論剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的安全性及可行性

林容，楊茵

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州350001）

論剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的安全性及可行性

林容，楊茵

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州350001）

目的探討剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) （TOLAC）的安全性及可行性。方法選取2015年6月至2017年5月收治的37例TOLAC產(chǎn)婦作為實驗組，另選取同期58例選擇性再次剖宮產(chǎn) （ERCS）產(chǎn)婦作為對照組。比較兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局、母嬰結(jié)局、住院時間和住院費(fèi)用。結(jié)果剖宮產(chǎn)后陰道分娩 （VBAC）率為86．5%。VBAC組的24 h出血量、住院時間、住院費(fèi)用均明顯少于對照組 （P＜0．05）。VBAC組與對照組的新生兒出生1 min Apgar評分、新生兒入住NICU率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05）。結(jié)論與ERCS組相比，VBAC組24小時產(chǎn)后出血量少、住院時間短、住院費(fèi)用低。因此符合陰道試產(chǎn)條件的TOLAC具有一定的安全性及可行性。

剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)后陰道分娩；瘢痕子宮

2007 年WTO在亞洲進(jìn)行的一項關(guān)于分娩方式及妊娠結(jié)局的調(diào)查［1］顯示，中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46．2%。二胎政策的開放使瘢痕子宮再次妊娠人數(shù)在原有高剖宮產(chǎn)率基礎(chǔ)上明顯增多，近年來其分娩方式的選擇逐漸受到關(guān)注。由于剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) （TOLAC）存在子宮破裂的風(fēng)險，多數(shù)產(chǎn)婦仍選擇再次剖宮產(chǎn)。與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量較多，醫(yī)療費(fèi)用與分娩并發(fā)癥發(fā)生率較高。多年來，許多產(chǎn)科學(xué)者對剖宮產(chǎn)后再次妊娠者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會 （ACOG）等機(jī)構(gòu)目前達(dá)成共識，計劃性前次剖宮產(chǎn)后陰道分娩對大部分有單次子宮下段剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦而言是一個安全的選擇［2］。本研究探討TOLAC的安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取福建省立醫(yī)院南院婦產(chǎn)科2015年6月至2017年5月收治的37例TOLAC產(chǎn)婦作為實驗組，年齡23～38 歲， 平均 （31．5 ± 3．94） 歲； 孕 2 ～ 5 次， 平均 （2．73 ±0．9） 次； 孕 234 ～ 294 d， 平均 （268．11 ± 11．6） d； 距上次剖宮產(chǎn)2~14年，平均 （6．46±3．14）年；剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）32例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)5例。并隨機(jī)抽取58例同期選擇性再次剖宮產(chǎn) （ERCS）產(chǎn)婦為對照組，年齡25～41歲，平均（31．79 ± 3．27） 歲； 孕 2 ～ 6 次， 平均 （2．91 ± 1．06） 次； 孕259 ～ 280 d， 平均 （270．29 ± 4．93） d； 距上次剖宮產(chǎn) 2 ～ 14年，平均 （5．71±2．57）年；均為單胎妊娠，無產(chǎn)科高危因素。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 2010年美國婦產(chǎn)科學(xué)會關(guān)于TOLAC的臨床指南［3］及我國中華醫(yī)學(xué)會制定的TOLAC專家共識［4］，結(jié)合本院實際情況，規(guī)定TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)為：①產(chǎn)婦及家屬接受正確咨詢并充分知情同意后要求陰道試產(chǎn)；②既往有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，術(shù)后切口無感染，除剖宮產(chǎn)切口外，子宮無其他手術(shù)瘢痕；③前次剖宮產(chǎn)指征不存在，無新的剖宮產(chǎn)指征；④無陰道分娩禁忌證，均為單胎頭位，無頭盆不稱，體重<3．5 kg；⑤彩超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；⑥無影響分娩的妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①前次古典式剖宮產(chǎn)或前次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口為 “T”型或不規(guī)則型；②≥2次子宮手術(shù)史；③有子宮破裂、子宮肌瘤剔除史；④有陰道分娩禁忌證。經(jīng)陰道試產(chǎn)者入院臨產(chǎn)后給予持續(xù)胎心監(jiān)測，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命征及產(chǎn)程進(jìn)展。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的一般資料、分娩結(jié)局、母嬰結(jié)局 ［24 h產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥 （子宮破裂、羊水栓塞、晚期產(chǎn)后出血、切口愈合不良）發(fā)生率］、新生兒入住NICU率、新生兒出生1 min Apgar評分［5］、住院時間、住院費(fèi)用。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組分娩結(jié)局比較 37例TOLAC產(chǎn)婦中，VBAC產(chǎn)婦32例 （86．5%）。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)5例中，社會因素 （中途放棄陰道試產(chǎn)）1例，胎監(jiān)異常3例 （頻發(fā)早期減速2例、變異減速1例），持續(xù)性枕后位1例。對照組均行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

2．2 兩組母嬰結(jié)局比較

2．2 ．1 分娩并發(fā)癥 VBAC組 24 h出血量 170～500 mL，平均（258．28 ± 87．44） mL， 24 h 出血量＞500 mL 1 例， 無子宮破裂、羊水栓塞、晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。對照組24 h出血量200～ 1 000 mL， 平均 （347．24 ± 149．78） mL， 24 h 出血量＞500 mL 9例，無子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、切口感染。VBAC組24 h出血量少于對照組 （P＜0．05），而24 h出血量＞500 mL所占比率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0．05）。見表1。

2．2 ．2 新生兒情況 VBAC組新生兒出生1 min Apgar評分8~10分，平均（9．87±0．46）分，新生兒入住NICU 1例；對照組新生兒出生 1 min Apgar評分 8~10 分， 平均（9．91 ± 0．37） 分， 新生兒入住NICU 1例；兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05）。見表1。

表1 VBAC組與對照組的母嬰結(jié)局比較 ［±s，n（%）］

表1 VBAC組與對照組的母嬰結(jié)局比較 ［±s，n（%）］

新生兒入住NICU VBAC 組 32 258．28±87．44 1 （3．13） 9．87±0．46 1 （3．13）對照組 58 347．24±149．78 9 （15．52） 9．91±0．37 1 （1．72）t／χ2 值 3．078 3.207 0.450 0．186 P 值 0．003 0．073 0．654 0．666組別 例數(shù)24h出血量（mL）24h出血量＞500mL新生兒出生1min Apgar評分（分）

2．2 ．3 住院時間及費(fèi)用 VBAC組的住院時間和住院費(fèi)用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05）。見表2。

表2 VBAC組與對照組的住院時間及費(fèi)用比較 （±s）

表2 VBAC組與對照組的住院時間及費(fèi)用比較 （±s）

組別 例數(shù) 住院時間 （天） 住院費(fèi)用 （元）VBAC 組 32 4．00±1．22 4952．48±1463．69對照組 58 5．86±1．19 12123.00±1480．16 t 值 7．035 22．086 P 值 0．000 0．000

3 討論

“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”，1916年Edward Gragin在《產(chǎn)科保守主義》中提出的這一觀點曾廣泛流行于產(chǎn)科學(xué)界，使瘢痕子宮被認(rèn)為是陰道分娩的禁忌。直至1978年，Nerril和Gibbs報道San Antonio大學(xué)對有剖宮產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，結(jié)果83%安全分娩，引起全世界產(chǎn)科醫(yī)師的重視，各國產(chǎn)科醫(yī)師在嚴(yán)密的監(jiān)控下對單次剖宮產(chǎn)后再次妊娠者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，而試產(chǎn)成功率為60%~80%［6］，各國報道不一。

本研究結(jié)果顯示，TOLAC中VBAC率達(dá)86．5%，略高于目前各國報道的陰道試產(chǎn)成功率。本研究中，VBAC組產(chǎn)后24 h出血量、住院時間及住院費(fèi)用均少于對照組 （P＜0．05），而24 h出血量＞500 mL所占比率、新生兒入住NICU率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0．05），且均未發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此可認(rèn)為TOLAC從臨床及經(jīng)濟(jì)上均是可行的。但盲目毫無根據(jù)地進(jìn)行TOLAC是極其危險的，在TOLAC過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是先兆子宮破裂、子宮破裂，一旦發(fā)生并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)6%，而14%~33%的產(chǎn)婦需要在術(shù)中切除子宮，嚴(yán)重危及母嬰健康［7］。但Landon等［8］對美國19家醫(yī)院進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，33 699例TOLAC產(chǎn)婦中，子宮破裂在瘢痕子宮自然分娩者中的發(fā)生率僅為0．4%。Holmgren等［9］的研究表明，在陰道試產(chǎn)中若考慮子宮破裂可能，如可在30 min內(nèi)行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，一般母嬰預(yù)后較好。本研究中所有剖宮產(chǎn)后陰道分娩者均未出現(xiàn)先兆子宮破裂、子宮破裂、難治性產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示TOLAC是相對安全的。

本研究中，與ERCS組相比，VBAC組的24 h產(chǎn)后出血量較少，住院時間較短，住院費(fèi)用較低，提示符合陰道試產(chǎn)條件的TOLAC具有一定的安全性及可行性。

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Discussion on the Safety and Feasibility of Vaginal Trial of Labor after Cesarean Section

LIN Rong,YANG Yin
(Provincial Clinical College of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China)

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of vaginal trial of labor after cesarean section(TOLAC).Methods37 cases of TOLAC puerperas from June 2015 to May 2017 were selected as experimental group.Another 58 cases of puerperas with elective repeat cesarean section(ERCS)at the same period were selected as control group.The pregnancy outcome,maternal and infant outcome,hospitalization stay and hospitalization expense were compared between the two groups.ResultsThe rate of vaginal birth after cesarean(VBAC)was 86.5%.24 h blood loss,hospitalization time,hospitalization expense in VBAC group was significantly less than that in control group(P＜0.05).No statistical difference was found in neonatal 1 min Apgar score and neonatal NICU rate between the two groups(P＞0.05).ConclusionsCompared with ERCS group,VBAC group has less 24 hour postpartum blood loss,shorter hospitalization stay and lower hospitalization expense.So TOLAC has certain feasibility and safety,as it meets the requirements of vaginal trial labor.

Trial of labor after cesarean;Vaginal birth after cesarean;Scarred uterus

R714.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.11.1589

2017－08－28

林容 （1988－），女，福建連江人，本科學(xué)歷 （在職研究生在讀），住院醫(yī)師，研究方向：妊娠期高血壓疾病。

（責(zé)任編輯：何華）