地市級(jí)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院全病種推行DRG付費(fèi)制度改革實(shí)踐

周玲 李曉翠

[摘要] 云南省玉溪市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用，從2017年1月起推行按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)改革，全市二級(jí)和三級(jí)綜合醫(yī)院全部參加，在全國(guó)率先走出了第一步。玉溪市人民醫(yī)院作為全市唯一的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院參加了改革，取得了階段性的成果，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金要安全、醫(yī)院可發(fā)展、群眾得實(shí)惠的改革目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] DRG付費(fèi)；全病種；玉溪市

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）03（a）-0088-02

Implementation of DRG Payment System Reform for All Diseases in City Grade Three Class A General Hospital

ZHOU Ling1， LI Xiao-cui2

1.Medicare Department， Yuxi Peoples Hospital of Yunnan Province， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China；2.Department of Medical Records Management， Yuxi Peoples Hospital of Yunnan Province， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China

[Abstract] The urban workers， urban and rural residents hospitalization costs from January 2017 onwards has carried out the DRG pay reform in Yuxi， Yunnan Province， the citys second and third general hospitals all participate in the activity， which leads out the first step. Yuxi Peoples Hospital， as the only third-level general hospital in the city， took part in the reform and achieved initial results. It initially achieved the goal of ensuring the safety of the medical insurance fund， the development of the hospital and the benefit of the masses.

[Key words] DRG payment； Full disease； Yuxi City

2017年云南省玉溪市推行按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)改革，玉溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<2017年玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)方案>的通知》（玉醫(yī)改辦【2017】11號(hào)）[1]，從2017年1月起，全市三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

5月17日財(cái)政部余蔚平副部長(zhǎng)帶隊(duì)到玉溪市進(jìn)行公立醫(yī)院改革專(zhuān)題調(diào)研，6月22日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委率17家中央媒體到玉溪市人民醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研和采訪(fǎng)，對(duì)玉溪市人民醫(yī)院DRG付費(fèi)制度改革工作給予了充分肯定。

1 玉溪市DRG付費(fèi)制度改革的主要內(nèi)容

1.1 全市二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院同時(shí)納入DRG付費(fèi)改革

該次實(shí)施的按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)改革，在玉溪市人民醫(yī)院和9家縣區(qū)人民醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行。其中玉溪市人民醫(yī)院是全市唯一的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位1 500張，職工醫(yī)保住院總費(fèi)用占10家綜合醫(yī)院的69.5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院總費(fèi)用占50.1%。

1.2 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用全部納入DRG付費(fèi)結(jié)算

2017年1月，玉溪市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一由玉溪市基本醫(yī)療保障基金中心管理。因此除了全自費(fèi)、異地醫(yī)保、住院超過(guò)60 d、臨床死亡、城鄉(xiāng)居民生育分娩和白內(nèi)障復(fù)明，全部住院費(fèi)用納入DRG付費(fèi)。

1.3 全病種覆蓋、分組全市統(tǒng)一

遵循疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)的理念，以國(guó)際疾病編碼ICD-10和手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3為基礎(chǔ)，以病案首頁(yè)的信息為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類(lèi)特征，參照ICD-10將病例分為主要診斷大類(lèi)。在各大類(lèi)下，再根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”“非手術(shù)”和“操作”三類(lèi)，并在各類(lèi)下將主要診斷或主要操作相似的病例合并成初步的疾病組。最后，綜合考慮病例的年齡、合并癥和并發(fā)癥，將疾病組細(xì)分為診斷相關(guān)組（DRG）。根據(jù)以上分組原則，以玉溪市10家綜合醫(yī)院近3年病例數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按CN-DRG的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本土化的疾病診斷相關(guān)分組，2017年玉溪市納入DRG付費(fèi)范圍的病組為531個(gè)（不含病例數(shù)小于30個(gè)的病組），覆蓋了90%以上的病例。

1.4 權(quán)重全市統(tǒng)一

權(quán)重反映不同病例類(lèi)型之間病情相對(duì)嚴(yán)重程度和資源消耗程度，各病組權(quán)重是每一病例的例均住院費(fèi)用與全部病例的例均住院費(fèi)用之比。根據(jù)玉溪市近3年10家綜合醫(yī)院病例數(shù)據(jù)測(cè)算情況，結(jié)合臨床實(shí)際，確定了玉溪市531個(gè)DRG付費(fèi)病組的權(quán)重。

1.5 費(fèi)率包括全部醫(yī)療費(fèi)用，成為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的“殺手锏”

根據(jù)近3年玉溪市十家綜合醫(yī)院病例數(shù)據(jù)測(cè)算結(jié)果，并綜合考慮2017年醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算、住院人次預(yù)計(jì)增長(zhǎng)情況，市醫(yī)保中心與醫(yī)院方談判確定2017年的費(fèi)率。

費(fèi)率包括所有住院費(fèi)用，每一個(gè)DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)為費(fèi)率乘以該DRG病組的權(quán)重。例如2017年三級(jí)醫(yī)院費(fèi)率為7 759元，腹股溝及腹疝手術(shù)<17歲組的權(quán)重為0.470 2，則該病組的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為3 648元，如果患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為4 000元，則醫(yī)院超支352元，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)；如果患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為3 500元，則醫(yī)院結(jié)余148元，結(jié)余部分醫(yī)院留用。

1.6 從“同病同價(jià)”出發(fā)，職工、居民醫(yī)保費(fèi)率統(tǒng)一，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院費(fèi)率逐步統(tǒng)一

從消除城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊摺巴〔煌瑑r(jià)“出發(fā)，2017年職工和居民醫(yī)保住院費(fèi)用DRG的費(fèi)率為同一標(biāo)準(zhǔn)。

二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院客觀(guān)存在的“同病不同治、 同治不同質(zhì)”，“同病同價(jià)”難以實(shí)施，因此，2017年三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院實(shí)行不同的費(fèi)率，三級(jí)醫(yī)院為7 759元，二級(jí)醫(yī)院為4 072元。

1.7 保障危重癥患者救治、鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)

DRG付費(fèi)制度是一柄雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，在一定程度上也抑制了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。為了解決醫(yī)院因DRG付費(fèi)超支而影響危重患者的救冶、開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)問(wèn)題，每月實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的病例按降序排列，前5%（三級(jí)醫(yī)院前7%）的病例按項(xiàng)目付費(fèi)。

1.8 堵住醫(yī)院套取醫(yī)保基金漏洞

醫(yī)院實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于等于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)0.35倍的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)。

2 玉溪市人民醫(yī)院實(shí)施DRG付費(fèi)制度改革措施

2.1 引入DRG關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)用于績(jī)效管理，為DRG付費(fèi)改革打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)

2009年開(kāi)始，醫(yī)院引入了DRG組數(shù)、CMI值、平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)以及中、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等DRG指標(biāo)，作為考核關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率評(píng)價(jià)管理，建立了以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量為主要分配要素的績(jī)效分配體系，終結(jié)了收減支乘提比的分配模式[2-3]。

通過(guò)DRG在績(jī)效管理中的應(yīng)用，在全院掀起了學(xué)習(xí)DRG理論的熱潮，加強(qiáng)了病案首頁(yè)質(zhì)量管理，建立了醫(yī)生工作站，實(shí)施了住院電子病歷管理系統(tǒng)。通過(guò)8年的努力，醫(yī)院的病案首頁(yè)質(zhì)量位居云南省三級(jí)醫(yī)院前列，基于DRG理論的績(jī)效評(píng)價(jià)體系得到了國(guó)內(nèi)同行的高度認(rèn)可。

2.2 不斷推進(jìn)臨床路徑工作，做好DRG付費(fèi)改革的基礎(chǔ)工作

DRG付費(fèi)改革實(shí)施的基礎(chǔ)臨床路徑。醫(yī)院自2010年5月開(kāi)始推進(jìn)臨床路徑管理工作，2016年，以每個(gè)臨床科室排名前10位的病種為基礎(chǔ)，制定了439個(gè)臨床路徑，涉及1 482病種，通過(guò)路徑管理出院患者26 487例，入徑率82.80%，路徑管理覆蓋率40.98%。

2.3 開(kāi)展病種成本測(cè)算，為DRG付費(fèi)提供科學(xué)依據(jù)

為適應(yīng)DRG付費(fèi)制度改革要求，從推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理出發(fā)，醫(yī)院引進(jìn)了HERP管理系統(tǒng)，根據(jù)玉溪市DRG付費(fèi)的分組結(jié)果，將對(duì)每一個(gè)病組進(jìn)行全成本測(cè)算，測(cè)算結(jié)果將作為醫(yī)院與醫(yī)保中心協(xié)商DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，使DRG付費(fèi)更加切合實(shí)際。

2.4 練好“內(nèi)功”，抓好兩個(gè)“規(guī)范“

DRG付費(fèi)主要目標(biāo)是建立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的自我約束機(jī)制，規(guī)范診療行為，科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)院及醫(yī)生的工作質(zhì)量和工作效率。這個(gè)目標(biāo)，要求醫(yī)院提質(zhì)增效、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，該院從2個(gè)“規(guī)范”入手，即：規(guī)范診療行為、規(guī)范病案首頁(yè)填寫(xiě)。

規(guī)范診療行為，重點(diǎn)做好合理用藥、耗材管理工作。建立了藥品質(zhì)量控制體系，設(shè)立了臨床藥師制度，監(jiān)督、指導(dǎo)臨床合理用藥，應(yīng)用合理用藥監(jiān)控軟件，每月對(duì)全院使用的各類(lèi)藥品使用量、使用金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名并予以公示，列前10位的藥品清退。

2.5 牢牢管住“次均費(fèi)用、CMI”兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，穩(wěn)步推進(jìn)DRG付費(fèi)改革

作為首次推行全病種按DRG付費(fèi)，費(fèi)率和權(quán)重需要在實(shí)踐中不斷修正、完善。如果簡(jiǎn)單按超支、結(jié)余金額考核科室和醫(yī)生，容易導(dǎo)致推諉患者、影響危重患者搶救。因此醫(yī)院緊緊圍繞控制如何控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、降低患者負(fù)擔(dān)開(kāi)展工作，將次均費(fèi)用、CMI值作為臨床科室考核的關(guān)鍵指標(biāo)：如果某科室次均費(fèi)用比上年下降、CMI值增加，無(wú)論超支還是結(jié)余均給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3 改革初見(jiàn)成效

2017年1—10月，玉溪市人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按DRGs付費(fèi)的病種485個(gè)，付費(fèi)人次36 827人，占參保出院患者的80%。通過(guò)以上措施，次均費(fèi)用比上年同期大幅下降，其中職工醫(yī)保按DRG付費(fèi)病組住院次均費(fèi)用比上年總額預(yù)付下降了1 999元，降幅為15.9%；居民醫(yī)保按DRG付費(fèi)病組住院次均費(fèi)用比上年總額預(yù)付下降了260元，降幅為2.7%。CMI值增長(zhǎng)了0.06，結(jié)余率3.67%。在次均費(fèi)用下降、CMI值上升的前提下，醫(yī)院略有結(jié)余，符合DRGs付費(fèi)改革的要求和方向，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金要安全、醫(yī)院可發(fā)展、群眾得實(shí)惠的改革目標(biāo)，得到了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)委生、財(cái)政部的肯定。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 玉溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.關(guān)于印發(fā)<2017年玉溪市醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)方案>的通知（玉醫(yī)改辦【2017】11號(hào)）[Z].2017.

[2] 黃琦.DRG與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2000（11）：10-11.

[3] 唐劍，陳武朝，王桂榕.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）研究及應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2014（5）：36-39.

（收稿日期：2017-12-11）