醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)常見問題及教學(xué)方法的改革

胡珍麗 徐茂錦 石建霞

[摘 要] 為提高醫(yī)學(xué)生見習(xí)的實(shí)踐能力，促進(jìn)帶教老師積極參與教學(xué)改革，從內(nèi)科見習(xí)的角度發(fā)現(xiàn)存在的問題，針對(duì)存在的問題進(jìn)行一系列改革，值得其他學(xué)院學(xué)習(xí)推廣。

[關(guān) 鍵 詞] 內(nèi)科見習(xí)；醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)踐

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)] 2096-0603（2018）19-0188-01

醫(yī)學(xué)生經(jīng)歷了三年理論學(xué)習(xí)后，進(jìn)入見習(xí)階段，見習(xí)階段是向臨床實(shí)踐過渡的重要時(shí)期。在這個(gè)時(shí)期，如何讓學(xué)生盡快將所學(xué)的理論知識(shí)對(duì)應(yīng)到現(xiàn)實(shí)的疾病分析中，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)問題及解決問題，是帶教教師要完成的主要任務(wù)。雖然臨床內(nèi)科見習(xí)是本科學(xué)習(xí)的重要組成部分，但隨著近年來帶教意識(shí)減弱，患者維權(quán)意識(shí)提高等，見習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果受到很大的影響。針對(duì)目前我院內(nèi)科見習(xí)常見的問題及通過改革探索建立起的幾種不同的教學(xué)方法進(jìn)行概述。

一、臨床內(nèi)科見習(xí)常見的問題

（一）教師方面

部分教師存在重醫(yī)療科研，輕教學(xué)的思想，同時(shí)，由于一些患者不愿意接受見習(xí)醫(yī)師的問病史和查體，致使一部分帶教老師產(chǎn)生了畏懼心理，從而不積極尋找教學(xué)病例。自從高等教育從精英型轉(zhuǎn)向大眾型后，醫(yī)學(xué)生的數(shù)目日益增多，師資隊(duì)伍不足。此外，一些教師多依賴多媒體教學(xué)，脫離患者的帶教。

（二）患者方面

由于醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了巨大的變化。醫(yī)護(hù)人員定義為“服務(wù)性人員”，需提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)患者來說，參與教學(xué)是一種額外的付出。還有部分病人認(rèn)為自己是為見習(xí)醫(yī)師提供的“標(biāo)本”，不配合教學(xué)；由于教學(xué)醫(yī)院床位有限，很多常見病、高發(fā)病均在門診和急診治療，病房教學(xué)病源相對(duì)較少，使部分患者多次被當(dāng)作教學(xué)病例，于是拒絕再次配合。還有患者家屬以影響患者休息為由予以拒絕。

（三）學(xué)生方面

經(jīng)過三年理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對(duì)真正接觸病人的見習(xí)還是較為向往的，但是初次接觸患者時(shí)，會(huì)自信心不足，擔(dān)心出差錯(cuò)。部分見習(xí)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，問診及查體的內(nèi)容不熟練，導(dǎo)致見習(xí)時(shí)多在重新學(xué)習(xí)基本診斷學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病本身學(xué)習(xí)收獲較少。由于見習(xí)小組學(xué)生人數(shù)較多，不能每個(gè)人都得到問診和查體的練習(xí)，有的學(xué)生就成為“旁聽者”。還有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)的物理診斷學(xué)中的問診和查體在疾病診斷中的地位逐漸下降，了解新檢查技術(shù)才是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。

二、我院針對(duì)內(nèi)科見習(xí)常見的問題探索出的幾種教學(xué)方法

（一）加強(qiáng)床邊教學(xué)，提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量

床邊教學(xué)是對(duì)醫(yī)學(xué)見習(xí)生進(jìn)行教學(xué)的重要方法，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師發(fā)揮著關(guān)鍵作用，教學(xué)醫(yī)院和教研室必須向帶教老師強(qiáng)調(diào)床邊教學(xué)的重要性，首先，組織帶教老師進(jìn)行床邊教學(xué)的培訓(xùn)，請(qǐng)有豐富教學(xué)經(jīng)歷的老師進(jìn)行授課。其次，要求帶教老師在上課前多深入病房進(jìn)行“踩點(diǎn)”，仔細(xì)選擇病人，特別是典型的病例，充分與患者溝通，爭(zhēng)取患者家屬的理解。備課的同時(shí)還需搜集以往診治過的相關(guān)的癥狀體征及輔助檢查。學(xué)生見習(xí)病人后，再合理運(yùn)用多媒體課件，針對(duì)已經(jīng)熟悉的見習(xí)病例進(jìn)行發(fā)散性的講解，加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

（二）充分利用PBL教學(xué)，提高學(xué)生的思維能力

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方式，顛覆了傳授式、灌輸式的教學(xué)傳統(tǒng)[1]。啟發(fā)學(xué)生提出問題，解決問題，對(duì)課本中的知識(shí)進(jìn)行橫向、縱向的串聯(lián)。將完整的病例分次發(fā)給學(xué)生，學(xué)生自由分組，選出組長(zhǎng)，以小組研討會(huì)的形式進(jìn)行討論，以學(xué)生為中心，老師進(jìn)行輔導(dǎo)。對(duì)收到的不完整病例先提出一個(gè)臨床問題，以此為起點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生自發(fā)地去收集資料，各自分工，利用學(xué)校提供的網(wǎng)絡(luò)資源和圖書資源，逐步推導(dǎo)出疾病的診斷。這種以病例為基礎(chǔ)，以問題為中心的教學(xué)模式，利于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神，自我指導(dǎo)式學(xué)習(xí)和表達(dá)技巧。同時(shí)對(duì)帶教老師也提出了更高的要求，必須不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，做到與教學(xué)同步，能夠與學(xué)生互動(dòng)、互補(bǔ)。

（三）積極參加科室疑難病例討論，提高學(xué)生的自學(xué)能力

我院每個(gè)臨床科室都會(huì)定期舉行疑難病例討論，對(duì)病因復(fù)雜、診斷難明確及治療難度較大的疾病進(jìn)行全科室范圍的討論，同時(shí)醫(yī)院里也會(huì)定期舉行全院的疑難病例討論，邀請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行重點(diǎn)發(fā)言。目的是提高臨床醫(yī)師的診療水平，但是可以讓見習(xí)的學(xué)生參與其中，在前期熟悉要討論的病例資料，包括詳細(xì)地問病史查體，被討論的患者通常較為配合，學(xué)生可以得到充分的鍛煉，同時(shí)在參與討論的時(shí)候可以積極發(fā)言，重點(diǎn)是聽取各位高年資醫(yī)師的診斷分析思路，從而提高自己的見習(xí)水平。

（四）引入標(biāo)準(zhǔn)化病人

標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，能夠準(zhǔn)確模擬實(shí)際臨床問題的正常人或病人[2]。他們可以代替真實(shí)的病人，用于見習(xí)教學(xué)中，從而解決了病源相對(duì)少且病種單一的問題。首先，我院已經(jīng)對(duì)篩選標(biāo)準(zhǔn)化病人的老師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，此后再開始召集社會(huì)人群進(jìn)行培選，此項(xiàng)改革正在進(jìn)行，希望標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠盡早與見習(xí)學(xué)生見面。

臨床思維和臨床實(shí)踐是作為一名見習(xí)醫(yī)師所要具備的能力。讓見習(xí)醫(yī)生很快具備這些能力，在實(shí)習(xí)期間獨(dú)當(dāng)一面，獨(dú)立管理病人，是帶教老師所期望的。我們醫(yī)院結(jié)合自己教學(xué)實(shí)踐中存在的問題進(jìn)行了相應(yīng)的改革，倡導(dǎo)以學(xué)生為主體，變被動(dòng)為主動(dòng)；增加學(xué)生的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；提高內(nèi)科見習(xí)活動(dòng)的質(zhì)量，為培養(yǎng)具有一定臨床及科研能力的新型醫(yī)學(xué)人才發(fā)揮了巨大作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張曉良，劉必成.在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，12（8）：62-64.

[2]唐紅梅，鄒楊，黃鋼.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用與啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（8）：610-611.