中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)狀的反思與建議

羅瓊 張翔 范金茹(通訊作者) 周斐然 蔣文婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南 長沙 410007）

醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生從單一的醫(yī)學(xué)理論課程學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入到理論加實(shí)踐的教學(xué)模式，也是學(xué)生接觸臨床學(xué)習(xí)，從醫(yī)學(xué)院的學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變過程。醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院對(duì)臨床教學(xué)越來越重視，都把提高臨床教學(xué)質(zhì)量作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作在抓，有些院校和醫(yī)院還建立了臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，有效地提高了臨床教學(xué)的水平和質(zhì)量。但因?yàn)榕R床教學(xué)是在學(xué)校和附屬醫(yī)院的雙重管理下進(jìn)行，所以期間出現(xiàn)的問題也就較多，集中表現(xiàn)在教學(xué)管理、教學(xué)師資、學(xué)生學(xué)風(fēng)、教學(xué)資源等方面。這些問題若未能得到較好的解決，將嚴(yán)重影響到臨床教學(xué)的質(zhì)量及整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。本文針對(duì)目前臨床教學(xué)存在的問題進(jìn)行反思并提出一些建議，希望能對(duì)提高臨床教學(xué)質(zhì)量有所促進(jìn)。

1.影響中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量的因素

1.1 師資培訓(xùn)未到位：臨床教學(xué)一般都由附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，但臨床醫(yī)生們大多未經(jīng)過系統(tǒng)的教學(xué)師資培訓(xùn)，上課難免會(huì)存在諸多的問題，從而影響教學(xué)質(zhì)量。而學(xué)校及醫(yī)院未構(gòu)建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教師培養(yǎng)的長效機(jī)制和相應(yīng)配套政策，造成臨床師資隊(duì)伍建設(shè)長期處在規(guī)劃不落實(shí)、機(jī)制不健全、措施不得力，成效不明顯的滯后狀態(tài)。由于對(duì)臨床教師缺乏應(yīng)有的教學(xué)培訓(xùn)，造成較多臨床教師的師范素質(zhì)普遍偏低，教學(xué)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，教學(xué)技巧相對(duì)單一，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)貧乏，少數(shù)臨床教師多媒體課件甚至都不會(huì)制作或者教學(xué)文案設(shè)計(jì)不合理、欠規(guī)范。部分臨床教師上課表達(dá)比較平淡，缺乏趣味性，加上平鋪直述，不按課程進(jìn)度，隨意結(jié)束，造成重點(diǎn)不突出，難點(diǎn)未講清，要點(diǎn)沒歸納等教學(xué)問題。嚴(yán)重影響了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的效果。

1.2 臨床教師帶教意識(shí)淡?。褐嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教師多來自臨床一線，身兼醫(yī)療、教學(xué)、科研等多重任務(wù)，工作壓力大，角色重疊，導(dǎo)致教師工作時(shí)間及精力很有限。再加之附屬醫(yī)院教學(xué)管理機(jī)制不健全，教學(xué)工作沒有與職稱晉升、年終考核等掛鉤，也未建立有效的臨床教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系和相應(yīng)的激勵(lì)措施，使臨床教學(xué)工作地位不高。醫(yī)護(hù)人員大多重臨床輕教學(xué)，對(duì)教學(xué)工作的認(rèn)識(shí)尚不夠，教學(xué)積極性也不高。一些中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教師出現(xiàn)備課欠認(rèn)真，上課照本宣科，帶教遲到早退等現(xiàn)象。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)不規(guī)范，帶教老師見習(xí)前沒有認(rèn)真準(zhǔn)備，見習(xí)時(shí)隨意帶教，想到一點(diǎn)講一點(diǎn)，直接與理論課講授內(nèi)容脫節(jié)，無法產(chǎn)生臨床見習(xí)應(yīng)有的教學(xué)效果。嚴(yán)重影響了臨床教學(xué)的質(zhì)量。

1.3 醫(yī)學(xué)生紀(jì)律松散：醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床教學(xué)學(xué)習(xí)后，離開了學(xué)校的嚴(yán)格管理，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生能自覺遵守學(xué)校和附屬醫(yī)院的規(guī)章制度，能按時(shí)上下課，認(rèn)真學(xué)習(xí)。但部分醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不認(rèn)真，基本知識(shí)不扎實(shí)，自主學(xué)習(xí)能力弱，上課遲到、早退、曠課現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí)學(xué)完后也不復(fù)習(xí)，考試出現(xiàn)舞弊現(xiàn)象。一些醫(yī)學(xué)生上課常出現(xiàn)玩手機(jī)、講小話、聽音樂等違紀(jì)行為。安排的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)課，更出現(xiàn)較高的缺課率。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，再加之附屬醫(yī)院對(duì)學(xué)生要求不嚴(yán)、監(jiān)管不力、考核力度不夠，使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)效果低下。[1]

1.4 教學(xué)管理制度欠完善

1.4.1 管理制度 中醫(yī)院校和附屬教學(xué)醫(yī)院一般都建有臨床教學(xué)的的管理制度、各級(jí)人員的責(zé)任制度、學(xué)生的管理制度等，但卻很難落實(shí)到位，執(zhí)行力度不大。如師資的配備（臨床帶教教師資格雖明文規(guī)定年資，但實(shí)際執(zhí)行上則放寬）、教學(xué)計(jì)劃落實(shí)情況、青年教師的培養(yǎng)、學(xué)生的學(xué)風(fēng)建設(shè)等，在臨床教學(xué)中都是較突出的問題。同時(shí)多數(shù)中醫(yī)院校與教學(xué)醫(yī)院尚未對(duì)臨床教學(xué)建立系統(tǒng)、有效的臨床教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系，對(duì)臨床教師教學(xué)質(zhì)量不能進(jìn)行有效評(píng)估。

1.4.2 管理人員 教學(xué)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)雖都配有專職的管理人員，但這些管理人員都是身兼數(shù)職，難以全身心的投入到臨床教學(xué)的管理中來，因此，專職也就成了兼職，導(dǎo)致臨床教學(xué)管理和質(zhì)量監(jiān)控不到位。如：中醫(yī)內(nèi)科臨床見習(xí)，因無專人管理和安排，雖有見習(xí)計(jì)劃，但難以按計(jì)劃執(zhí)行，隨意性強(qiáng)，常出現(xiàn)見習(xí)內(nèi)容不充實(shí)，相對(duì)局限；見習(xí)過程不嚴(yán)謹(jǐn)，較為凌亂；見習(xí)機(jī)制不健全，作用較小；見習(xí)效果不理想，浪費(fèi)時(shí)間等問題，使學(xué)生們深感困惑，無法適從。同時(shí)一些管理理念陳舊、手段落后、方式簡單等均影響了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的質(zhì)量。

1.4.3 教學(xué)條件 由于中醫(yī)院校和附屬醫(yī)院在辦學(xué)經(jīng)費(fèi)、儀器設(shè)備、臨床資源等方面支持力度有限，致使一些教學(xué)醫(yī)院教學(xué)設(shè)備陳舊，常出故障，教學(xué)模型、視頻資料偏少，質(zhì)量偏差，無法滿足臨床教學(xué)需要，教學(xué)設(shè)施亟待改進(jìn)、完善。

2.提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量的建議

2.1 建立健全臨床教學(xué)管理機(jī)制

臨床教學(xué)的管理對(duì)提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的質(zhì)量具有重要的意義。學(xué)校應(yīng)與教學(xué)醫(yī)院緊密聯(lián)系，要提高認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，加大投入，高度重視臨床教學(xué)。制定與完善系列中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)管理、質(zhì)量保障方面的切實(shí)可行的規(guī)章制度及相應(yīng)的實(shí)施辦法，如《臨床教學(xué)主講教師管理辦法》、《聘任及遴選臨床教學(xué)主講教師的規(guī)定》、《臨床科室學(xué)生見習(xí)帶教基本要求》、《教學(xué)考核及獎(jiǎng)勵(lì)制度》《教學(xué)事故處理辦法》《學(xué)生工作管理辦法》《教學(xué)管理人員職責(zé)》等針對(duì)性強(qiáng)的臨床教學(xué)質(zhì)量管理文件，使臨床教學(xué)管理更加規(guī)范化。同時(shí)應(yīng)理順學(xué)校與附屬醫(yī)院對(duì)臨床教學(xué)管理的分工和職責(zé)，成立專門的臨床教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，配備專人負(fù)責(zé)教學(xué)組織、計(jì)劃、管理、協(xié)調(diào)和服務(wù)工作及學(xué)生管理工作[2]。同時(shí)加大臨床教學(xué)的基本投入，及時(shí)更新臨床教學(xué)所需設(shè)備，穩(wěn)步優(yōu)化臨床教學(xué)條件，充分調(diào)動(dòng)廣大臨床教師參與教學(xué)的積極性、主動(dòng)性及能動(dòng)性，逐步提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)及其他專業(yè)臨床教學(xué)質(zhì)量。

2.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高教學(xué)能力

中醫(yī)院校要建立健全和規(guī)范實(shí)施臨床教師培訓(xùn)、考核、以及教學(xué)準(zhǔn)則等規(guī)章制度，建立臨床教師選拔聘用制度。挑選具有一定學(xué)歷和職稱、教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、認(rèn)真負(fù)責(zé)、熱心教學(xué)的醫(yī)生從事臨床教學(xué)。要制訂臨床教師培訓(xùn)規(guī)劃，嚴(yán)格按規(guī)劃定期培訓(xùn)附屬醫(yī)院的臨床教師。有針對(duì)性地促使臨床教師增強(qiáng)課件的制作、語言表達(dá)、教學(xué)方法的優(yōu)選、學(xué)法指導(dǎo)、技巧應(yīng)用等教學(xué)能力。可開展網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，將高校教師網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)功能擴(kuò)展至臨床教學(xué)醫(yī)院，使臨床教師在醫(yī)院也能受到教育部網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)中心關(guān)于高校教育教學(xué)的系列培養(yǎng)。同時(shí)加強(qiáng)校院聯(lián)系，發(fā)揮名醫(yī)名師授課的示范作用，定期組織或自行選聽等方式觀摩優(yōu)秀教師上課，有效優(yōu)化臨床教師的教學(xué)素質(zhì)和教學(xué)能力。

2.3 開展臨床見習(xí)前學(xué)生技能強(qiáng)化訓(xùn)練

中醫(yī)學(xué)生在由學(xué)校到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行見習(xí)這個(gè)過渡階段，應(yīng)由學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院共同制定相關(guān)見習(xí)前技能強(qiáng)化訓(xùn)練，以便中醫(yī)學(xué)生能加強(qiáng)理論知識(shí)與實(shí)踐技能的結(jié)合、縮短中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床適應(yīng)期、快速地進(jìn)入見習(xí)狀態(tài)、提高見習(xí)質(zhì)量起到重要作用?？蛇x用上述優(yōu)秀臨床教師進(jìn)行相關(guān)強(qiáng)化訓(xùn)練，設(shè)立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療病歷書寫、診法（體格檢查、技能操作）、儀器診斷、急癥救治、實(shí)驗(yàn)室檢查等課程，并多站進(jìn)行考核，能讓學(xué)生有充分的積極性，提高學(xué)習(xí)的興趣，這樣不僅能正確引導(dǎo)學(xué)生由理論向?qū)嵺`過渡，為學(xué)生搭建起的由中醫(yī)內(nèi)科理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐間的知識(shí)橋梁和快速通道，提高見習(xí)實(shí)習(xí)質(zhì)量，還能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，加強(qiáng)學(xué)生臨床操作技能動(dòng)手能力和人文素質(zhì)教育，使之成為市場競爭力的高素質(zhì)臨床人才。

2.4 建立健全中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系

附屬醫(yī)院應(yīng)建立臨床教學(xué)監(jiān)控體系，設(shè)立教學(xué)督導(dǎo)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格實(shí)施臨床教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控，通過質(zhì)量監(jiān)控對(duì)教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)過程、教學(xué)結(jié)果等各個(gè)環(huán)節(jié)或主要觀測點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測和控制，以便全面、準(zhǔn)確了解教學(xué)信息，及時(shí)調(diào)整管理方式，確保教學(xué)質(zhì)量達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的實(shí)踐活動(dòng)或行為。[3]同時(shí)建立健全和規(guī)范實(shí)施中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)臨床教師在醫(yī)院預(yù)試講、集體備課、聽課評(píng)課、教學(xué)督導(dǎo)等制度。學(xué)校教學(xué)督導(dǎo)專家要不定期到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行聽課，及時(shí)反饋聽課意見，督促指導(dǎo)臨床教師提高教學(xué)水平。同時(shí)可通過試卷調(diào)查、網(wǎng)上評(píng)教、座談會(huì)、學(xué)生信息員信息反饋等多種途徑讓學(xué)生參與評(píng)教和管理，從而促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量不斷改進(jìn)和提高。同時(shí)教學(xué)醫(yī)院建立臨床教學(xué)的評(píng)教評(píng)學(xué)機(jī)制，將臨床教師的教學(xué)質(zhì)量與晉升職稱、年終考核等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教師的教學(xué)積極性及提高對(duì)教學(xué)的重視程度。

2.5 加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，關(guān)心學(xué)生成長

學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院應(yīng)共同加強(qiáng)對(duì)臨床見習(xí)生的人文素質(zhì)教育，提高學(xué)生道德修養(yǎng)，樹立良好的醫(yī)德，醫(yī)德是作為一名合格醫(yī)師必備的條件。加強(qiáng)他們臨床上課和見習(xí)的日常管理。充分發(fā)揮學(xué)生干部的帶頭作用，協(xié)助輔導(dǎo)員組織和管理好學(xué)生。定期組織召開班會(huì)，認(rèn)真總結(jié)學(xué)習(xí)情況，征求學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法的建議。努力提高學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的積極性、自覺性。不斷增強(qiáng)他們臨床學(xué)習(xí)的紀(jì)律性、責(zé)任心和執(zhí)業(yè)意識(shí)。重視和培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生觀察分析問題的能力、綜合思維能力、解決問題的能力、反應(yīng)能力、動(dòng)手操作能力等。同時(shí)要加強(qiáng)輔導(dǎo)員的職業(yè)教育，增強(qiáng)他們的責(zé)任心，注重保持與教學(xué)醫(yī)院、帶教老師的交流溝通。自覺與學(xué)生進(jìn)行密切聯(lián)系，關(guān)心學(xué)生的學(xué)習(xí)、生活情況，從多種途徑組織豐富學(xué)生的業(yè)余文化生活。加強(qiáng)學(xué)生到課率和教學(xué)紀(jì)律的檢查，營造臨床見習(xí)的良好學(xué)風(fēng)。全面提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。