閉合撬拔復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在SandersⅡ型跟骨骨折治療中療效分析

方大偉 李業(yè)海(通訊作者) 夏國(guó)仁

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院骨科 安徽 巢湖 238000）

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科臨床常見的跗骨骨折類型之一，平均分別占跗骨骨折和全身骨折發(fā)生率的62.5%和1.5%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生率為75%，因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織血運(yùn)較差等等因素造成跟骨骨折在治療上形成的爭(zhēng)議，早期對(duì)于跟骨骨折的治療大多主張不予以切開治療，行石膏外固定制動(dòng)；隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)于生活質(zhì)量的要求也在逐步提高，目前在臨床上對(duì)于跟骨骨折治療目前存在兩種主流不同方式，有學(xué)者認(rèn)為直接切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以充分暴露骨折塊，術(shù)中予以解剖復(fù)位復(fù)位，避免關(guān)節(jié)面缺失等，另外考慮到現(xiàn)有的內(nèi)固定器材不斷改進(jìn)，對(duì)皮膚等軟組織擠壓影響血運(yùn)等情況大為減少；故主張切開復(fù)位治療[2]；同時(shí)有部分學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位進(jìn)一步加重局部皮膚軟組織損傷，造成血運(yùn)進(jìn)一步損傷，影響骨折愈合，增加術(shù)后切口愈合不良，感染壞死幾率，撬拔復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可以避免上述情況發(fā)生，術(shù)中充分透視撬拔復(fù)位，植骨，置入空心拉力螺釘可有效避免骨折復(fù)位丟失等[3，1]。同時(shí)常規(guī)置入3枚空心螺釘，在強(qiáng)度上較過往克氏針等有明顯提高，在早期功能鍛煉上與鋼板無明顯區(qū)別；現(xiàn)本研究回顧性的分析我院2015年1月—2016年9月中采用撬拔復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定的SandersⅡ型跟骨骨折的臨床資料，分析兩種不同治療方式在手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出血量，術(shù)后疼痛，術(shù)后并發(fā)癥以，術(shù)后足踝功能評(píng)分以及術(shù)后B?hler 角Gissane上的結(jié)果，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＞18周歲；（2）單側(cè)SandersⅡ型跟骨骨折；（3）隨訪時(shí)間＞12月；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)SandersⅡ型跟骨骨折；（2）存在原有自身疾?。òㄗ悴炕?，腫瘤，糖尿病等）；（3）同一側(cè)肢體存在其他骨折，損傷等多發(fā)傷；（4）術(shù)后未能復(fù)診者；選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2015年5月—2016年5月中收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SandersⅡ型跟骨骨折，分為A組(采用閉合撬拔復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù))，B組（采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)）

1.2 一般資料

A組：男性38例，女性12例，年齡平均為48.41歲，左側(cè)27例，右側(cè)23例，墜落傷39例，車禍傷18例，其他3例，體重平均69.47kg，B組：男性41例，女性9例，年齡平均46.79歲，左側(cè)24例，右側(cè)26例，墜落傷42例，車禍傷7例，其他，1例，體重平均67.39kg。

比較兩組平均資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.005）具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 撬拔復(fù)位 患者麻醉效果滿意后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾；于跟骨上方切開約0.5cm切口，取4.0mm斯氏針于跟骨上方在C臂透視下選取合適進(jìn)針點(diǎn)置入骨折塊內(nèi)，向上撬拔骨折塊，在C臂透視下見跟骨高度，關(guān)節(jié)面，Bohler角及Gissane角恢復(fù)可，同時(shí)透視軸位片，必要時(shí)側(cè)方適當(dāng)力度敲擊以恢復(fù)寬度及軸距，再取空心拉力螺釘導(dǎo)針于兩枚跟腱附著點(diǎn)外側(cè)在C臂透視下垂直于骨折線方向置入，選取合適長(zhǎng)度空心拉力螺釘置入，再次C臂透視可見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置可，取植骨材料骨優(yōu)導(dǎo)予以置入，清點(diǎn)紗布器械無誤后關(guān)閉切口，常規(guī)加壓包扎。

1.3.2 切開復(fù)位 患者麻醉效果滿意后取側(cè)臥位，大腿近段上止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；止血帶加壓后，取外側(cè)常規(guī)“L”型切口，注意保護(hù)血管神經(jīng)，鈍性分離皮下組織，向上翻開皮瓣，注意動(dòng)作輕柔，不得過度翻折皮瓣，充分暴露骨折部位，復(fù)位后選取合適鎖定鋼板置入固定，沖洗后置入植骨材料骨優(yōu)導(dǎo)，C臂透視下見骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定在位，清點(diǎn)紗布器械無誤后依次關(guān)閉切口，放置引流管一根；常規(guī)加壓包扎；

1.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后常規(guī)加壓包扎，抬高患肢，予以抗生素預(yù)防感染48小時(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物均予以相同模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后第一天在醫(yī)生指導(dǎo)下開始進(jìn)行足部功能恢復(fù)鍛煉，按時(shí)換藥，注意切口愈合，出血，感染等情況；術(shù)后第三天常規(guī)復(fù)查相關(guān)血液指標(biāo)；撬拔復(fù)位組術(shù)后15天拄拐下地不負(fù)重行走，術(shù)后三月可拄拐負(fù)重行走；切開組術(shù)后15天可拄拐不負(fù)重下地行走，術(shù)后三月負(fù)重行走；

1.5 觀察指標(biāo)

主要觀察患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出血量，術(shù)后三天同時(shí)段疼痛評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查X線所測(cè)Bohler角及Gissane角，最后隨訪足踝評(píng)分，系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果看，撬拔組與閉合組在術(shù)后隨訪足踝功能評(píng)分，術(shù)后Bohler 角及Gissane 角恢復(fù)之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.005）見表1，表4；在手術(shù)時(shí)間撬拔組明顯較切開組時(shí)間縮短，兩者之間具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=9.15，P＜0.05），術(shù)后出血量上撬拔組明顯少于切開組，兩者之間具有明顯差異性（t=12.52，P＜0.05），見表1；術(shù)后連續(xù)三天疼痛評(píng)分上，術(shù)后第一天兩組疼痛評(píng)分間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第二，三天兩組間具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（見表3）；兩組都獲得隨訪，術(shù)后六個(gè)月中撬拔組無1例并發(fā)癥發(fā)生，切開組發(fā)生8例并發(fā)癥，兩者之間差異性明顯（t=0.42，P=0.02＜0.05）。

表1 兩組不同手術(shù)方式患者t檢驗(yàn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

表2 術(shù)后三天疼痛評(píng)分K-S檢驗(yàn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

表3 術(shù)后六個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率情況

表4 術(shù)后復(fù)查患者Bohler 角及Gissane 角情況

3.討論與分析

從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來看，撬拔組手術(shù)時(shí)間明顯較切開組縮短，因其無需切開剝離保護(hù)血管等操作，只要在透視下復(fù)位完成后置入螺釘即可，整個(gè)手術(shù)時(shí)間可大大縮短，術(shù)中也可無需止血帶操作，避免了止血帶帶來的損傷，統(tǒng)計(jì)結(jié)果看未出現(xiàn)并發(fā)癥，切開組曾出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，同時(shí)小切口在術(shù)后疼痛可明顯減輕，術(shù)后第一天考慮到不同患者手術(shù)時(shí)間不一樣，麻醉效果在術(shù)后消退程度不同，故術(shù)后第一天兩組間術(shù)后疼痛評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從均值上看撬拔組仍稍優(yōu)于切開組，術(shù)后第二、第三天則明顯優(yōu)切開組，因切開組皮膚切口較大，皮下剝離廣泛，損傷較撬拔組大，故患者術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，在術(shù)后出血量上看，撬拔組在術(shù)后換藥時(shí)僅術(shù)后第一天敷料上有明顯血性滲出，到術(shù)后第三天基本無明顯滲出，切開組在術(shù)后引流管內(nèi)引流量明顯高于撬拔組，考慮由于切開創(chuàng)傷較大，術(shù)中止血帶也有可能造成一定程度影響，術(shù)后滲出量較撬拔組大，在術(shù)后六個(gè)月Maryland足踝評(píng)分系統(tǒng)對(duì)隨訪病例進(jìn)行評(píng)分，可發(fā)現(xiàn)切開組均值較撬拔組略高，但兩組之間并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)療效兩組無明顯差別，術(shù)后復(fù)查Bohler 角及Gissane 角均得到滿意復(fù)位，切開組術(shù)中所見部分骨質(zhì)缺失或是塌陷者予以人工陶瓷骨填塞支撐，得意滿意恢復(fù)，撬拔組術(shù)中在C臂機(jī)透視下反復(fù)復(fù)位，同時(shí)輔佐以兩側(cè)敲擊復(fù)位，角度也獲得滿意恢復(fù)

在過去大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為撬拔復(fù)位效果不能保證，無法得到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，與AO經(jīng)典理論有所相悖，現(xiàn)在隨著內(nèi)固定器材進(jìn)步，空心拉力螺釘不同方向固定，形成穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，必要時(shí)可輔助于一枚全螺紋螺釘，雖然其堅(jiān)強(qiáng)程度仍舊稍低于鋼板內(nèi)固定，并不影響其功能鍛煉及負(fù)重?，F(xiàn)學(xué)者對(duì)撬拔復(fù)位空心拉力螺釘固定術(shù)有所顧忌的是其手術(shù)適應(yīng)癥較小，對(duì)復(fù)雜性跟骨骨折，涉及關(guān)節(jié)面內(nèi)的多處骨折復(fù)位效果不滿意，切開復(fù)位可充分的暴露骨折塊，達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)中及術(shù)后注意保護(hù)血管神經(jīng)以及皮膚軟組織，其所達(dá)到的效果要高于撬拔復(fù)位。

筆者認(rèn)為：撬拔復(fù)位對(duì)于sandersⅡ型跟骨骨折治療效果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上來看并不差于切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面內(nèi)的復(fù)雜性跟骨骨折筆者所在科室也開展過此類手術(shù)，效果良好；但總的來說撬拔復(fù)位空心螺釘固定術(shù)對(duì)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，術(shù)中對(duì)于C臂透視位置，角度的判斷較嚴(yán)格，綜上所述來看，撬拔復(fù)位空心螺釘固定術(shù)在臨床上可予以積極推廣

【參考文獻(xiàn)】

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