主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在非公立醫(yī)院中的應(yīng)用模式探討

高文法

[摘要] 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制稱成為治療小組負(fù)責(zé)制，是近年來(lái)我國(guó)基層醫(yī)院尤其是非公立醫(yī)院實(shí)施的一種醫(yī)療模式。目前國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院尤其是非公立醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，作為一種與國(guó)家衛(wèi)生健康委所提出的“患者選醫(yī)生”方案有異曲同工之處，作為一套醫(yī)療管理體系，其牽涉到醫(yī)院管理過(guò)程的各方面，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制；非公立醫(yī)院；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療質(zhì)量；工作效率

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0025-02

主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度是近年來(lái)我國(guó)基層醫(yī)院尤其是非公立醫(yī)院實(shí)施的一種醫(yī)療模式[1]，其在上世紀(jì)90年代首次在我國(guó)東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用以來(lái)，得到較好反響[2]。而且隨著針對(duì)主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的不斷認(rèn)識(shí)、運(yùn)作過(guò)程的完善，該制度的實(shí)施越來(lái)越趨于成熟[3]。在我國(guó)非公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)中因?qū)嵤┰擁?xiàng)制度及其相匹配的管理體制，有效地提高了臨床一線醫(yī)務(wù)工作人員勞動(dòng)積極性。

在現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尤其是非公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)，其醫(yī)院管理中實(shí)施主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制其優(yōu)越性得到顯著體現(xiàn)[4]。如何更好地發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)與長(zhǎng)處，完善制度缺陷，確定醫(yī)療工作順利開(kāi)展，是目前醫(yī)療管理者面臨的難題，同時(shí)對(duì)醫(yī)院管理者提出相應(yīng)挑戰(zhàn)，亦是提高醫(yī)院管理水平的機(jī)遇[5]。故在深化醫(yī)療改革大環(huán)境下的當(dāng)今社會(huì)，如何進(jìn)一步完善且更好地實(shí)施主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，從而更好地服務(wù)患者，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽，需要進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，該研究則主要總結(jié)非公立醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制團(tuán)隊(duì)的組成

主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)院尤其是國(guó)內(nèi)三甲綜合性公立醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，是一種完全不同的醫(yī)療實(shí)施體系。主診醫(yī)生一般由具有副主任醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格考核方可任命為主診醫(yī)師，在擬定主診醫(yī)師任命者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)專業(yè)最新理論知識(shí)與技能考核、外語(yǔ)水平考核、科研能力考核等多項(xiàng)綜合考核[6]。對(duì)于基層醫(yī)院則在考核過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注綜合能力的評(píng)定，如針對(duì)疑難病癥的處理能力、針對(duì)臨床癥狀及體征的分析能力、針對(duì)輔助檢查結(jié)果的判讀能力。同時(shí)由主診醫(yī)師、責(zé)任主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各級(jí)醫(yī)師組成一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)患者由門診入院、住院、治療（包括手術(shù)治療）、出院帶藥及隨訪等進(jìn)行統(tǒng)一安排與負(fù)責(zé)。條件具備時(shí)，在患者復(fù)診或再次入院時(shí)，盡量安排同一組主診醫(yī)師負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行負(fù)責(zé)。而且對(duì)于需要搶救患者，均要求主診負(fù)責(zé)醫(yī)生到場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，對(duì)于疑難病例者，則需由主診醫(yī)師主持進(jìn)行相關(guān)病例討論[7]。

2 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)點(diǎn)

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則作用于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的體現(xiàn)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基本要素是開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)，其主要通過(guò)商品的供需關(guān)系進(jìn)行調(diào)節(jié)。在非公立醫(yī)院其將醫(yī)療服務(wù)視為公共性健康相關(guān)產(chǎn)品，作為一種特殊的商品，亦受到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則的調(diào)控與制約，以更好地提高利益獲得率[8]。在非公立醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，能將醫(yī)師的利益與患者的選擇進(jìn)行直接掛鉤，有效地提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，打破常規(guī)大鍋飯規(guī)則，在患者選擇醫(yī)療小組同時(shí)確定主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，更好地體現(xiàn)了患者的選擇權(quán)與主動(dòng)權(quán)，對(duì)于改善并促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確?；颊呃嫫鸬椒e極作用[9]。

3 加強(qiáng)并提高主診醫(yī)師負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)責(zé)任心

醫(yī)務(wù)工作者需要有高度的責(zé)任心，從而最大限度地降低醫(yī)療技術(shù)不足。而缺乏責(zé)任心的醫(yī)務(wù)工作者，其導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的比例顯著增加。主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制其強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)在于工作責(zé)任心。因在實(shí)施主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制過(guò)程中，通過(guò)全院統(tǒng)一收治患者，患者可能分布于整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多個(gè)樓層或病房[10]。在工作量較大時(shí)，單個(gè)主診醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需同時(shí)收治30例甚至以上患者，如無(wú)強(qiáng)烈的責(zé)任心，在日常查房時(shí)出現(xiàn)疏忽遺漏，將顯著導(dǎo)致患者疾病治療的延誤。實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)其主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)患者有較大的自主權(quán)、同時(shí)工作量亦增加，故可能提高主診醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任感，建立有效管理與考核機(jī)制，對(duì)建立提高團(tuán)隊(duì)責(zé)任心有積極意義，從而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以最好的方法與最佳的途徑救治患者。

4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)患和諧度

主診醫(yī)生在整體團(tuán)隊(duì)中的工作量是最大的，工作亦是最繁忙的，故患者面對(duì)面與主診醫(yī)師進(jìn)行溝通的時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式較少。故有可能導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不理解甚至誤解。因主診醫(yī)師工作量大，同時(shí)引起日常查房時(shí)間縮短，進(jìn)一步縮短醫(yī)患接觸時(shí)間[11]。所以，提高醫(yī)患之間相互理解度，加強(qiáng)有效溝通，在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通是主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制順利實(shí)施的重要部分。而有效提高醫(yī)患溝通效率，首先要提高醫(yī)務(wù)工作者尤其是主診醫(yī)師的自身綜合素質(zhì)，積極訓(xùn)練針對(duì)周轉(zhuǎn)快，強(qiáng)度大的醫(yī)療工作的應(yīng)對(duì)能力，盡量多的留出時(shí)間與患者進(jìn)行接觸。將技術(shù)水平、外語(yǔ)水平、科研能力多種能力進(jìn)行綜合，而且還需要保持謙遜的為人處世態(tài)度，更好地與患者進(jìn)行溝通。

5 建立嚴(yán)格考核機(jī)制

主診醫(yī)生資格的認(rèn)定與考核需要有一套嚴(yán)格的規(guī)章制度。能力考核上應(yīng)包括：理論能力、外語(yǔ)能力、操作技能、科研能力等多項(xiàng)。但因各主診醫(yī)師存在一定的個(gè)人素質(zhì)與水平的差距，具體到患者診斷治療方面，將出現(xiàn)一定的差異。所有有效提高主診醫(yī)生個(gè)人綜合素質(zhì)是完善并順利實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度的關(guān)鍵。實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)將疑難危重患者的救治納入績(jī)效考核指標(biāo)，針對(duì)手術(shù)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題應(yīng)正確面對(duì)，設(shè)定嚴(yán)格的考核制度[12]，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；有效提高個(gè)人修養(yǎng)、促進(jìn)主診醫(yī)師能力的提高；同時(shí)還應(yīng)形成一定的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，采取年終考核末尾淘汰制度，且針對(duì)符合資格的主診醫(yī)師應(yīng)簽訂相關(guān)責(zé)任書，對(duì)于未能按質(zhì)按量完成預(yù)訂目標(biāo)者，或工作中造成缺陷甚至引起醫(yī)療糾紛者，應(yīng)果斷淘汰，通過(guò)流動(dòng)機(jī)制、淘汰制度，從而更好地調(diào)動(dòng)主診醫(yī)生工作責(zé)任心，促進(jìn)主診醫(yī)生隊(duì)伍健康的發(fā)展。

6 合理工作安排，確保醫(yī)療安全

合理的工作安排、合適的工作量對(duì)于確保主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)更好地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮主診醫(yī)生能量有較大的正能量；對(duì)于提高主診醫(yī)師工作效率，確保醫(yī)療安全意義重大[13]。以上工作量的限量亦需因人而異，畢竟工作量與績(jī)效指標(biāo)是相互關(guān)聯(lián)的，故應(yīng)在確保醫(yī)療安全的前提下，以基本工作量為基礎(chǔ)，結(jié)合主診醫(yī)師負(fù)責(zé)小組團(tuán)隊(duì)的工作能力，靈活調(diào)整，合理把握尺度。

7 結(jié)語(yǔ)

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制亦稱為治療小組負(fù)責(zé)制，最先在杭州邵逸夫醫(yī)院臨床應(yīng)用，其通過(guò)一個(gè)主診醫(yī)師以及其所率領(lǐng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者醫(yī)療過(guò)程實(shí)施全面負(fù)責(zé)。其組成一般分為三層次人才，第一層次為主診醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)該醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的全面事務(wù)、患者診治方案的制定；第二層次為主治醫(yī)師以上人員，作為主診醫(yī)師最重要的助手，其所承擔(dān)的責(zé)任僅次于主診醫(yī)師[14]，同時(shí)其所獲得的利益亦僅次于主診醫(yī)師；第三層次亦是最下層次為住院醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)與患者的溝通交流，是日常醫(yī)療過(guò)程中與患者接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，針對(duì)疑難危重患者，負(fù)責(zé)觀察患者病情、匯報(bào)病情變化、病歷資料的書寫等具體事宜。目前國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院尤其是非公立醫(yī)院實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，作為一種與國(guó)家衛(wèi)生健康委所提出的“患者選醫(yī)生”方案有異曲同工之處，作為一套醫(yī)療管理體系，其牽涉到醫(yī)院管理過(guò)程的各方面，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

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（收稿日期：2018-07-14）