerve grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93(2):146-147.

[9]Rhoton ALJ.Rhoton’s:craninal anatomy and surgical approaches[J].Neurosurgery,2003:53:1-746.

[10]于春江,王忠誠,江濤,等.聽神經(jīng)瘤顯微外科手術治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001,6(1):6-10.

[11]朱權,袁賢瑞.聽神經(jīng)瘤手術面神經(jīng)功能保留的研究進展[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,2005,32(3):197-200.