總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)況

張春霖

[摘要] 隨著開改革開放步伐的逐漸深化，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)了較大的變化，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障機(jī)制也出現(xiàn)了明顯的調(diào)整。為解決看“病難看、看病貴”等問題，國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院采取衛(wèi)生制度深化變革，提出采取總額預(yù)付制進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用管理。當(dāng)前，我國(guó)少數(shù)區(qū)域已經(jīng)開始實(shí)施總額預(yù)付制，并得到了顯著的成效。文章基于總額預(yù)付制，詳細(xì)介紹了醫(yī)療組織醫(yī)療保險(xiǎn)管理的基本情況。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療組織；總額預(yù)付制；醫(yī)療保險(xiǎn)管理

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0096-02

隨著醫(yī)改制度的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)付款機(jī)制也在逐漸變化，對(duì)醫(yī)療組織保險(xiǎn)管理的需求也在不斷提高，需要醫(yī)院具有更高的應(yīng)對(duì)實(shí)力?；诳傤~預(yù)付制，部分醫(yī)療試點(diǎn)單位采取完善醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務(wù)水平、加強(qiáng)內(nèi)部控制、研究醫(yī)療保險(xiǎn)管理新方式等各種管理措施，順利落實(shí)總額預(yù)付各種指標(biāo)，增加醫(yī)院效益，提高社會(huì)影響力，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)定發(fā)展。

1 總額預(yù)付制分析

總額預(yù)付制屬于醫(yī)療保險(xiǎn)管理單位和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)單位進(jìn)行溝通，最后討論出的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)成本的結(jié)算模式，是醫(yī)療保險(xiǎn)控制單位強(qiáng)調(diào)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付給定點(diǎn)醫(yī)療組織的醫(yī)療資金總額，讓醫(yī)療單位用來采購(gòu)一定質(zhì)量與數(shù)目的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。通過醫(yī)保部門評(píng)價(jià)醫(yī)療組織后，求出具體的醫(yī)療資金，由此資金標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付定額費(fèi)用，超出部分通過醫(yī)院與保險(xiǎn)基金根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)比例共同承擔(dān)，但結(jié)余用作獎(jiǎng)勵(lì)直接配置給醫(yī)院，但基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)水平不得降低，否則收取結(jié)余，甚至增加罰款。

2 醫(yī)院內(nèi)部管理要點(diǎn)

醫(yī)院的整體能力是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)控制水平的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)是醫(yī)院內(nèi)部管理的組成部分，成績(jī)的獲得和醫(yī)院的管理工作息息相關(guān)。為迎合國(guó)家醫(yī)改政策，醫(yī)院將提升醫(yī)療服務(wù)水平、科學(xué)管理醫(yī)療資金視為醫(yī)院服務(wù)的核心，通過長(zhǎng)時(shí)間的規(guī)范化服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到了明顯的發(fā)展。①企業(yè)作風(fēng)建設(shè)。為突破服務(wù)態(tài)度強(qiáng)硬、責(zé)任感不高、醫(yī)療作風(fēng)不端正等情況，組織醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考察，創(chuàng)建醫(yī)護(hù)者不良信息檔案及網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)公布。②目標(biāo)考核。為節(jié)省醫(yī)療支出，根據(jù)平均住院時(shí)間、藥費(fèi)占比、感染率及滿意度等各種重要指標(biāo)，建立相關(guān)目標(biāo)控制考核方式，嚴(yán)格控制醫(yī)療資金。③醫(yī)療組織定時(shí)組織專家對(duì)全院大型經(jīng)費(fèi)、藥物與超常規(guī)劑量藥物的應(yīng)用、適應(yīng)證及用法加以研究，對(duì)確實(shí)屬于違規(guī)使用的加以通報(bào)懲處，對(duì)臨床廣泛超劑量采用的藥物，通過專家科學(xué)論證后，確定規(guī)范使用劑量，保證醫(yī)療服務(wù)安全。④醫(yī)用耗材控制。與藥物控制同步，定時(shí)監(jiān)督醫(yī)用耗材的應(yīng)用，對(duì)利用數(shù)目偏多的耗材加以研究，違章采用的及時(shí)進(jìn)行通報(bào)懲罰。⑤實(shí)行臨床途徑。臨床途徑是一項(xiàng)科學(xué)的管理方式，在確保醫(yī)療安全及提升醫(yī)療效率方面起到了顯著作用，根據(jù)國(guó)家單病種支付機(jī)制，在早期完成上千個(gè)病種臨床途徑建立的前提下，認(rèn)真研究臨床路徑數(shù)字化平臺(tái)。如此就有效提高了醫(yī)療工作的標(biāo)準(zhǔn)性及可控性，提升住院病患臨床科學(xué)醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 總額支付制背景下醫(yī)院管理現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)務(wù)者的工作熱情受到影響

在醫(yī)院支付完年預(yù)算總額資金后，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者就醫(yī)的資金是由醫(yī)院全權(quán)負(fù)責(zé)的，醫(yī)生及護(hù)士在無償為患者提供服務(wù)，長(zhǎng)此以往，醫(yī)院將陷入巨大的虧損狀態(tài)，諸多的患者涌進(jìn)醫(yī)院，甚至?xí)钺t(yī)院出現(xiàn)癱瘓，整個(gè)醫(yī)務(wù)者的積極性將受到巨大的打擊。

3.2 醫(yī)療服務(wù)水平及醫(yī)療服務(wù)效率降低

在缺少市場(chǎng)作用支持下，醫(yī)院無法接受來自市場(chǎng)的巨大刺激，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)水平及醫(yī)療服務(wù)效率將不自覺的降低，還會(huì)失去發(fā)展的自主性，患者的無理投訴令該種情況變得更為嚴(yán)峻，如此就需要醫(yī)護(hù)者重視提高患者的滿意度，避免醫(yī)療糾紛。

3.3 醫(yī)院內(nèi)資金運(yùn)行受到阻礙

國(guó)家及政府對(duì)醫(yī)院的支持通?？梢赃_(dá)到四成左右，在實(shí)行總額支付之后，醫(yī)院內(nèi)部資金情況將面臨巨大的困難，醫(yī)院今后的發(fā)展受到較大的制約，若長(zhǎng)時(shí)間虧損下去，必定會(huì)令醫(yī)院出現(xiàn)倒閉情況[1]。資金不足也將間接性影響到整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率，患者就診也將陷入困境，還會(huì)影響到患者的身體健康。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)控制途徑

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)院內(nèi)部管理的核心部分，通過努力學(xué)習(xí)上級(jí)制度，根據(jù)醫(yī)院具體情況，依托醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間的規(guī)范化建設(shè)主題工作，逐漸明確規(guī)范化、集約化、精細(xì)化、數(shù)字化的管理方式。

4.1 創(chuàng)建規(guī)范化管理流程

根據(jù)規(guī)范化建設(shè)理念，醫(yī)療組織要建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理的崗位責(zé)任、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范，并努力組織學(xué)標(biāo)、貫標(biāo)及落標(biāo)任務(wù)，初步得到規(guī)范化自主運(yùn)營(yíng)。首先明確各個(gè)過程崗位責(zé)任，確定醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)政策執(zhí)行、流程建立、檢測(cè)監(jiān)督、目標(biāo)考核、組織培訓(xùn)等活動(dòng)，促進(jìn)權(quán)、責(zé)、利集中管理；其次，創(chuàng)建規(guī)范化服務(wù)流程，包含門診掛號(hào)、診斷、住院、結(jié)算、調(diào)整費(fèi)改等程序，并編制意外事件的應(yīng)急處理方案；其三，建立醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，涉及診療環(huán)節(jié)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)知情同意，公布收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)推薦基礎(chǔ)醫(yī)療、基礎(chǔ)藥品與適宜科技等。

4.2 形成集約化管理思想

醫(yī)療組織根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)控制流程，努力實(shí)施集行政控制、績(jī)效控制及業(yè)務(wù)操控為一體的集約化變革。首先，創(chuàng)建行政控制體系，逐漸形成組織、醫(yī)療保險(xiǎn)部門及科室醫(yī)療保險(xiǎn)人員的三級(jí)管理系統(tǒng)，暢通政策落實(shí)渠道，并以醫(yī)療保險(xiǎn)人員為支點(diǎn)，進(jìn)行體制宣傳、流程操控訓(xùn)練、監(jiān)督檢查、調(diào)整升級(jí)等工作[2]。其次，加強(qiáng)全員目標(biāo)管理評(píng)估，科學(xué)建立收容量、次均成本、自費(fèi)比例等考查指標(biāo)，每季度評(píng)估并公開完成狀況；堅(jiān)持組織多方面檢查工作，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)及個(gè)人采取點(diǎn)名通報(bào)與公布，并和個(gè)人的獎(jiǎng)金收入相聯(lián)系；而且對(duì)工作優(yōu)異的部門及個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

4.3 推動(dòng)機(jī)械化控制進(jìn)程

醫(yī)療保險(xiǎn)管理包含醫(yī)療全流程控制，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施精細(xì)化控制，保證制度的貫徹執(zhí)行，全面提升服務(wù)效果。首先，服務(wù)流程精細(xì)。患者以“醫(yī)?！鄙矸葸M(jìn)到醫(yī)院就診流程后，門診醫(yī)師服務(wù)站與住院醫(yī)師服務(wù)站中，對(duì)患者的治療全流程均有相關(guān)的提示作用，包含藥物目錄、就診操作等，保證患者的合法權(quán)利。其次，制度監(jiān)控精準(zhǔn)全面。醫(yī)療保險(xiǎn)部門實(shí)行分科到人和科室的醫(yī)療保險(xiǎn)人員，實(shí)施“一對(duì)一”控制，每周進(jìn)行資金聯(lián)審，發(fā)現(xiàn)不科學(xué)用藥檢測(cè)及治療行為，及時(shí)進(jìn)行反饋；保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支付等事件在醫(yī)院大會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，評(píng)價(jià)主診組與主治醫(yī)生[3]。最后，考核制度精細(xì)科學(xué)。醫(yī)療保險(xiǎn)考評(píng)指標(biāo)建立要科學(xué)，因?yàn)楦骺剖沂罩蔚幕颊卟煌?，考核指?biāo)建立從整個(gè)科室精細(xì)至各個(gè)病區(qū)，給科室工作提供調(diào)整空間，考核時(shí)間從每個(gè)月延伸至每季度，但醫(yī)療保險(xiǎn)工作者會(huì)把每月的費(fèi)用數(shù)據(jù)整理后上交至科室管理者，方便科室控制。

4.4 建立信息化管理平臺(tái)

醫(yī)院結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求，研究醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)容納人次、次均成本、自費(fèi)比例、藥物比例、耗材比和適應(yīng)證等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢查、及時(shí)提示等作用，極大便利管理者及時(shí)了解全院和科室的醫(yī)療保險(xiǎn)病患費(fèi)用狀況，對(duì)各種費(fèi)用展開動(dòng)態(tài)化控制，保證科學(xué)、達(dá)標(biāo)[3]。為保證門診治療工作及醫(yī)用耗材性質(zhì)，研究門診執(zhí)行計(jì)價(jià)平臺(tái)，降低診療與耗材的門診拒付情況。

4.5 建立科室指標(biāo)考評(píng)系統(tǒng)

醫(yī)院唯有注重成本管理，加強(qiáng)流程控制，不斷減少醫(yī)療支付的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，方可增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，并在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中處于有利地位。根據(jù)計(jì)算主體差異，利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，組織醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目資金計(jì)算、科室成本結(jié)算、診次與床日資金計(jì)算、病種資金計(jì)算、重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目及?？芠4]。醫(yī)院能將診療人次、次均成本、藥物占比等引入總額預(yù)付考評(píng)指標(biāo)系統(tǒng)中，定時(shí)向科室反饋。由此努力探究總額預(yù)付制基礎(chǔ)上醫(yī)院和各科室之間“超額承擔(dān)、結(jié)余回收”的激勵(lì)管束制度。采取總額支付制和其他支付方法互補(bǔ)途經(jīng)，若實(shí)施服務(wù)費(fèi)，根據(jù)人數(shù)，診次資金結(jié)算在門診也可以進(jìn)行，不僅讓保、患、醫(yī)三者均受益，還確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5 結(jié)語

綜上所述，總額支付制是滿足國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作發(fā)展要求的支付模式，其具備成本少、效率高、易管理等優(yōu)勢(shì)，需要在醫(yī)院內(nèi)大力推廣，使醫(yī)院的服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量得到平衡發(fā)展，這是所有醫(yī)療服務(wù)組織與國(guó)家衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)深入探究的問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李曉明.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的影響分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（3）：161.

[2] 黃利娟.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策[J].勞動(dòng)保障世界，2017（35）：12.

[3] 王莉.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策[J].科技創(chuàng)新與生產(chǎn)力，2017（1）：62-63.

[4] 賀濤，王昆，李德昊，等.總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)況[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（5）：454-456.

[5] 楊翼帆.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制下公立醫(yī)院費(fèi)用的管理及對(duì)策[J].中國(guó)管理信息化，2016，19（20）：23.

（收稿日期：2018-07-22）