宮頸癌患者調(diào)強放療的照射劑量與安全性研究

宋瑜，王艷艷，鄧嘉鳴

1鄭州大學第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450052

2長沙醫(yī)學院口腔醫(yī)學院，長沙 410219

宮頸癌是婦科臨床常見的惡性腫瘤，46～56歲 是浸潤性宮頸癌的高發(fā)階段，31～36歲是原位宮頸癌的高發(fā)階段。隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的飲食習慣和生活方式發(fā)生了巨大的變化，宮頸癌的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1-2]。目前，一般采用腔內(nèi)后裝和體外照射聯(lián)合的方法對宮頸癌患者進行治療，如果患者體內(nèi)腫瘤是盆腔淋巴區(qū)、陰道周圍組織和宮頸周圍組織等盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)域，患者治療以體外照射為主；如果患者體內(nèi)腫瘤是宮旁、宮體和宮頸三角區(qū)域，患者治療以腔內(nèi)后裝為主[3]。本研究探討了三維適形放療和調(diào)強放療的照射劑量變化，為制定宮頸癌患者的放療方案提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月至2016年10于鄭州大學第五附屬醫(yī)院接受治療的100例宮頸癌患者的病歷資料，其中調(diào)強放療50例，三維適形放療50例。納入標準：經(jīng)術(shù)后病理確診為宮頸癌。排除標準：合并其他惡性腫瘤、神經(jīng)疾病及肝腎功能不全。100例宮頸癌患者的年齡為34～62歲，平均為（47.19±5.64）歲；病理類型：腺鱗癌6例，腺癌9例，鱗狀細胞癌85例；術(shù)后病理分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期71例；腫塊直徑：﹥4 cm 32例，≤4 cm 68例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移63例。

1.2 主要設備

主要設備包括Primart電子直線加速器（由德國西門子公司生產(chǎn)，葉片中心位置的投影寬度為2 cm，能量設定是5 MV）、三維適形調(diào)強放療系統(tǒng)（由中國拓能公司生產(chǎn)）和配套的定向立體設備。采用LANTIS系統(tǒng)進行放療檢測。

1.3 治療方法

患者取仰臥位，采用放療體位固定器與熱塑成型體模進行患者體位固定，體位固定前將患者陰道斷端和陰道外口處做好標記，然后行CT掃描，掃描的層間距設定為4 mm，必要時進行加強掃描[4]。掃描成功后將數(shù)據(jù)傳送至三維放療計劃系統(tǒng)。

依據(jù)CT掃描圖像，勾畫患者亞臨床體積、腫瘤體積和皮膚等情況，然后采用三維適形調(diào)強放療計劃系統(tǒng)進行調(diào)強和三維適形放療設計，腫瘤照射劑量設定為46 Gy，分割照射每次2 Gy，每天1次，5次/周。

1.4 檢測指標

三維適形放療采用8個不同的機架角度進行照射。設計調(diào)強放療方案時，機架和射野的數(shù)量與三維適形相同，調(diào)強放療中照射劑量的影響因素相同，依據(jù)射野的強度改變設計的逆向計劃和照射劑量，計算照射跳數(shù)[5]。

檢測野外散射線和漏射線的照射劑量比例時，為檢測患者放療中散射線對不同部位的照射情況，計算機架角度為0°時距離10 cm×10 cm方野2～150 cm散射線的劑量，方野邊緣與電離室軸向保持平行，檢測點的開機照射量為90 MU，每個檢測點檢測3次[6]。觀察患者放療后的不良反應情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 照射總跳數(shù)比較

腫瘤照射劑量為46 Gy，射野數(shù)量為6、7、9時，調(diào)強放療的平均總跳數(shù)均明顯高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩種放療方式的照射總跳數(shù)比較（次，±s）

表1 兩種放療方式的照射總跳數(shù)比較（次，±s）

放療方式三維適形放療（n=50）調(diào)強放療（n=50）t值P值6513±416 9452±873 5.117 0.002 6894±483 11 013±1148 6.189 0.007 7091±564 12 004±1067 3.647 0.008射野數(shù)6射野數(shù)7射野數(shù)9

2.2 射野外正常組織的照射劑量率比較

射野距離為5 cm時調(diào)強放療的劑量率明顯低于三維適形放療，其他距離的調(diào)強放療的劑量率均高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者射野外正常組織的劑量率比較

2.3 陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)的照射劑量比較

調(diào)強放療患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)的平均照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）；調(diào)強放療患者陰道的最大照射劑量明顯高于三維適形放療，膀胱、直腸、靶區(qū)的最大照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表3）

2.4 不良反應比較

兩組患者中僅1例行三維適形放療的患者出現(xiàn)4級白細胞水平降低，其他患者多表現(xiàn)為1～2級不良反應。調(diào)強放療出現(xiàn)血紅蛋白水平降低、惡心嘔吐、腹瀉和白細胞水平降低的例數(shù)少于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表3 兩組患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)位置的照射劑量比較（Gy，±s）

表3 兩組患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)位置的照射劑量比較（Gy，±s）

放療方式三維適形放療（n=50）調(diào)強放療（n=50）t值P值2611.2±27.5 1549.5±99.4 72.792 0.000 149.7±1.7 30.2±5.1 157.182 0.000 836.2±30.1 529.7±16.8 62.873 0.000 5361.5±13.6 4502.8±0.3 466.357 0.000 4428.3±38.5 4703.8±28.1 40.871 0.000 3811.6±24.5 2403.5±53.0 170.525 0.000 3510.9±100.1 2995.1±100.6 25.700 0.000 4827.6±25.3 4437.1±24.6 78.249 0.000平均劑量 最大劑量陰道 膀胱 直腸 靶區(qū) 陰道 膀胱 直腸 靶區(qū)

表4 兩組患者的不良反應比較

3 討論

目前，臨床對宮頸癌患者的治療包含綜合治療、手術(shù)治療、放療和化療等，其中放療對患者病情有重要的影響，而調(diào)強放療是一種比較重要的放療方式[7]。20世紀70年代，Bjarngard等首先提出調(diào)強放療技術(shù)，但當時受到劑量計算模型和計算機技術(shù)等方面的制約，調(diào)強放療未能取得較好的效果。隨著科學技術(shù)和醫(yī)療水平的不斷進步，目前調(diào)強放療已經(jīng)成為非常有效的宮頸癌治療方法[8-11]。放療的基本作用是最大限度將放射線的照射劑量均勻分布于靶區(qū)內(nèi)，使周圍的正常組織、器官不受或少受照射，同時殺滅體內(nèi)腫瘤細胞[12]。

調(diào)強放療的主要優(yōu)勢如下：照射方位上，患者體內(nèi)病變與射野的形狀基本一致，可以調(diào)整每個射野的劑量率，使其在病變的表面均勻分布。采用局部照射治療方式對宮頸癌患者進行治療時，調(diào)強放療可以改變靶區(qū)照射劑量的分布情況，對患者正常的組織、器官起到保護作用，減少放射治療產(chǎn)生的不良反應，提高局部腫瘤控制率[13-15]。本研究中，當患者腫瘤照射劑量一定時，隨著射野數(shù)量的增加，三維適形放療的總跳數(shù)變化不大，但調(diào)強放療的平均總跳數(shù)均明顯高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。同時本研究顯示，射野距離為5 cm時調(diào)強放療的劑量率低于三維適形放療，其他射野距離的調(diào)強放療劑量率均高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）；調(diào)強放療患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)的平均照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。臨床采用調(diào)強放療時需要合理選擇射線能量和子野數(shù)量，子野數(shù)量可以影響患者的照射治療效果、多葉光柵（multi-leaf collimator，MLC）形成時間和野外正常組織受到散射線和漏射線的劑量，尤其調(diào)強放療采用高能X射線時，X射線對正常組織的劑量高于照射劑量，子野數(shù)量增加，電動多葉準直器的葉片精確度要求更高。因此，采用電動多葉準直器進行調(diào)強放療時，需要合理選擇射線能量和子野數(shù)量，劑量分布充足時盡可能地使用能量低的射線和較少的子野數(shù)量，這樣可以在減少正常組織受到損壞的同時獲得較好的療效。綜上所述，調(diào)強放療對保護宮頸癌患者正常的組織、器官有明顯的優(yōu)勢，放射性損傷小，不良反應少。

參考文獻

[1]沈亞麗,李霞,趙婭琴,等.宮頸癌術(shù)后放射治療容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強與靜態(tài)調(diào)強和三維適形計劃的劑量學研究[J].華西醫(yī)學,2015,30(6):1096-1100.

[2]劉培培,曹永珍.容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強與固定野調(diào)強在宮頸癌根治性放療中的劑量學比較[J].中國輻射衛(wèi)生,2015,24(2):109-112.

[3]劉翔宇,王輝東,郭明芳,等.宮頸癌患者術(shù)后旋轉(zhuǎn)調(diào)強與固定野調(diào)強放療計劃的劑量學比較[J].吉林大學學報(醫(yī)學版),2015,41(4):850-853.

[4]趙起.宮頸癌調(diào)強適形放射治療與三維適形放射治療的劑量學比較[J].河北醫(yī)藥,2016,38(14):2134-2136.

[5]周解平,王鵬,錢立庭,等.宮頸癌術(shù)后靜態(tài)調(diào)強放療與單個和2個全弧容積調(diào)強弧形治療的劑量學比較[J].吉林大學學報醫(yī)學版,2016,42(1):120-124.

[6]曹倩倩,劉路,朱麗紅,等.三維適形、固定野動態(tài)調(diào)強和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強在宮頸癌術(shù)后放療中的劑量學比較[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,4(1):15-18.

[7]徐洋,劉東麗,張佩娟,等.宮頸癌根治性放療旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強技術(shù)及固定野動態(tài)調(diào)強放療技術(shù)的劑量學差異[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2016,15(16):1635-1638.

[8]張先穩(wěn),李軍,張西志,等.宮頸癌術(shù)后5野調(diào)強放療4個變量組合的最佳治療模式的劑量學[J].中國醫(yī)學物理學雜志,2016,33(9):872-880.

[9]宋承霞,王靜.容積調(diào)強與動態(tài)調(diào)強在宮頸癌術(shù)后放射治療中的劑量學研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(23):75-77.

[10]康梅,權(quán)循鳳,李兵兵,等.宮頸癌容積調(diào)強與固定野動態(tài)調(diào)強放療技術(shù)的劑量學比較[J].安徽醫(yī)學,2016,37(4):398-402.

[11]Bluett JB.Dosimetric comparison of three-dimensional conformal proton radiotherapy and intensity-modulated proton therapy for treatment of pediatric hodgkin lymphoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2015,29(1):643-652.

[12]Lee KJ,Hong IY,Chung MJ,et al.Acomparison of gastrointestinal toxicities between intensity-modulated radiotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy for pancreatic cancer[J].Gut Liver,2016,10(2):303-309.

[13]Wortel RC,Incrocci L,Pos FJ,et al.Acute toxicity after image-guided intensity modulated radiation therapy compared to 3D conformal radiation therapy in prostate cancer patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2015,91(4):737-744.

[14]Lu NN,Jin J,Wang SL,et al.Postoperative capecitabine with concurrent intensity-modulated radiotherapy or threedimensional conformal radiotherapy for patients with stageⅡandⅢrectal cancer[J].PLoS One,2015,10(4):601-605.

[15]Shi LW,Lai YQ,Lin Q,et al.The effect of flattening filter free on three-dimensional conformal radiation therapy(3D-CRT),intensity-modulated radiation therapy(IMRT),and volumetric modulated Arc therapy(VMAT)plans for metastatic brain tumors from non-small cell lung cancer[J].Health Phys,2015,109(1):1-5.