改良側(cè)臥折刀位對后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中眼壓增高的影響

卞 春, 徐 潔, 胡雪萍, 馮寧翰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214002)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，經(jīng)腹膜后間隙行腹腔鏡的手術(shù)方式是泌尿外科領(lǐng)域內(nèi)的主要治療途徑[1]。手術(shù)野的暴露主要是通過CO2充氣腹膜后間隙，加上臟器的重力作用來實現(xiàn)[2]。而臟器的重力作用需要采取“側(cè)位+折刀”這一特殊體位。側(cè)臥位使臟器偏向健側(cè)，折刀位使臟器在重力的作用下偏向頭側(cè)。這種體位術(shù)野暴露良好，但是并非生理體位，會導(dǎo)致術(shù)中患者眼壓(IOP)增高，減弱眼壓的自動調(diào)節(jié)功能，長時間的眼內(nèi)壓升高是導(dǎo)致術(shù)后視力損害的高危因素之一[3]。本研究對48例后腹腔鏡手術(shù)患者采用擺放不同的側(cè)臥折刀手術(shù)體位，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1—7月本院行擇期后腹腔鏡下無功能腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者48例，其中男33例，女15例，年齡28～56歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20～26 kg/m2。入選標準: ASA評分Ⅰ～Ⅱ級; 無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝臟疾病史，肺功能正常; 手術(shù)時間在60～180 min。排除因特殊體位如脊柱畸形、腰間盤突出癥等不能耐受側(cè)臥位腰橋抬高體位患者; 排除青光眼等急慢性眼部疾病，顱內(nèi)高壓、肥胖患者(BMI≥28 kg/m2); 排除肩部有不適、偏癱的患者。隨機分為對照組與觀察組，由同組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)?；颊叩男g(shù)前診斷、性別、年齡、BMI、麻醉方法等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用靜脈全身麻醉，待患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)。術(shù)中CO2氣腹采用高流量(18 L/min), 維持壓力在14 mmHg, 手術(shù)結(jié)束將氣腹壓降至6 mmHg以觀察有無活動性出血。

1.3 觀察項目

1.3.1 體位擺放: 全麻插管，待生命體征平穩(wěn)后，取健側(cè)臥位，背側(cè)緊貼床沿，腎區(qū)對準腰橋，腋下一拳給予胸腰一體墊; 頭下放置C形凝膠頭圈，脊柱縱軸呈一條線; 雙上肢放于托手板、手支架上; 下腿屈曲，上腿伸直，兩腿間放置減壓墊，膝部用約束帶固定; 用彈力繃帶一條中點貼在髂前上棘，另一條中點貼在腋窩下腋中線處，兩端同時拉緊固定于手術(shù)床兩側(cè)，同時足部使用肩托防止體位下滑。對照組: 將床頭搖低15°角，床尾搖低30°角，擺放成折刀位。觀察組: 先擺放對照組的傳統(tǒng)側(cè)臥折刀位，在此基礎(chǔ)上整體調(diào)整手術(shù)床頭高腳低15°角。

1.3.2 監(jiān)測時點: 分別監(jiān)測2組手術(shù)體位擺放體位前(T0)、擺放體位后10 min (T1)、建立氣腹后30 min (T2)、放氣后10 min (T3), 以及術(shù)畢患者體位回歸平臥位后，在保持呼吸機參數(shù)不變的情景下第10分鐘(T4)的眼壓指標。

1.3.3 監(jiān)測方法: ① 小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握擺放側(cè)臥折刀臥位的相關(guān)知識如: 熟悉有關(guān)的局部解剖、體位的負重點及支點等相關(guān)知識，改良體位的操作流程及注意事項。② 由經(jīng)過培訓(xùn)，且能夠熟練掌握回彈式眼壓計SW-500(天津索維電子技術(shù)有限公司)使用經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生測量眼壓。術(shù)前常規(guī)校準眼壓計，眼壓針一人一換，防止交叉感染。在各時點，要求動作輕柔地快速垂直輕觸健側(cè)眼睛角膜3次，有效眼壓值為其平均值。手術(shù)結(jié)束前均要滴入抗生素眼藥水來預(yù)防眼部感染。

2 結(jié) 果

對照組T1、T2、T3、T4時間點眼壓值與T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 觀察組T1、T2、T3時間點與T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組與對照組T0時間點眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組T1、T2、T3、T4時間點眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組患者各時間眼壓值比較 mmHg

與對照組比較, **P<0.05; 與同組T0比較, #P<0.05。

3 討 論

隨著腔鏡手術(shù)的日漸普及，為了能更好地暴露手術(shù)視野，有些手術(shù)需要擺放一些特殊的手術(shù)體位來滿足手術(shù)需求，后腹腔鏡手術(shù)則需要擺放頭低足低折刀側(cè)臥位(頭低15°，足低30°)[4]。大量研究[5-7]表明，隨著手術(shù)時間的延長，頭低位會導(dǎo)致患者IOP的增高。這是由于頭低位時，頭面部靜脈回流不暢，靜脈淤血，靜脈壓升高; 眼部靜脈壓升高導(dǎo)致眼部靜脈擴張及房水回流受阻，從而導(dǎo)致IOP的升高[8]。IOP是眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，但凡影響CVP、BP、眼外肌張力、房水循環(huán)、眼脈絡(luò)膜血容量等因素均可影響IOP[9]。當IOP維持在較高水平可導(dǎo)致供應(yīng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血流的中斷，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，甚至引起視力下降，嚴重者可致失明。

此外, CO2氣腹同樣也是造成手術(shù)患者IOP

升高的重要因素[10]。下腹部手術(shù)通常使用12～15 mmHg壓力的氣腹來保證手術(shù)視野, CO2氣腹以及重力的作用會使膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致CVP增高，而升高的CVP傳導(dǎo)至眼靜脈導(dǎo)致房水回流障礙致使IOP升高。同時，隨著手術(shù)時間的延長, CO2的吸收導(dǎo)致高碳酸血癥引起頭面部血管擴張，靜脈淤血加重，房水排除不暢，從而加重IOP升高[11]。本研究2組T1、T2、T3時間點的眼壓值較T0有不同程度的升高，直至手術(shù)結(jié)束回歸平臥位10 min后才逐漸恢復(fù)至正常值。

為了能更好的降低手術(shù)體位對后腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中眼壓值的波動，本研究在保證折刀側(cè)臥位折刀角度的基礎(chǔ)上，將手術(shù)床頭進行抬高，保持上半身處于水平位置，避免了重力作用對頭面部靜脈回流的影響。從2組在T1、T2和T3時間點眼壓值的對比數(shù)據(jù)可以看出，改良后的折刀側(cè)臥位可以明顯降低后腹腔鏡手術(shù)術(shù)中眼壓值的波動，從而避免患者術(shù)中處于持續(xù)高眼壓狀態(tài)，從而降低術(shù)后眼部并發(fā)癥的風(fēng)險。

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