基于提高ICU患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率的品管圈實(shí)踐

羅旋

[摘要] 目的 探討“生命延續(xù)圈”品管圈活動(dòng)在提高ICU患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率中的應(yīng)用效果。方法 2017年9月—2018年4月，在北大醫(yī)療魯中醫(yī)院ICU組建“生命延續(xù)圈”，開(kāi)展“以提高患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率”為主題的品管圈活動(dòng)，比較活動(dòng)前后有形成果、無(wú)形成果。結(jié)果 實(shí)施“生命延續(xù)圈”活動(dòng)后，非計(jì)劃拔管措施落實(shí)率為85.73%，顯著高于實(shí)施前69.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為110.40%，進(jìn)步率為24.20%。團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責(zé)任感評(píng)分均為正向成長(zhǎng)。結(jié)論 “生命延續(xù)圈”有助于提高ICU患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率，增強(qiáng)護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)精神及責(zé)任感，對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] ICU；生命延續(xù)圈；非計(jì)劃拔管；預(yù)防措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0070-03

[Abstract] Objective To study the application effect of “l(fā)ife continuum circle” quality control circle in improving the preventive measures for unplanned extubation of ICU patients. Methods The life continuum circle in ICU in our hospital from September 2017 to April 2018 was composed， and the quality control circle taking the “improving the preventive measures for unplanned extubation of ICU patients” as the theme， and the tangible results and intangible results were compared before and after the quality control circle. Results After the implementation， the implementation rate of unplanned extubation measures was obviously higher than that before the implementation （85.73% vs 69.47%），the different was statistically significant（P<0.01）， and the target standards-reaching rate and progress rate were respectively 110.40% and 24.20%， and the team spirit， communication ability， enthusiasm， confidence， innovation ability， quality control technology， and score of responsibility sense showed a positive growth. Conclusion The “l(fā)ife continuum circle” contributes to improving the implementation rate of preventive measures for unplanned extubation of ICU patients， and enhancing the team spirit and sense of responsibility of nursing team， which is of important significance to improving the nursing quality.

[Key words] ICU； Life continuum circle； Unplanned extubation； Prevention measures

非計(jì)劃拔管（UEX）又稱(chēng)意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，包括未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管，各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫，因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管[1-2]。ICU是專(zhuān)門(mén)收治急危重癥患者的場(chǎng)所，患者留置管路較多，一旦意外脫出即會(huì)嚴(yán)重危害患者生命安全，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用并引起醫(yī)療糾紛[3-4]。品管圈是指集合同一個(gè)工作場(chǎng)所的人員，采用分工合作的方法及品管手法解決工作問(wèn)題并達(dá)到改善工作業(yè)績(jī)的目的[5]。該研究采用前后對(duì)照的方法，探討實(shí)施“生命延續(xù)圈”對(duì)提高患者UEX預(yù)防措施落實(shí)率的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北大醫(yī)療魯中醫(yī)院ICU2017年1—9月患者UEX預(yù)防措施落實(shí)存在問(wèn)題相關(guān)數(shù)據(jù)作為實(shí)施前數(shù)據(jù)，收集2017年9月—2018年4月患者UEX預(yù)防措施落實(shí)存在問(wèn)題相關(guān)數(shù)據(jù)作為實(shí)施后數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈并選定主題 根據(jù)自愿、自薦原則，從ICU選擇12人組建管圈小組，推薦一名圈員為圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。選定圈名為“生命延續(xù)圈”，寓意是“保護(hù)患者生命通路，讓生命延續(xù)下去”。設(shè)立圈徽，圈徽中間是一顆心臟，心臟左側(cè)是一條深藍(lán)色直線(xiàn)，右側(cè)是跳動(dòng)的紅色波形，心臟中間是一雙橙色的手，心臟下面是藍(lán)、黃、綠顏色的ICU標(biāo)志，最外圍是北大醫(yī)療魯中醫(yī)院的中英文名稱(chēng)。寓意是“匯集集體的力量，讓瀕危生命煥發(fā)生機(jī)”。組織所有圈員培訓(xùn)品管圈相關(guān)知識(shí)，要求掌握品管圈方法和步驟。采用頭腦風(fēng)暴法，從迫切性、圈能力、重要性、可行性4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重分配確定排名第一的“提高患者UEX預(yù)防措施落實(shí)率”為本次品管圈的活動(dòng)主題。

1.2.2 現(xiàn)狀分析 回顧性分析2017年1—9月期間ICU留置管路患者UEX情況，通過(guò)護(hù)理不良事件上報(bào)表、護(hù)理記錄等渠道匯總UEX預(yù)防措施落實(shí)存在問(wèn)題情況，共查驗(yàn)預(yù)防措施1 085項(xiàng)，其中預(yù)防措施落實(shí)735項(xiàng)，UEX預(yù)防措施落實(shí)率為67.74%（735/108 5）。其中，共發(fā)生UEX預(yù)防措施落實(shí)不達(dá)標(biāo)問(wèn)題104個(gè)，其中約束評(píng)估35件，導(dǎo)管固定25件，各項(xiàng)評(píng)分24件，健康教育16件，床尾標(biāo)識(shí)4件。104個(gè)存在問(wèn)題中，約束評(píng)估、導(dǎo)管固定、各項(xiàng)評(píng)分累計(jì)占比81%（84/104），見(jiàn)圖1。根據(jù)柏拉圖二八定律，該次“生命延續(xù)圈”活動(dòng)改善重點(diǎn)為加強(qiáng)約束評(píng)估，規(guī)范導(dǎo)管固定、合理進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分。

1.2.3 要因分析 通過(guò)召開(kāi)品管圈成員會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、法3個(gè)層面號(hào)召群?jiǎn)T集思廣益，分析UEX預(yù)防措施落實(shí)不到位的原因并繪制魚(yú)骨圖，包括約束管理不到位、未做譫妄評(píng)估、導(dǎo)管固定方式不正確、護(hù)士未掌握評(píng)估的方法及內(nèi)容等。

1.2.4 活動(dòng)計(jì)劃與設(shè)定目標(biāo)值 整個(gè)品管圈活動(dòng)時(shí)間安排8個(gè)月（2017年9月—2018年4月），圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)擬定活動(dòng)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施，每位圈員均規(guī)定工作職責(zé)及相應(yīng)工作任務(wù)；每周固定一天召開(kāi)圈員座談會(huì)，分析品管圈活動(dòng)效果及實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整對(duì)策。時(shí)間30 min。

通過(guò)對(duì)ICU入住需帶管患者數(shù)量、管理現(xiàn)狀、圈員團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、圈能力等因素綜合進(jìn)行考慮，設(shè)定圈能力為64.4%。

（1）目標(biāo)值設(shè)定

①改善前UEX措施落實(shí)率為735/1 085=68.0%。

②目標(biāo)值：目標(biāo)值 =現(xiàn)況值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力]=735/1 085+[（1-735/1 085）×81%×64.4%]=85.0%。

（2）設(shè)定理由

現(xiàn)況值=（實(shí)際查檢已經(jīng)落實(shí)的護(hù)理措施項(xiàng)目/依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)落實(shí)的護(hù)理措施項(xiàng)目）×100%=735/1 085=68%。

圈能力=64.4%；改善重點(diǎn)累積百分比=81.0%。

1.2.5 改善措施 （1）開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)：①利用周二學(xué)習(xí)時(shí)間對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束、譫妄評(píng)估的培訓(xùn)；②主二班每日檢查各項(xiàng)評(píng)估是否及時(shí)及準(zhǔn)確；③責(zé)任組長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士在工作中加強(qiáng)督導(dǎo)檢查評(píng)分是否與實(shí)際相符，評(píng)分是否正確；④護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)時(shí)加強(qiáng)提問(wèn)，并納入績(jī)效管理；⑤鼓勵(lì)年輕護(hù)士加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)，考試成績(jī)優(yōu)異者給予獎(jiǎng)勵(lì)。（2）制定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)并統(tǒng)一學(xué)習(xí)：①根據(jù)科室特點(diǎn)制定出切實(shí)可行的導(dǎo)管固定方法；②在科室展開(kāi)導(dǎo)管固定手工坊；③統(tǒng)一學(xué)習(xí)科室導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)；④專(zhuān)人負(fù)責(zé)裁剪各類(lèi)導(dǎo)管固定所需的膠帶。（3）培訓(xùn)譫妄相關(guān)知識(shí)并每日評(píng)估、定期考核：①對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)及評(píng)估內(nèi)容培訓(xùn)；②定期對(duì)譫妄評(píng)估進(jìn)行考核；③將譫妄評(píng)估作為每日評(píng)估內(nèi)容；④責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行譫妄評(píng)估。（4）制定約束評(píng)估表并系統(tǒng)化培訓(xùn)醫(yī)護(hù)配合、定期抽查：①制定患者約束管理規(guī)定；②查閱文獻(xiàn)，制定約束評(píng)估表；③醫(yī)護(hù)配合開(kāi)展約束評(píng)估；④查找采購(gòu)合適的約束用具；⑤會(huì)診時(shí)醫(yī)師告知科室約束管理規(guī)定；⑥系統(tǒng)化培訓(xùn)約束知識(shí)；⑦責(zé)任組長(zhǎng)每班、護(hù)士長(zhǎng)每周抽查約束管理的落實(shí)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

包括有形成果、無(wú)形成果。有形成果包括UEX措施落實(shí)率、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、進(jìn)步率；無(wú)形成果包括團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責(zé)任感，由“延續(xù)生命圈”11名圈員參與打分評(píng)定，每項(xiàng)以5、3、1打分，取平均分，評(píng)分越高，表示對(duì)應(yīng)評(píng)分項(xiàng)目效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

實(shí)施“生命延續(xù)圈”活動(dòng)后，ICU共檢查932項(xiàng)護(hù)理措施，其中按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)UEX預(yù)防措施799個(gè)，UEX措施落實(shí)率為85.73%（799/932×100.00%），顯著高于實(shí)施前69.47%（P<0.01），見(jiàn)表1。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù)）×100.00%=（799/932-735/1 085）×100.00%=110.40%。進(jìn)步率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100.00%=（799/932-735/1 085）/（735/1 085）×100.00%=24.2%。

2.2 無(wú)形成果

“延續(xù)品管圈”活動(dòng)后，團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責(zé)任感均表現(xiàn)為正向成長(zhǎng)，見(jiàn)表2。

3 討論

ICU患者均為危重或嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，由于治療及病情監(jiān)護(hù)的需要，常需要留置種類(lèi)繁多的導(dǎo)管。相關(guān)研究表明，因局限于護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)、UEX知識(shí)認(rèn)知情況、床護(hù)比等因素，UEX現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，ICU患者UEX發(fā)生率高達(dá)3%～16%，嚴(yán)重威脅患者生命安全，也是造成ICU醫(yī)患糾紛的常見(jiàn)原因。因此，UEX發(fā)生率已經(jīng)成為目前衡量ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。

品管圈是一種以人為本的優(yōu)質(zhì)管理模式，是通過(guò)相同或相近工作性質(zhì)的人群全員參與的方式自發(fā)組成管理團(tuán)隊(duì)，借助頭腦風(fēng)暴法，通過(guò)查找存在問(wèn)題并分析其發(fā)生原因，結(jié)合全體圈員的經(jīng)驗(yàn)及技能，相互啟發(fā)，篩選最佳解決方案，從而不斷改善工作質(zhì)量，確保達(dá)到最優(yōu)化的質(zhì)量管理效果[8]。李月美等[9]將品管圈應(yīng)用于降低ICU 患者UEX發(fā)生率，結(jié)果表明ICU患者UEX發(fā)生率由活動(dòng)前12.5%降至4.5%，目標(biāo)達(dá)成率為125.0%。本研究結(jié)果表明，實(shí)施品管圈后，UEX預(yù)防措施落實(shí)率85.73%，顯著高于實(shí)施前69.47%（P<0.01）；目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為110.40%，進(jìn)步率為24.20%，且導(dǎo)管固定、約束評(píng)估、各項(xiàng)評(píng)分預(yù)防措施累計(jì)不達(dá)標(biāo)率71.8%，明顯低于實(shí)施前的81%，與上述研究結(jié)果一致。

與傳統(tǒng)護(hù)理管理模式相比，品管圈活動(dòng)有著良好的全員參與性和互動(dòng)性，所有圈員都可以表達(dá)自己的想法與建議，都有可能被采納，能夠充分調(diào)動(dòng)全體圈員的積極性及自信心，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力[10]。李月美等[9]將品管圈應(yīng)用于降低ICU非計(jì)劃拔管，結(jié)果表明護(hù)理人員溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)精神、自信心等均較活動(dòng)前明顯提升。本研究中，“生命延續(xù)圈”實(shí)施后，團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、自信心等均表現(xiàn)為正向成長(zhǎng)，表明品管圈的實(shí)施有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)責(zé)任感，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，“生命延續(xù)圈”有助于提高ICU患者UEX預(yù)防措施落實(shí)率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)精神及責(zé)任感，對(duì)提升護(hù)理人員素質(zhì)及護(hù)理質(zhì)量均具有重要意義。

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（收稿日期：2018-07-21）