心理干預在皮膚病、性病治療中的應用進展

冀永宏（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院,天津 301900）

隨著社會的進步，現(xiàn)代醫(yī)學模式即：生物-心理-社會醫(yī)學模式已經(jīng)取代了單純的生物-社會醫(yī)學模式，如今患者已經(jīng)不只是滿足于治療疾病，更需要心理關(guān)懷和心理干預治療。由于皮膚與神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育上的共源，決定了心理因素與皮膚病之間存在著密切的聯(lián)系。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié)在皮膚病中的作用已成共識[1]。

1 皮膚病、性病患者存在的心理問題

1.1 心理精神因素引起的皮膚病為典型的心身疾病，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中，精神及心理因素起主要作用，如神經(jīng)性皮炎、拔毛癖、咬甲癖及疑病癥。皮膚科臨床上最常見的是神經(jīng)性皮炎及性病的疑病癥。有報道稱神經(jīng)性皮炎發(fā)病起主要作用的是心理因素[2]。疑病癥包括了三種情況：第一種是根本無性病而無端懷疑自己患了性病。第二種情況是既往患病，治療后已治愈，但患者總是唯恐所患病未完全治愈或已復發(fā)而反復治療。第三種情況是有自覺癥狀，但并非性病癥狀，因曾被誤診為性病而反復就醫(yī)，不能消除疑慮[3]。

1.2 近年來對于精神心理因素影響的皮膚病研究不斷擴大，如：銀屑病、皮膚瘙癢癥、脂溢性皮炎、濕疹、白癜風、斑禿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性蕁麻疹等多種皮膚病。皮膚病及性病患者的心理問題大致包括以下幾個方面：①對所患疾病缺乏了解引起的恐懼心理。例如民間流傳帶狀皰疹是“纏腰龍”，纏一圈會致命，造成帶狀皰疹患者的恐懼。還有因為帶狀皰疹的疼痛明顯，患者擔心得了大病而恐懼。②對所患疾病影響美觀的自卑心理。皮膚病影響美觀，有許多嚴重銀屑病患者羞于提及此病，深怕被別人知道而受到歧視。③得了性病的自責心理。性病患者的心態(tài)多種多樣，一些內(nèi)向性格的患者大多會在患病后出現(xiàn)自責心理，精神萎靡，情緒不振等。目前已經(jīng)證實了與其他皮膚病相比，銀屑病與精神疾病有更強的關(guān)聯(lián)性[4]。銀屑病和嚴重抑郁癥之間是存在雙向關(guān)系的。由于慢性瘙癢和慢性皮膚病而導致的毀容和恥辱感，加之長期藥物治療僅能夠達到緩解病情，患者可能會將其疾病視為自身的缺陷而導致引發(fā)心理性疾病。此外，銀屑病患者可能由抑郁和焦慮等精神疾病而引發(fā)、維持或惡化病情[5]。

1.3 有研究者認為[6]，皮膚不僅是人體的保護器官，還是一個表達憤怒、恐懼和羞愧等感情的情緒器官，情緒緊張時，大腦皮質(zhì)功能可能發(fā)生紊亂，進而誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)某些物質(zhì)如兒茶酚胺、乙酰膽堿和組織胺被釋放，作用于皮膚而引起瘙癢。因此，當患者不良情緒嚴重時，瘙癢感加重，又進一步加重不良情緒，形成惡性循環(huán)；同時注意力集中在疾病上時，不良情緒及瘙癢感也會加重。此外，僅從臨床現(xiàn)象和發(fā)病過程來分析，得出機體在應激狀態(tài)下可以引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能素亂，以致引起免疫系統(tǒng)紊亂，從而可以引起各種不同的自身免疫性皮膚病。SLE雖是一種全身性疾病，但也是自身免疫性心身疾病。已有一些學者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)SLE患者在幼年時期有明顯的情緒低落，或在發(fā)病前有明顯的人際關(guān)系危機，其發(fā)病與情緒刺激有關(guān)，這些臨床表現(xiàn)說明了應激與SLE的發(fā)病及病情變化有著密切的關(guān)系。國外有關(guān)研究結(jié)果顯示，神經(jīng)性皮炎、銀屑病和慢性蕁麻疹等十余種皮膚病與心理因素密切相關(guān)，而心理因素會引起皮膚生理的變化，導致發(fā)生皮膚疾患，并影響某些皮膚病的預后[7]。

2 心理干預

心理干預是指用醫(yī)學心理學的原理和方法，通過醫(yī)務人員的言語（包括語義和語音）、表情、姿勢、態(tài)度和行為影響，或是通過相應的儀器及環(huán)境來改變患者的感覺、認識、情緒、性格、態(tài)度及行為，使患者增強信心，消除緊張，達到促進患者的代償、調(diào)節(jié)功能恢復，從而達到治療疾病的目的。

2.1 心理干預可以通過多種形式進行，包括家庭、社會、個體以及群體心理治療等形式。針對性最強、最容易開展的治療形式是個體的治療，通過醫(yī)護人員單獨與患者交談的方式進行心理交流，醫(yī)生的語言和態(tài)度對患者的情緒是很有影響的，醫(yī)生主動請患者坐下，耐心聽取患者敘述病情，這首先就拉近了醫(yī)生和患者之間的距離；然后耐心幫助患者分析病情，進行正確診斷；在作出診斷后，一定要解除患者對所患皮膚病的誤解，在治療上給予正確引導。而通過開辦座談會，建立門診患者治療群或者同類病種患者群等群體交流形式，共同討論患者關(guān)心的問題，講解患者遇到的疑問，解決患者治療過程中出現(xiàn)的各種問題。通過分享科普知識，用通俗易懂的語言講解疾病的表現(xiàn)、病因、治療，使患者了解疾病，正確認知疾病，與醫(yī)生和同類疾病患者共同面對疾病，可增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，給患者以心理支持。

此外，對患者家庭成員進行必要的相關(guān)疾病知識普及和心理治療重要性的教育不容忽視，因為良好的家庭環(huán)境以及家庭成員的心理支持對患者的康復是非常重要的?；颊咦鳛樯鐣囊粏T，有一個良好的適應社會的心態(tài)是必要的，這也需要社會的關(guān)懷和愛護，避免患者受到排斥和歧視，使患者有一個良好的社會心理環(huán)境。這需要醫(yī)務工作者多通過多媒體等平臺進行公益性的科普知識講座，普及疾病知識，也需要媒體工作者給予正向引導，提升全民素質(zhì)。

2.2 心理干預基于實驗心理學的研究成果，幫助患者建立某些行為，從而達到治療目的方法有：放松訓練、應激訓練、催眠療法、藥物治療等。

放松訓練：包括深呼吸、音樂緩解、肌肉放松和想象放松等，30分鐘一次，一天兩次。訓練患者腹式呼吸，讓患者放慢呼吸，同時讓患者聽一些自己喜歡的音樂，使自己平靜、放松。對于中度焦慮、抑郁的患者，干預過程中指導其進行肌肉放松訓練，以緩解其緊張情緒。選擇安靜的環(huán)境，使患者保持平靜與安靜，精力集中；囑患者閉上眼睛，進行深而慢的呼吸，先深吸氣再緩慢呼氣。重復數(shù)次，使患者完全安靜下來；指導患者放松，囑患者在吸氣時緊張肌肉，呼氣時放松肌肉，交替進行。杜錦霞[8]及王磊[9]報道用該方法為患者進行心理治療。

應激訓練：目標是幫助患者適應患者角色，主要采取健康教育和認知矯正的方法。曾六仔[10]等根據(jù)森田療法理念，疏導患者順其自然地適應康復治療生活，指導患者進行應激訓練，采取認知矯正和健康教育措施，向患者及其家屬耐心介紹皮膚病相關(guān)知識以及注意事項，對疾病不同病程階段的癥狀特點以及緩解軀體不適的方法進行重點講解，介紹處方用藥的重要作用及可能出現(xiàn)的臨床癥狀，及時糾正患者對疾病及預后的錯誤認知。

催眠療法：能增強生物反饋和行為認知的療效。催眠療法可用來幫助皮膚病患者糾正搔抓、摳挖、擠壓等不良習慣，同時還能緩解皮膚病的伴發(fā)癥狀如瘙癢、疼痛、燒灼感、焦慮、失眠等，有利于皮損消退和創(chuàng)面修復。

藥物干預：使用抗焦慮、抗抑郁藥物如三環(huán)類抗抑郁藥多塞平等，并認為抗焦慮通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)再攝取5-羥色胺及去甲腎上腺素，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)在突觸間隙中濃度增高而發(fā)揮抗抑郁作用。

2.3 近年來心理治療越來越得到重視，越來越廣泛應用于臨床工作。羅遠霞[11]等在帶狀皰疹患者疼痛管理中實施支持心理干預，可改善患者的負性情緒，增強遵醫(yī)行為，減輕疼痛，有助于康復和提高生活質(zhì)量。通過組建心理干預小組，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。通過醫(yī)護的溝通交流，增加患者對醫(yī)護工作者的信任，并在溝通中了解患者發(fā)病原因、疼痛部位、范圍持續(xù)時間、耐受度、導致加劇的原因等，且詳細記錄患者患病情況。根據(jù)這些信息幫助患者調(diào)整生活習慣，盡量減少導致疼痛加劇的因素。在治療中，護理人員耐心聆聽患者的訴求，讓患者感覺自己被理解，幫助患者樹立正確面對疾病的態(tài)度，激發(fā)自身潛能。積極樂觀地面對疾病。指導患者收聽舒緩的音樂或進行肌肉放松，鼓勵其培養(yǎng)興趣愛好以轉(zhuǎn)移注意力，減低患者主觀疼痛感受，提高疼痛閾值。

沈一菲[12]等通過采用心理護理加面部護理兩種方法能夠更好地為中重度尋常型痤瘡患者的治療提供服務。一方面改善患者的不良情緒，通過心理干預，患者能夠更好地去睡眠、休息，養(yǎng)成良好的作息習慣。另一方面控制不良反應，提升治療成效。

劉佳[13]通過對艾滋病患者給予用藥指導、心理干預、面談，讓病人了解艾滋病的傳播、病因、治療措施、不良反應、定期檢查等。同時了解病人的心理狀態(tài)，關(guān)注患者的行為，開展有針對性的心理指導，幫助患者減輕心理恐懼，對治療有科學的認識。此外，做好家屬的支持工作，盡可能為患者生活提供良好的幫助，真誠為患者提供護理服務，對情緒低落的患者給予鼓勵支持。通過良好的病例分析調(diào)動患者積極性，通過群體交流促進患者間建立小的人際網(wǎng)絡(luò)，加強社會表達。在抗病毒藥物上給予免費支持和申請，減輕患者的治療壓力。通過建立微信群的方式進行患者治療提醒，情緒疏導。將護理措施進行延續(xù)，改善了患者的病情。通過心理干預增強了患者的免疫功能，其生存期得到了延長。

潘敏[14]通過對尋常型銀屑病患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加強心理護理進行療效觀察，得出心理護理干預在尋常型銀屑病的臨床護理中能夠有效降低患者的負性情緒，雖不能對患者的治療結(jié)局產(chǎn)生直接影響，但能夠緩解患者的心理情緒，從而幫助患者更快恢復，具有重要的臨床推廣意義。另外營養(yǎng)不良、過于疲勞、環(huán)境潮濕等都會增加發(fā)病率，這是要提醒患者格外注意的地方，防止疾病的反復發(fā)作。

陳彩霞[15]等探討積極心理干預對銀屑病患者病恥感及生活質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，對銀屑病患者給予積極心理干預，能減輕患者病恥感，改善負性情緒，提高生活質(zhì)量及護理滿意度。

柳晶晶[16]分析心理干預對整形美容手術(shù)患者心理狀態(tài)影響，在整形美容手術(shù)患者臨床中給予一定的心理護理可以增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人對醫(yī)護人員的依從性，起著藥物難以取代的作用，為新的醫(yī)療模式重要組成部分。

楊慧蘭[17]等研究白癜風與精神因素的關(guān)系時指出，精神心理分析可以更好地理解白癜風如何相互影響患者的性格和生活選擇，心理治療干預為患者無意識心理沖突再度工作提供機會，以至于患者不再通過皮膚無言語地表達，可相當程度地降低抑郁并顯著地改善患者總體心理功能，提高自身免疫功能，這種心理干預可改善患者生活，減緩自癜風的發(fā)展，甚至扭轉(zhuǎn)色素脫失過程。心理干預對白癜風的病情控制有一定作用。

林薇[18]等研究特應性皮炎（AD）與精神神經(jīng)因素相互作用發(fā)現(xiàn)：精神緊張、焦慮、抑郁等精神神經(jīng)因素在AD的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。神經(jīng)精神障礙通過神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)作用于免疫細胞，影響炎癥細胞的功能，還破壞皮膚屏障，這些會觸發(fā)或加重AD。AD患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予情緒疏導聯(lián)合行為干預，可以改善其瘙癢和皮損、焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量。習慣消除訓練、放松訓練、認知行為療法也可有效治療AD伴隨的慢性瘙癢，此外，家庭和父母心理健康在AD治療中也很重要，父母的心理健康、支持性的家庭環(huán)境可以降低AD患者的焦慮、抑郁和社交退縮等內(nèi)化行為。

慈超[19]等對慢性蕁麻疹患者心理健康狀況調(diào)查及進行心理干預發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹患者存在一定程度的心理健康障礙，而焦慮、緊張、失眠等負性心理、負性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動增強，引起一系列的生理病理改變，導致病情加重或難以治愈。對患者進行包括飲食調(diào)節(jié)在內(nèi)的心理干預可以改善患者的負性情緒，提高患者治療的依從性[20]。提示對慢性蕁麻疹患者給予藥物治療的同時進行適當?shù)男睦砀深A有一定的積極意義。

劉宏勝[21]等對慢性濕疹患者心理狀況和生活質(zhì)量調(diào)查分析DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）的結(jié)果顯示，慢性濕疹對患者的心理、穿衣、社交娛樂、工作學習及治療等方面造成了不同程度的影響，說明慢性濕疹對患者影響大。心理治療可使患者對所患慢性濕疹的臨床特點、誘發(fā)原因、病程轉(zhuǎn)歸、治療要點等均有較深入的了解，對情緒的變化影響到病情的變化有了更深入的理解。尤其是通過生物反饋和放松訓練、音樂治療可明顯地影響到臨床癥狀輕重的變化；患者的情緒不僅是內(nèi)外環(huán)境變化的一種反映，也可通過主觀的意念或有意識的改變周圍的環(huán)境而達到改變情緒的目的。由于心理健康水平的提高，相應地又改善了社會功能，由被動的接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委?，由單純地遵醫(yī)囑服藥轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿坏靥接?、調(diào)控疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，病人在治療過程中，一方面在藥物的作用下，改善了臨床癥狀；另一方面由于建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，提高了患者在治療過程中的順從性和主動性，從而提高了療效[22-23]。

陽美艷[24]等對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心理護理研究顯示：影響SLE患者的心理障礙因素很多，在臨床工作中，應重視SLE患者的心理護理，關(guān)注與之密切相關(guān)的因素，消除其負性認識，增強患者在治療及護理中的依從性，降低心理應激反應，使病人以最佳的精神狀態(tài)面對疾病，促進早日康復。陳振瓊[25]對皮膚瘙癢癥患者給予心理認知和行為干預治療有效地改善了患者皮膚屏障功能，增加了皮膚含水量，提高了患者的治療效果，有效緩解瘙癢對患者的影響，讓患者得到滿意的治療，進而值得臨床推廣。

綜上所述，近年在皮膚病與性病臨床工作中，生物-心理-社會醫(yī)學模式已經(jīng)已經(jīng)被越來越多的醫(yī)護工作者重視，并應用于臨床，取得了越來越明顯的效果。隨著心理干預的多種模式應用于臨床的多種皮膚疾病，已經(jīng)幫助越來越多的慢性皮膚病及性病患者恢復健康和信心，縮短了病程，重新回歸正常生活，也為皮膚科及性病科醫(yī)務工作者在臨床工作中提供了新的治療模式。臨床醫(yī)生在注重藥物治療的同時，應注意對皮膚病患者進行心理及行為的干預，達到改善患者心理健康及生存質(zhì)量的目的。