品管圈在門診藥房拆零藥品管理中的應(yīng)用

余美玲　朱小慶

[摘要] 目的 優(yōu)化門診藥房拆零藥品管理制度，解決門診藥房拆零藥品的管理問(wèn)題。方法 通過(guò)品管圈活動(dòng)針對(duì)門診藥房拆零藥品管理存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并制定相應(yīng)措施持續(xù)改進(jìn)，以拆零藥品管理的成效與圈員的成長(zhǎng)率作為評(píng)價(jià)品管圈活動(dòng)實(shí)施效果。結(jié)果 在品管圈活動(dòng)中，通過(guò)對(duì)制度、人員、拆零藥品擺放位置、拆零藥品目錄4個(gè)因素?cái)M定出包括優(yōu)化管理制定、培訓(xùn)藥師、改變藥師隨手拆拿整瓶藥品的習(xí)慣、固定拆零藥品擺放位置、重新梳理拆零藥品目錄等相應(yīng)政策，最終優(yōu)化了門診藥房拆零藥品的管理制度，固定了拆品藥品擺放的位置，對(duì)調(diào)劑拆零藥品的藥師提出具體要求、重新調(diào)整了拆零藥品目錄。除此之外，全體圈員通過(guò)活動(dòng)的實(shí)施，在責(zé)任心、積極性、榮譽(yù)感、品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通與協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題的能力7個(gè)方面都有明顯的提高，成長(zhǎng)率顯著增加。結(jié)論 品管圈活動(dòng)能優(yōu)化該院門診藥房拆零藥品管理制度，解決了門診藥房拆零藥品管理中存在的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；門診藥房；拆零藥品；管理制度

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（b）-0106-05

拆零藥品是醫(yī)院藥房中較為常見(jiàn)的用藥方式，即拆除藥品原包裝分裝售賣給患者。藥品拆零的目的是為了有效利用藥品資源，減少藥品的浪費(fèi)，使藥品的使用更加合理化[1]，方便患者使用。

該院門診藥房拆零藥品主要分為兩種，一種由中心供應(yīng)室藥品自動(dòng)包裝機(jī)分裝的拆零藥品，另一種是保留原包裝，藥師調(diào)劑時(shí)分裝至小袋中、現(xiàn)配發(fā)、現(xiàn)拆零的藥品。該研究中主要探討第二種拆零藥品，因其存在問(wèn)題較多，如拆零藥品擺放位置較多、非常混亂，同一種藥品開(kāi)封的瓶數(shù)較多，不同批次混放，未做到先進(jìn)先出；未建立拆零藥品目錄；未建立拆零藥品登記制度，拆零藥品效期管理制度未執(zhí)行，已建立的拆零藥品管理制度較多不能執(zhí)行；缺乏拆零藥品知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)進(jìn)修人員以及實(shí)習(xí)人員也未進(jìn)行培訓(xùn)等。

品管圈是由同一個(gè)工作場(chǎng)所的5～12名工作人員自發(fā)組成的團(tuán)隊(duì)，成員進(jìn)行分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理的工具分析解決問(wèn)題[2]。品管圈1962年最早起源于日本，后在德國(guó)、澳大利亞、臺(tái)灣得到推廣應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量的管理[3-7]。2001年品管圈被引進(jìn)中國(guó)后也被應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)[8-13]。近幾年國(guó)內(nèi)藥事管理研究者也將品管圈應(yīng)用于藥品管理活動(dòng)中，如用于高危藥品、病區(qū)備用藥品、搶救備用藥品、血透室搶救車藥品的管理[14-17]，還應(yīng)用于藥庫(kù)精細(xì)化管理[18]，都取得了較好的成效。該研究將應(yīng)用品管圈首次解決該院門診藥房拆零藥品管理過(guò)程中存在的諸多問(wèn)題，以求規(guī)范該院門診藥房拆零藥品的管理。

1 組圈及主題選定

圈員共8名，包括門診西藥房分管主任1名，組長(zhǎng)2名，門診藥房調(diào)劑藥師5名。通過(guò)投票選出圈長(zhǎng)1名，門診藥房分管主任任輔導(dǎo)員。通過(guò)“腦力激蕩”確定圈名為“同心圈”，目的是同心協(xié)力解決門診藥房拆零藥品存在的問(wèn)題，規(guī)范門診藥房拆零藥品的管理。

2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

確定主題后，按照品管圈方法的步驟及時(shí)間分配的比例原則，擬定了活動(dòng)計(jì)劃，期間定期開(kāi)會(huì)并記錄會(huì)議內(nèi)容。

3 把握現(xiàn)狀

明確現(xiàn)有拆零藥品的擺放位置，并統(tǒng)計(jì)拆零藥品的目錄。隨訪門診藥房調(diào)劑藥師調(diào)劑拆零藥品時(shí)存在的主要問(wèn)題。結(jié)合改進(jìn)前拆零藥品管理制度，以便查找原因和制定對(duì)策。

4 解析與對(duì)策擬定

根據(jù)以上3種收集到的信息，為完善門診藥房拆零藥品的管理制度，解決門診藥房拆零藥品的管理問(wèn)題，8名圈成員從制度、拆零藥品擺放位置、人員、藥品目錄4個(gè)方面進(jìn)行解析，尋找拆零藥品存在的主要問(wèn)題，畫出魚骨圖，見(jiàn)圖1。針對(duì)以上4個(gè)方面存在的問(wèn)題擬定接下來(lái)的品管圈活動(dòng)主要從以下方面改進(jìn)：①拆零藥品管理制度的修訂（通過(guò)品管圈活動(dòng)逐項(xiàng)修訂）；②固定拆零藥品擺放位置；③對(duì)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)；④重新梳理拆零藥品目錄。

5 對(duì)策實(shí)施

由圖1針對(duì)門診藥房拆零藥品管理制度、拆零藥品擺放位置、人員、藥品目錄四方面存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

5.1 拆零藥品管理制度

原有拆零藥品管理制度中制定分裝計(jì)劃以及拆零藥品專區(qū)集中存放不能落實(shí)，通過(guò)品管圈活動(dòng)落實(shí)以上兩項(xiàng)，并通過(guò)品管圈活動(dòng)的實(shí)施逐項(xiàng)修訂拆零藥品管理制度，落實(shí)責(zé)任區(qū)責(zé)任人的職責(zé)、建立拆零藥品專用登記本。

5.2 拆零藥品擺放位置

針對(duì)拆零藥品擺放位置較多，且擺放雜亂，固定拆零藥品擺放位置要靠近調(diào)劑窗口，且使用固定藥架擺放藥品，藥架上拆零藥品按首字母順序按序擺放。

5.3 人員因素

門診藥師在調(diào)劑拆零藥品時(shí)養(yǎng)成了找不到就隨手拆開(kāi)新瓶裝藥品的習(xí)慣，針對(duì)此對(duì)門診藥師進(jìn)行教育，藥品固定位置、固定藥架、按序擺放后，所有藥師應(yīng)熟悉藥品擺放位置，做到用完再拆的習(xí)慣。且對(duì)新進(jìn)藥師（包括新進(jìn)員工、進(jìn)修藥師、實(shí)習(xí)藥師）進(jìn)行拆零藥品調(diào)劑工作的培訓(xùn)；加強(qiáng)門診藥房拆零藥品知識(shí)的培訓(xùn)。

5.4 拆零藥品目錄

該類拆零藥品為調(diào)劑時(shí)拆零的藥品，藥品目錄中存在藥品性狀短期內(nèi)容易改變，儲(chǔ)存條件為避光、密閉保存的藥品，這些藥品拆零后不能保證療效（且價(jià)格低廉，安全性相對(duì)較高），應(yīng)移出該目錄，進(jìn)行整瓶調(diào)劑。慢性患者用藥也應(yīng)整瓶調(diào)劑。

6 結(jié)果

6.1 有形成果

確定了拆零藥品的擺放位置：在對(duì)策實(shí)施的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)拆零藥品存在的最大問(wèn)題是：①藥品擺放位置混亂，從圖2A至E圖可以看出，改進(jìn)前拆零藥品擺放位置不固定，散落在藥架的各個(gè)區(qū)域。改進(jìn)后，將拆零藥品集中存放于小藥架上，如圖2F所示，并且靠近發(fā)藥窗口，方便取藥。且將藥品的首字母進(jìn)行排序，按照首字母順序?qū)⑺幤反娣庞谛∷幖苌希瑥亩?jié)省了調(diào)劑藥品的時(shí)間，容易查找。②由于缺乏管理，同一種藥品有多瓶散落在各個(gè)貨架上。在活動(dòng)的實(shí)施過(guò)程中，從所有貨架上收集到72種拆零藥品的總瓶數(shù)為261瓶，其中未拆封的藥品有11瓶，還發(fā)現(xiàn)2瓶過(guò)期的藥品（為硝酸異山梨酯片）。由于患者較多，藥品擺放無(wú)序，藥師在調(diào)劑藥品時(shí)不方便查找，藥師在調(diào)劑過(guò)程中隨手拆隨手?jǐn)[放，所以出現(xiàn)了一種藥品數(shù)瓶的現(xiàn)象。如圖3，通過(guò)對(duì)261瓶藥品瓶數(shù)進(jìn)行分類發(fā)現(xiàn)，擺放1瓶的藥品是18種，2～5瓶的是39種，6～10瓶的是14種，還有一種藥品有11瓶散落在各個(gè)貨架上，由此可見(jiàn)2～10瓶的藥品占到總藥品品種的73.61%。改進(jìn)后每種藥品僅擺放1瓶在小藥架上，藥品調(diào)劑完后由責(zé)任區(qū)負(fù)責(zé)人補(bǔ)藥。

6.2 重新梳理了拆零藥品目錄

該科拆零藥品共分為兩大類，一類是中心供應(yīng)室藥品分包裝機(jī)分裝的拆零藥品，另一類即為該研究中探討的因拆零量較小，隨時(shí)調(diào)劑隨時(shí)拆零的藥品，該類藥品主要在門診藥房供門診患者使用。通過(guò)品管圈活動(dòng)統(tǒng)計(jì)出第二類拆零藥品共72種，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)一些性狀在短時(shí)間內(nèi)容易改變的藥品以及需要密閉、遮光保存的藥品也在該藥品目錄中，且這些藥品安全性相對(duì)較高、藥物價(jià)格低廉，如維生素C片、維生素E軟膠囊、維生素B2片、維生素B6片、硝苯地平片、葡萄糖酸鋅片、呋喃硫胺片、復(fù)方蘆丁片、多酶片。通過(guò)品管圈活動(dòng)將以上藥品移除出了該目錄。另外丙戊酸鎂緩釋片（0.25 g×30片）為慢性病患者用藥，且瓶?jī)?nèi)藥片數(shù)量不多，也移除出了該目錄。經(jīng)討論谷維素片以及硫糖鋁咀嚼片也不再拆零調(diào)劑。以上不再拆零調(diào)劑的藥品共計(jì)12種，整瓶調(diào)劑后對(duì)這12種藥品的儲(chǔ)存條件、用藥注意事項(xiàng)、藥品用法用量進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)，要求藥師發(fā)藥時(shí)重點(diǎn)交代。調(diào)整后該科門診藥房拆零藥品目錄現(xiàn)品種數(shù)為60種。見(jiàn)表1。

6.3 完善了拆零藥品的管理制度

經(jīng)過(guò)品管圈活動(dòng)我們發(fā)現(xiàn)拆零藥品管理中存在的最大問(wèn)題就是制度不完善，如未落實(shí)責(zé)任區(qū)負(fù)責(zé)人的職責(zé)，未制定拆零藥品目錄，未建立拆零藥品專用登記本，藥品擺放無(wú)序，缺乏拆零藥品知識(shí)的培訓(xùn)，缺乏對(duì)新進(jìn)人員調(diào)劑操作規(guī)程的培訓(xùn)。在新的制度中，添加了以上6項(xiàng)，并通過(guò)品管圈活動(dòng)進(jìn)行了實(shí)施。如表3所示在新的制度中拆零藥品按序擺放，從而能節(jié)省調(diào)劑時(shí)查找的時(shí)間，新進(jìn)人員將接受拆零藥品調(diào)劑操作規(guī)程的培訓(xùn)。拆零藥品管理中存在另外一個(gè)主要問(wèn)題是制度制定后未能很好地執(zhí)行，如表2所示，未制定拆零藥品分裝計(jì)劃，拆零藥品未能專區(qū)存放、藥品效期未進(jìn)行檢查、登記。通過(guò)活動(dòng)實(shí)施，對(duì)以上3項(xiàng)都進(jìn)行了規(guī)范，能執(zhí)行到位。

6.4 藥品包裝袋的改進(jìn)

QCC活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)原分裝袋存在問(wèn)題較多，無(wú)藥品的名稱、規(guī)格、批號(hào)。包裝袋上明顯標(biāo)注藥品的用法用量是3次/d，2片/次，而不是填空。用法用量有變動(dòng)時(shí)調(diào)劑藥師需進(jìn)行更改。圈成員通過(guò)分析后，重新設(shè)計(jì)了分包裝袋上的信息，內(nèi)容包括：藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、用法用量、發(fā)藥日期、用藥注意事項(xiàng)（包括有效期），見(jiàn)圖4。

7 無(wú)形成果

通過(guò)自評(píng)的形式，讓8名圈員分別從責(zé)任心、積極性、榮譽(yù)感、品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通與協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題的能力7個(gè)方面進(jìn)行活動(dòng)前后打分，每項(xiàng)10分。以計(jì)算得出的每項(xiàng)活動(dòng)成長(zhǎng)率作為無(wú)形成果的評(píng)價(jià)指標(biāo)?；顒?dòng)成長(zhǎng)率=（活動(dòng)后得分平均值-活動(dòng)前得分平均值）/活動(dòng)前得分平均值。從表3可以看出，8名全員責(zé)任心、積極性、榮譽(yù)感、品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通與協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題的能力都有明顯的提高。

8 討論

該研究首次通過(guò)成立品管圈活動(dòng)規(guī)范了門診藥房拆零藥品的的管理制度，發(fā)現(xiàn)并解決了拆零藥品存在的主要問(wèn)題，促進(jìn)了拆零藥品制度的執(zhí)行。在一定程度上消除了因拆零藥品管理問(wèn)題引起的安全隱患。

目前中國(guó)也有不少藥房管理者研究拆零藥品管理中存在的主要問(wèn)題，并提出了一些改進(jìn)措施。也有一些研究整理出了拆零藥品的規(guī)范化管理流程、制度[1，19-21]。該研究則首次通過(guò)QCC將藥房管理者與一線調(diào)劑藥師聯(lián)合起來(lái)，共同解決該院門診藥房拆零藥品管理中存在的問(wèn)題，并制定了一系列的改進(jìn)措施。以往的研究都是對(duì)藥房拆零藥品的管理現(xiàn)狀、改進(jìn)措施進(jìn)行描述[1，19-21]。該研究對(duì)門診藥房拆零藥品管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行了量化，如拆零藥品改進(jìn)前同一種藥品瓶數(shù)的統(tǒng)計(jì)，改進(jìn)后規(guī)定一種藥品只能存放1瓶進(jìn)行拆零調(diào)劑。舊管理制度不能執(zhí)行到位的條數(shù)，以及新增管理制度的條數(shù)。且對(duì)QCC活動(dòng)成員的成長(zhǎng)值包括責(zé)任心、積極性、榮譽(yù)感、品管手法、團(tuán)隊(duì)精神、溝通與協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題的能力均進(jìn)行了量化，QCC活動(dòng)前后進(jìn)行了對(duì)比。

拆零藥品是醫(yī)院藥房較為常見(jiàn)的用藥方式之一，藥品原包裝拆除后若保管不當(dāng)會(huì)被外界因素如日光、空氣、溫濕度、微生物等影響，使藥品污染或發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而影響藥品的質(zhì)量，危害患者的身體健康。因此加強(qiáng)拆零藥品的管理是保證拆零藥品安全使用的重要舉措。該研究品管圈圈成員通過(guò)“腦力激蕩”的方式找出了該院門診藥房拆零藥品存在的主要問(wèn)題：即制度不完善、制度執(zhí)行不到位、藥品擺放位置雜亂、人員缺乏培訓(xùn)、分裝袋不規(guī)范。針對(duì)以上4個(gè)大問(wèn)題，制定了系列措施，完善了該院門診藥房拆零藥品的管理制定，并監(jiān)督制度的執(zhí)行；且固定了藥品的擺放位置，定期對(duì)藥師進(jìn)行拆零藥品知識(shí)的培訓(xùn)；重新設(shè)計(jì)了分裝袋上的內(nèi)容。以上措施在不同環(huán)節(jié)上可以保證患者使用拆零藥品的安全性，如不會(huì)再出現(xiàn)過(guò)期藥品；變質(zhì)、滯銷的藥品會(huì)及時(shí)得到處置；藥品能保證先進(jìn)先出；藥品發(fā)出后對(duì)效期做特殊交代，且進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)拆零藥品用藥交代的監(jiān)督。通過(guò)以上措施不僅可以保證患者服用拆零藥品的安全，而且可以保證療效。除此之外，還加強(qiáng)了拆零藥品細(xì)節(jié)的管理，將原拆零藥品目錄中的72種藥品以應(yīng)避光、應(yīng)防氧化、應(yīng)防潮、普通儲(chǔ)存進(jìn)行了歸類，對(duì)調(diào)劑藥師培訓(xùn)后，加強(qiáng)藥品儲(chǔ)存的交代。

QCC是目前醫(yī)院應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理常見(jiàn)方法之一，應(yīng)用于藥品管理研究尚不多見(jiàn)。在該研究中使用QCC不僅解決了門診藥房拆零藥品存在的主要問(wèn)題，制定了新的管理制度。而且增加了調(diào)劑藥師對(duì)工作的責(zé)任感、積極性，圈成員的溝通能力、協(xié)調(diào)能力、解決問(wèn)題的能力都有顯著提高，且集體榮譽(yù)感、團(tuán)隊(duì)精神更強(qiáng)。但該研究還有一些問(wèn)題善有待于進(jìn)一步解決，如不同類型的藥品效期管理問(wèn)題，如何做到精細(xì)化的效期管理，因?yàn)椴煌乃幤沸谟袇^(qū)別，剩下的60種藥品中哪些藥品可以納入中心供應(yīng)室進(jìn)行拆零。

綜上所述，該研究通過(guò)QCC解決了該院門診藥房拆零藥品存在的主要問(wèn)題，并制定了新的拆零藥品管理制度，落實(shí)了責(zé)任人的職責(zé)。在接下的工作中，一方面我們將繼續(xù)探討60種藥品中哪些可以列入中心供應(yīng)室進(jìn)行拆零，另一方面將繼續(xù)應(yīng)用QCC去分析、發(fā)現(xiàn)、解決門診藥房其他藥品管理存在的問(wèn)題，如冷藏藥品、易混淆藥品、貴重藥品等，以求使該院藥房藥品的管理更加規(guī)范化。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳偉榮，涂潔瓊，李立志.拆零藥品的管理現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（17）：237-238.

[2] 張幸國(guó)，王臨潤(rùn)，劉勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：2-3.

[3] Chang YN， Lin LH， Chen WH， et al. Quality control work group focusing on practical guidelines for improving safety of critically ill patient transportation in the emergency departmen[J].J Emerg Nurs，2012（36）：140-145.

[4] Lin CY， Huang AL， Minas H， et al. Mental hospital reform in Asia： the case of Yuli Veterans Hospital， Taiwan[J].Int J Ment Health Syst，2009（3）：1-13.

[5] Wensing M， Broge B， Kaufmann-Kolle P， et al. Quality circles to improve prescribing patterns in primary medical care： what is their actual impact[J].J Eval Clin Pract，2004（10）：457-466.

[6] Wensing M， Broge B， Riens B， et al. Quality circles to improve prescribing of primary care physicians. Three comparative studies[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf，2009（18）：763-769.

[7] Spiegel W， Mlczoch-Czerny MT， Jens R， et al. Quality circles for pharmacotherapy to modify general practitioners prescribing behaviour for generic drugs[J].J Eval Clin Pract，2012（18）：828-834.

[8] Zhong RH， Ming YF， Xiong ML. Improving work quality of operating room nursing through QCC activity. Acta Academiae Medicinae Zunyi，2002（25）：582-583.

[9] Zhang XG， Zhao QW， Li Y. The exploration and practive of QCC in the hospital pharmacy management. Prac Pharm Clin Rem，2009（12）：233-235.

[10] Tong LD.The application of QCC activity in improving the inspection rate of urine and stool samples of orthopedics patients. J Nurs，2009（16）：31-32.

[11] 梁銘會(huì)，劉庭芳，董四平.品管圈在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（2）：37-39.

[12] 邵立新，俞珍，錢萍.品管圈活動(dòng)在改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理中的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（35）：100-101.

[13] 范潔，黃曉光，胡萬(wàn)進(jìn).醫(yī)療質(zhì)量管理中品管圈的應(yīng)用與探討[J].職業(yè)與健康，2016，32（22）：3155-3158.

[14] 李瑞艷，樊晶晶，王倩.品管圈活動(dòng)在醫(yī)院高危藥品管理中的應(yīng)用[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2014，2（11）：622-628.

[15] 王燕，鄭文欽，陳慶月.品管圈活動(dòng)于備用藥品管理的應(yīng)用效果分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38（2）：165-166.

[16] 厲學(xué)敏，戴雪妙，林芳.品管圈活動(dòng)在搶救室備用藥品管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（5）：39-41.

[17] 劉珉.品管圈在血透室搶救車藥品管理中的應(yīng)用[J].北方藥學(xué)，2016，13（7）：193.

[18] 蔡冬明，張衛(wèi)，朱建國(guó).品管圈在藥品庫(kù)存精細(xì)化管理中的應(yīng)用與實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2015，26（19）：2677-2679.

[19] 樊冰.醫(yī)院藥房拆零藥品的調(diào)劑及管理[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（8）：154-155.

[20] 林小華，李笑鶯，盧嘉賢.我院住院藥房拆零藥品存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].北方藥學(xué)，2015，12（4）：144-145.

[21] 馬曉雯.我院門診藥房拆零藥品管理中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（4）：69-70.

（收稿日期：2018-00-00）