醫(yī)院超聲科室的病例管理分析

王曉華

[摘要] 超聲技術(shù)在很多身體狀態(tài)的檢查和疾病的診斷中也應(yīng)用廣泛，而設(shè)備中輸出的圖文報(bào)告正是就醫(yī)患者疾病治療的重要依據(jù)，所以安全有效的病歷管理意義重大。該文就醫(yī)院超聲科室病歷管理現(xiàn)狀及存在問題入手，重點(diǎn)闡述提升超聲科室病歷管理水平的重要方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲科室；病歷管理；問題；方法

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（b）-0063-02

醫(yī)院超聲科室醫(yī)療科室之一，主要運(yùn)用造影、二維、三維超聲、介入超聲以及多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行疾病診斷和治療的科室。主要采用超聲設(shè)備、PACSS和HIS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對成人和胎兒心臟、婦產(chǎn)、腹部、血管、小器官等部位進(jìn)行超聲診斷或介入性超聲，通過工作站及激光彩色打印機(jī)生成相應(yīng)報(bào)告，報(bào)告中顯示超聲圖像和診斷內(nèi)容。超聲診斷是集安全可靠、全面深入特性為一體的診斷方式，對于患者疾病的及時(shí)檢查和治療至關(guān)重要，而生成的圖文報(bào)告更是疾病診斷和治療的重要依據(jù)，但就當(dāng)前醫(yī)院超聲科室的這類病歷管理現(xiàn)狀來看，還存在很多方面的問題，而為了不斷提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和有效降低患者就醫(yī)成本，找到并切實(shí)實(shí)施解決這些問題措施和方法至關(guān)重要。

1 醫(yī)院超聲科室病歷管理現(xiàn)狀及存在問題

醫(yī)院超聲科室病歷管理問題中：①病歷分類不明確，存在較大的隨意性和不確定性。這主要與超聲診斷流程存在的局限性有關(guān)，現(xiàn)實(shí)中超聲科室人流量大，就醫(yī)人員不熟悉具體流程，就診缺乏目的性，并存在很大程度的反復(fù)性，所得病歷無法及時(shí)合理分類并收入，缺失情況嚴(yán)重。②醫(yī)院各診斷科室位置安排缺乏合理性。設(shè)備和相關(guān)診斷科室比較分散，無法實(shí)現(xiàn)病歷管理的及時(shí)性和全面性，就診人員反復(fù)往返于各科室中，同時(shí)增加超聲科室醫(yī)生的工作量和病歷管理難度。③超聲科室病歷管理缺乏規(guī)范性。這主要體現(xiàn)在與其他病歷檔案混合存檔和管理中，病歷是診斷和治療的主要依據(jù)，不同科室診斷結(jié)果混為一團(tuán)，不利于病歷的查找和應(yīng)用[1]。④超聲科室病歷管理沿襲傳統(tǒng)管理方式情況還普遍存在，本身加大了管理工作量和難度，再加上缺乏信息化管理的電子設(shè)備和技術(shù)，也無法有效提升病歷的管理水平。⑤醫(yī)院未給予超聲科病歷管理工作相應(yīng)重視，主要體現(xiàn)在管理人員缺乏和專業(yè)水平低兩方面。病歷管理為其他行政人員的兼職工作情況普遍存在，而既有管理人員缺乏病歷管理專業(yè)知識(shí)和信息化操作技能，無法實(shí)現(xiàn)有效的病歷管理，而監(jiān)督體制和責(zé)任體制不完善，也是病歷管理得不到重視的重要原因。

2 提升醫(yī)院超聲科室病歷管理水平的重要方法

2.1 捋順和完善超聲診斷流程，做好就醫(yī)類型的準(zhǔn)確分類

人們經(jīng)濟(jì)條件和生活水平的提高，對自身身體健康情況也越來越關(guān)注，無論是疾病還是健康體檢，都大大增加了醫(yī)院的工作量。超聲診斷作為先進(jìn)有效診斷手段，超聲科室每日的人流量也是十分巨大的，而為了更好地進(jìn)行就診人員的病歷管理，理順和完善超聲診斷流程，做好就醫(yī)類型的分類至關(guān)重要。①超聲科室外展示就醫(yī)流程知識(shí)欄，或配備相應(yīng)人員提供咨詢服務(wù)，向就醫(yī)人員介紹就診流程、科室方位以及相關(guān)注意事項(xiàng)，以做好超聲診斷的類型分類，提升超聲診斷工作效率；②超聲診斷過程，超聲科醫(yī)生除告知就醫(yī)人員妥善保管超聲診斷報(bào)告外，還需及時(shí)將紙質(zhì)資料收錄或電子資料計(jì)入保存，納入檔案系統(tǒng)中；③在報(bào)告結(jié)果出現(xiàn)異?；蛲话l(fā)情況時(shí)，超聲科醫(yī)生需及時(shí)與臨床科醫(yī)生建立良好溝通，在解決相應(yīng)問題和疑問的同時(shí)，及時(shí)更正和完善既有病歷內(nèi)容，保持超聲報(bào)告與就醫(yī)人員實(shí)際情況相一致[2]。

2.2 科學(xué)規(guī)劃專業(yè)設(shè)置，有效強(qiáng)化學(xué)科管理

隨著醫(yī)療條件的不斷提升和科技的不斷發(fā)展，超聲影像專業(yè)在不斷完善過程中，已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，而在醫(yī)院環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)超聲科室的專業(yè)設(shè)置同樣至關(guān)重要。①結(jié)合醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療條件，配備相應(yīng)數(shù)量和功能的超聲設(shè)備，保證滿足醫(yī)院需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)設(shè)備資源的充分利用；②合理規(guī)劃超聲科室與其他技術(shù)診斷科室的方位，以實(shí)現(xiàn)超聲與放射診斷、核醫(yī)學(xué)等科室的有機(jī)融合；③需充分掌握超聲科室及設(shè)備的數(shù)量和使用功能，避免重復(fù)建設(shè)情況發(fā)生，增加醫(yī)院成本，同時(shí)也規(guī)避超聲科室病歷分散管理情況發(fā)生；④超聲科室根據(jù)檢查部位的不同可分為心臟科室和腹部科室，進(jìn)一步細(xì)化超聲科室病歷管理類型。

2.3 設(shè)立獨(dú)立的超聲科室病歷管理場所，完善病歷管理流程

醫(yī)院存在門診診斷和其他設(shè)備技術(shù)診斷等多個(gè)部門，不同科室診斷的疾病類型存在很大差異，想要有效提升超聲科室病歷管理，需要將其從眾多管理病歷檔案中獨(dú)立出來。①條件允許的情況下，設(shè)立獨(dú)立的超聲科室病歷管理場所，分別以年限、病歷內(nèi)容為劃分，按順序編制目錄并安排歸檔；若條件不允許的情況，也需與放射診斷、核醫(yī)學(xué)診斷等明確劃分，以方便病歷的查找和使用；②超聲科室病歷管理過程中，需注意病歷資料的保護(hù)，做好防塵、防潮、防火、防磁等保護(hù)措施；③完善超聲科室病歷管理制度，其中明確病歷的保存使用年限，到達(dá)期限及時(shí)處理，為新入檔的文件提供位置和內(nèi)存。這一操作不僅有效降低病歷管理的管理成本，同時(shí)也是保護(hù)醫(yī)院信息的重要方法[3]。

2.4 投入相應(yīng)設(shè)備和資金，為超聲科室電子病歷管理提供條件

科技的不斷發(fā)展，各行各業(yè)采用網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)各類管理工作的信息化和智能化，相應(yīng)的超聲科室電子病歷管理也不例外，其中診斷報(bào)告的圖文形式，紙質(zhì)資料存在不好分辨和查找難度大的特點(diǎn)，相對電子資料更為方便，占據(jù)空間小、容易標(biāo)識(shí)、不易損害，所以為了加強(qiáng)醫(yī)院超聲科室的病歷管理，還需投入相應(yīng)資金和電子設(shè)備：①將紙質(zhì)病歷過渡為電子資料，準(zhǔn)確無誤地輸入到電子設(shè)備中保存管理，以實(shí)現(xiàn)病歷管理的電子化；②利用投入資金進(jìn)行相應(yīng)軟件技術(shù)的開發(fā)，增強(qiáng)電子設(shè)備的儲(chǔ)存空間和儲(chǔ)存能力，實(shí)現(xiàn)電子病歷的大數(shù)據(jù)儲(chǔ)存，實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息的參考價(jià)值；③電子病歷資料與紙質(zhì)資料一樣，也需做好防護(hù)措施，防盜、防磁、防潮、防火措施必須切實(shí)保證施行。

2.5 完善醫(yī)院內(nèi)部病歷信息共享系統(tǒng)，提升超聲科室病歷利用效率

無論是超聲科室病歷還是其他病歷檔案，其存在的意義，除是就醫(yī)人員疾病診斷和治療的依據(jù)外，也是醫(yī)院疾病會(huì)診的參考，同時(shí)也是醫(yī)院醫(yī)療條件和服務(wù)水平的重要體現(xiàn)，而為了更好發(fā)揮其既有作用，建立和完善醫(yī)院內(nèi)部病歷信息共享系統(tǒng)至關(guān)重要。①將超聲科室電子病歷資料全部納入信息系統(tǒng)中，為病歷信息共享奠定基礎(chǔ)；②完善信息系統(tǒng)的檢索、查找、應(yīng)用體系，可設(shè)置多種檢索方式，例如關(guān)鍵字、內(nèi)容等，為資源共享提供有力條件；③為了防止醫(yī)院內(nèi)部信息外漏情況發(fā)生，還需完善信息系統(tǒng)管理體制，明確醫(yī)院使用人員的責(zé)任和權(quán)限，并采取監(jiān)督體制杜絕權(quán)限任意變更或隨意轉(zhuǎn)讓的情況發(fā)生。

2.6 完善責(zé)任體制，提高病歷管理人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院病歷檔案管理是醫(yī)院眾多管理工作中的重要一項(xiàng)，但實(shí)際工作中卻得不到應(yīng)有重視，而相應(yīng)超聲科室病歷管理人員缺乏、專業(yè)素質(zhì)不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)情況也較為普遍，所以有效提高管理人員的綜合素質(zhì)至關(guān)重要。①依據(jù)超聲科室病歷管理工作量大小，合理安排管理人員數(shù)量，保證管理工作順利、有序進(jìn)行；②在管理人員的選擇上，可采取公開招聘的方式進(jìn)行選擇，選擇具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)和管理經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任，從根本上提升病歷管理專業(yè)水平；③完善病歷管理責(zé)任制度，病歷管理人員均為專門管理人員，不能存在其他行政職能兼職情況、或臨時(shí)管理情況，明確責(zé)任到個(gè)人，不斷提高相關(guān)人員的工作責(zé)任心；④對既有管理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升其超聲科室病歷管理專業(yè)知識(shí)和操作技能。專業(yè)知識(shí)包括超聲科室診斷知識(shí)、病歷管理流程、管理注意要點(diǎn)、道德責(zé)任培養(yǎng)等，旨在提升管理人員的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心。而操作技能主要是針對電子病歷管理來說的，電子設(shè)備和信息系統(tǒng)的日常操作均為重要內(nèi)容，管理人員只有熟練掌握才能不斷實(shí)現(xiàn)病歷管理的智能化和信息化[4]。

2.7 采取監(jiān)督和考核機(jī)制，有效提高超聲科室病歷管理水平

為超聲科室的病歷管理提供場所、技術(shù)、設(shè)備等有利條件，并有效實(shí)施提高管理人員綜合素質(zhì)的措施，已為病歷管理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，再需要做的就是監(jiān)督管理落實(shí)情況和考核實(shí)際管理水平。①完善監(jiān)督機(jī)制，采取相關(guān)人員之間互相監(jiān)督、上下級監(jiān)督、科室之間監(jiān)督、部門監(jiān)督以及院內(nèi)監(jiān)督制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決超聲科室病歷管理中的問題，才能有效提升病歷管理水平；②考核機(jī)制是針對管理人員來說的，在培訓(xùn)后或定期開展病歷管理理論知識(shí)和操作技能的考核，可結(jié)合鼓勵(lì)制度，對于考核成績和平時(shí)表現(xiàn)優(yōu)秀的人員，可給予物質(zhì)或非物質(zhì)的獎(jiǎng)勵(lì)，而表現(xiàn)相對較差的人員可進(jìn)行再教育和在培訓(xùn)，充分保證管理人員綜合素質(zhì)和超聲科室病歷管理水平的有效提升。

3 結(jié)語

超聲科室因診斷方式的特殊性，其病歷管理相較其他病歷管理也存在獨(dú)有的特性，而就當(dāng)前醫(yī)院超聲科室病歷管理現(xiàn)狀看，還存在病歷分類不明確、管理分散、缺乏信息化管理基礎(chǔ)設(shè)備、管理人員專業(yè)水平低等多方面問題，需要不斷完善超聲就診流程、科學(xué)規(guī)劃科室和病歷分類、投入電子病歷儲(chǔ)存設(shè)備、完善信息化系統(tǒng)以及有效提升管理人員綜合素質(zhì)來實(shí)現(xiàn)，只有保證超聲科室病歷管理的科學(xué)有效，才能有效保障超聲科室既有作用發(fā)揮，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療條件和服務(wù)水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓燕.開展醫(yī)院病案管理質(zhì)量評價(jià)工作的實(shí)踐效果和體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（23）：3307-3308.

[2] 楊靜.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案管理質(zhì)量控制與提高醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015（32）：139-140.

[3] 趙智.醫(yī)院病案管理流程優(yōu)化與質(zhì)量控制的實(shí)踐探討[J].醫(yī)藥衛(wèi)生：文摘版，2016（3）：100.

[4] 鐘華生.淺談我院新版電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用及管理[J].通訊世界，2017（19）：255-256.

（收稿日期：2018-03-18）