沙盤(pán)游戲治療技術(shù)對(duì)兒童孤獨(dú)癥交流能力及想象力的影響

劉桂萍

(陜西省第四人民醫(yī)院兒?？疲兾?西安 710043)

孤獨(dú)癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，基本特征是嚴(yán)重缺乏交流及情感反應(yīng)、興趣及活動(dòng)局限、刻板行為及對(duì)環(huán)境奇特的反應(yīng)，是廣泛發(fā)育障礙中典型的疾病[1]。該病多在3歲前起病[2]，目前尚無(wú)特效治療藥物，主要是采取反復(fù)感官刺激的物理療法。孤獨(dú)癥也是一種心理疾病，所以從心理療法上也有望為該病的治療打開(kāi)一個(gè)缺口。沙盤(pán)游戲是一種融合了榮格分析心理學(xué)與東方哲學(xué)的心理治療技術(shù)，并是一種能觸動(dòng)內(nèi)心深處的前言語(yǔ)層面的非語(yǔ)言療法[3]，它在國(guó)外已應(yīng)用得比較成熟，而在我國(guó)的發(fā)展較晚。因此，對(duì)驗(yàn)證沙盤(pán)游戲的有效性及有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究十分必要。本研究旨在探討沙盤(pán)游戲治療技術(shù)對(duì)兒童孤獨(dú)癥交流能力及想象力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2011年1月至2017年1月于陜西省第四人民醫(yī)院兒?？拼_診的孤獨(dú)癥患兒49例，均符合《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除肢體殘疾、聽(tīng)力障礙、癲癇、腦發(fā)育障礙、特發(fā)性語(yǔ)言發(fā)育障礙患兒。49例患兒分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組24例中男18例、女6例，年齡3～7歲，平均年齡(4.11±2.03)歲；觀察組25例中男17例、女8例，年齡3.6～7.6歲，平均年齡(4.28±2.14)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。家長(zhǎng)均已簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

對(duì)照組接受常規(guī)綜合干預(yù)，包括結(jié)構(gòu)化教學(xué)、精細(xì)訓(xùn)練、音樂(lè)療法、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、多感官訓(xùn)練、社交故事等，開(kāi)設(shè)語(yǔ)言認(rèn)知、情景教學(xué)、輪滑、繪畫(huà)、生活自理等課程。觀察組在其基礎(chǔ)上加沙盤(pán)游戲治療，備7cm×52cm×72cm 沙盤(pán)，有沙子、水及人、動(dòng)物、植物、建筑物、交通工具等多種玩具模型，按照沙盤(pán)游戲治療規(guī)則實(shí)施：①取得患兒信任后，向其介紹各類磨具具體擺放方法及游戲時(shí)間限制，使患兒獲得安全、自由、舒適感，且明白自己有充分的時(shí)間及條件選擇自己喜歡的磨具做任何想做的游戲；②咨詢師可適時(shí)地幫助患兒，讓其以一種可自發(fā)進(jìn)行游戲的放松心態(tài)來(lái)組建自己的沙盤(pán)世界，自由充分地表達(dá)自己內(nèi)心想法及感受；③患兒開(kāi)始創(chuàng)建自己的沙盤(pán)世界時(shí)，咨詢師應(yīng)以“非語(yǔ)言治療”模式，盡可能以守護(hù)及陪伴為主要形式觀察記錄患兒的活動(dòng)，盡量使患兒自己與沙盤(pán)進(jìn)行交流；④沙盤(pán)世界組建結(jié)束后，咨詢師開(kāi)始陪伴患兒探索自己的沙盤(pán)世界，深入體驗(yàn)所選擇及面對(duì)的沙盤(pán)世界，必要時(shí)給予建議性、提問(wèn)性等詮釋；⑤對(duì)患兒組建的沙盤(pán)世界實(shí)施拍照記錄。沙盤(pán)游戲每次1小時(shí)，每周1～2次。兩組持續(xù)干預(yù)20周。

1.3臨床觀察

密切觀察患兒在沙盤(pán)室的主動(dòng)、被動(dòng)語(yǔ)言、和咨詢師的互動(dòng)、眼神交流、肢體接觸等情況，將比較典型的發(fā)展?fàn)顩r與特征性癥狀統(tǒng)計(jì)如下，包括①發(fā)展?fàn)顩r：不愛(ài)講話、缺乏主動(dòng)語(yǔ)言、不理解指令、詞匯量少、混用、不與外人交往、完全依賴他人照顧等；②特征性癥狀：主動(dòng)回避眼光接觸、缺乏想象性游戲、缺乏模仿性動(dòng)作、注意力渙散等。每個(gè)癥狀分1～5級(jí)，依次為無(wú)、偶爾、有時(shí)、時(shí)常及總是，其中1～2級(jí)為癥狀輕微，3～5級(jí)為癥狀嚴(yán)重，因此選擇1～2級(jí)患兒例數(shù)為治療前后癥狀評(píng)級(jí)結(jié)果。

1.4評(píng)估量表

分別在治療前后采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)試，包括模仿、軀體運(yùn)動(dòng)能力、聽(tīng)覺(jué)及視覺(jué)反應(yīng)等15個(gè)項(xiàng)目，每條記為1～4分，總分值15～60分，評(píng)分越低越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組治療前后發(fā)展?fàn)顩r與特征性癥狀改善情況比較

治療后，觀察組在不愛(ài)講話、缺乏主動(dòng)語(yǔ)言、不理解指令、缺乏模仿性動(dòng)作、完全依賴他人照顧、主動(dòng)回避眼光接觸、缺乏想象性游戲方面得到顯著改善，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；在詞匯量少、混用,不與外人交往,注意力渙散方面與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后發(fā)展?fàn)顩r與特征性癥狀改善情況比較[n(%)]

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

發(fā)展?fàn)顩r與特征性癥狀 治療前 觀察組(n=25)對(duì)照組(n=24)χ2P 治療后 觀察組(n=25)對(duì)照組(n=24)χ2P詞匯量少、混用3.3290.0682.4520.117 1～2級(jí)03(12.50)16(64.00)10(41.67) 3～5級(jí)25(100.00)21(87.50)9(36.00)14(58.33)不與外人交往3.0680.0803.4320.064 1～2級(jí)3(12.00)017(68.00)10(41.67) 3～5級(jí)22(88.00)24(100.00)8(32.00)14(58.33)完全依賴他人照顧1.3610.24313.0130.000 1～2級(jí)5(20.00)2(8.33)21(84.00)8(33.33) 3～5級(jí)20(80.00)22(91.67)4(16.00)16(66.67)主動(dòng)回避眼光接觸0.1760.6759.4420.002 1～2級(jí)5(20.00)6(25.00)21(84.00)10(41.67) 3～5級(jí)20(80.00)18(75.00)4(16.00)14(58.33)缺乏想象性游戲0.4050.52413.0130.000 1～2級(jí)6(24.00)4(16.67)21(84.00)8(33.33) 3～5級(jí)19(76.00)20(83.33)4(16.00)16(66.67)缺乏模仿性動(dòng)作0.0070.9354.6080.032 1～2級(jí)6(24.00)6(25.00)16(64.00)8(33.33) 3～5級(jí)19(76.00)18(75.00)9(36.00)16(66.67)注意力渙散1.3610.2431.6470.199 1～2級(jí)5(20.00)2(8.33)15(60.00)10(41.67) 3～5級(jí)20(80.00)22(91.67)10(40.00)14(58.33)

2.2兩組治療后CARS評(píng)分比較

經(jīng)治療，觀察組患兒在模仿、語(yǔ)言交流、非語(yǔ)言交流、智力水平等13項(xiàng)及綜合評(píng)分方面均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而在總印象、智力水平及情感反應(yīng)方面評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of CARS scores between two groups before and after

3討論

3.1沙盤(pán)游戲?qū)和奈?/p>

兒童的主導(dǎo)活動(dòng)便是游戲，在游戲中兒童的認(rèn)知能力及社會(huì)性得到不斷的發(fā)展。沙盤(pán)游戲治療技術(shù)，即讓患兒展開(kāi)想象的翅膀，在沙盤(pán)內(nèi)利用沙子、水及玩具模型等自由構(gòu)建場(chǎng)景，這種場(chǎng)景往往是其內(nèi)心的投射，以三維的形式呈現(xiàn)出來(lái)，能夠讓患兒得到內(nèi)心體驗(yàn)的滿足，有益于引導(dǎo)患兒積極情感的發(fā)展，并撫平內(nèi)心世界中的創(chuàng)傷。在本次研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒一進(jìn)沙盤(pán)室沒(méi)有任何引導(dǎo)就開(kāi)始直接玩沙、擺沙具，這說(shuō)明沙盤(pán)游戲?qū)純旱奈蔷薮蟮?，患兒能在無(wú)意識(shí)間就與沙子、水及玩具模型建立良好的關(guān)系，自由地抒發(fā)情感，沙盤(pán)適用于孤獨(dú)癥患兒的治療。

3.2沙盤(pán)游戲在心理障礙兒童治療中的應(yīng)用效果

沙盤(pán)游戲治療技術(shù)作為一種獨(dú)立的心理治療體系，已被國(guó)外臨床心理學(xué)家們廣泛應(yīng)用。近些年我國(guó)一些學(xué)者也對(duì)該項(xiàng)心理治療技術(shù)的理論及其應(yīng)用進(jìn)行了積極探索。以往有學(xué)者應(yīng)用沙盤(pán)游戲來(lái)治療兒童的一般心理行為問(wèn)題，證明其能有效矯正兒童的問(wèn)題行為，改善同伴關(guān)系，改善攻擊-破壞性行為及兒童的情緒問(wèn)題[4-5]。而對(duì)于特殊兒童，由于它是一種非語(yǔ)言治療，所以對(duì)語(yǔ)言障礙、語(yǔ)言交流障礙及社會(huì)性發(fā)展障礙的患兒具有其它方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。研究證實(shí)，沙盤(pán)游戲能夠緩解耳聾兒童因語(yǔ)言表達(dá)能力缺陷而帶來(lái)的社交焦慮障礙，改善重度語(yǔ)言障礙兒童的言語(yǔ)溝通和人際交往，提高選擇性緘默兒童的親子關(guān)系、自我力量及學(xué)校適應(yīng)能力等[6-7]。

3.3沙盤(pán)游戲療法在孤獨(dú)癥患兒治療中的優(yōu)勢(shì)

國(guó)內(nèi)對(duì)自閉癥的研究興起于近10年，沙盤(pán)游戲治療技術(shù)也漸漸走進(jìn)了兒童自閉癥的治療。王敏佳等[8]研究表明，自閉癥患兒在音樂(lè)療法的基礎(chǔ)上加用沙盤(pán)游戲能進(jìn)一步提高康復(fù)干預(yù)效果?；純涸谕嫔潮P(pán)游戲時(shí)往往會(huì)經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期，即混亂期、掙扎期、解決期?；純涸谟螒虺跗诔＿M(jìn)行刻板重復(fù)動(dòng)作，想象力不夠豐富，所以處在混亂期的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，之后隨著玩游戲的次數(shù)增加，能夠?qū)⒍喾N玩具綜合起來(lái)考慮，想象力也更加豐富，動(dòng)手表達(dá)能力增強(qiáng)，能夠逐步體會(huì)到游戲的快樂(lè)，感覺(jué)到更多的輕松、愉快，從而漸漸消除對(duì)外界人與物的膽怯、恐懼，能夠進(jìn)一步放開(kāi)自我參與到與真實(shí)人、物的接觸中來(lái)，進(jìn)而從自我封閉的狀態(tài)中走出來(lái)，因此觀察組在主動(dòng)回避眼光接觸、缺乏想象性游戲、完全依賴他人照顧的患兒明顯變少；模仿、軀體運(yùn)動(dòng)能力、活動(dòng)水平、淺感覺(jué)反應(yīng)都方面評(píng)分明顯下降；在游戲過(guò)程中，咨詢師采取積極關(guān)注，共同感受的態(tài)度，會(huì)及時(shí)給予一定協(xié)助及詮釋，與患兒進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，為患兒營(yíng)造一個(gè)安全、自由的活動(dòng)空間，鼓勵(lì)患兒積極探索，消除其不良情緒，提高患兒情緒穩(wěn)定性，使得觀察組在不愛(ài)講話、缺乏主動(dòng)語(yǔ)言、不理解指令等核心癥狀方面人數(shù)均明顯少于對(duì)照組，患兒語(yǔ)言、非語(yǔ)言交流能力、人際關(guān)系及環(huán)境適應(yīng)能力等方面評(píng)分明顯降低；此外，沙盤(pán)游戲中具有系列沙盤(pán)意象，可使游戲者在心靈深處進(jìn)行有意識(shí)或無(wú)意識(shí)性的持續(xù)對(duì)話交流，從而激發(fā)出良好的置于過(guò)程及人格發(fā)展過(guò)程，使患兒與非生命體關(guān)系、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)及軀體運(yùn)動(dòng)等方面評(píng)分得到明顯改善。楊美榮等于2015年研究也發(fā)現(xiàn)，沙盤(pán)游戲治療在改善患兒多動(dòng)指數(shù)、焦慮及品行等核心癥狀方面具有良好效果。這些均表明，沙盤(pán)游戲能夠改善孤獨(dú)癥患兒溝通能力、感知能力、人際關(guān)系、想象力、環(huán)境適應(yīng)能力及運(yùn)動(dòng)能力，使患兒消除膽怯、害羞及依賴性，提高患兒專注力。但本研究樣本數(shù)少，期待大樣本進(jìn)一步研究。

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