內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路與顯微經(jīng)鼻入路手術(shù)切除垂體瘤的對(duì)比研究

劉小紅 馬利亞 王振寧 葉嘉文 劉錫川 葉澤駒 王海英

廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523000

垂體瘤是常見的良性顱內(nèi)腫瘤，多數(shù)為前葉腺瘤，易擠壓垂體影響其內(nèi)分泌功能，也可能壓迫神經(jīng)組織引起頭痛、視力減退等癥狀[1]，影響患者生存質(zhì)量。目前多給予手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路（EEA）在垂體瘤切除術(shù)中體現(xiàn)了雙人四手操作，器械使用方便，助手配合好；術(shù)中鞍底顯露清楚，鞍底骨質(zhì)內(nèi)側(cè)隱窩與外側(cè)隱窩顯示良好，頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)良好；同時(shí)，可最大范圍磨出鞍底骨質(zhì)，最大范圍顯露腫瘤，已達(dá)到最大范圍切除腫瘤；在切除腫瘤的過程中，可以清晰地觀察及保護(hù)鞍膈，防止鞍膈破裂導(dǎo)致不必要的修補(bǔ)甚至腦脊液漏的發(fā)生；充分顯示了創(chuàng)傷小、顯露好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]。對(duì)此，本研究觀察EEA與顯微經(jīng)鼻入路在垂體瘤切除術(shù)中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組T1、T2時(shí)PRL、GH、ACTH水平比較（±s，nmoL/L）

表1 兩組T1、T2時(shí)PRL、GH、ACTH水平比較（±s，nmoL/L）

注：于同組T1時(shí)比較，aP＜0.05

組別 n PRL GH ACTH T1 T2 T1 T2 T1 T2研究組 30 5.15±0.73 1.05±0.16a 3.12±0.54 0.72±0.12a 5.12±0.54 5.08±0.51對(duì)照組 30 5.22±0.76 1.73±0.34a 3.16±0.58 1.16±0.21a 5.16±0.58 5.12±0.56 t 0.351 9.785 0.267 9.787 0.267 0.280 P 0.727 0.000 0.790 0.000 0.790 0.781

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月 ～ 2017年2月我院56例垂體瘤患者的臨床資料，將行EEA垂體瘤切除術(shù)的30例患者納入研究組，將行顯微經(jīng)鼻入路垂體瘤切除術(shù)的26例患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI診斷、經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為垂體瘤者；首次接受手術(shù)治療者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡心腫瘤或重要臟器功能不全者；其他耳鼻喉科疾病者；巨大腺瘤者；口鼻腔感染者；精神智力障礙者。其中研究組男14例，女16例，平均年齡（48.6±6.5）歲，病程（1.06±0.19）年。對(duì)照組男12例，女18例，平均年齡（49.2±6.5）歲；平均病程（1.07±0.21）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組全麻平臥位。研究組由2位醫(yī)師行EEA垂體瘤切除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下以0.01%副腎鹽水棉片充分收縮鼻腔黏膜；內(nèi)鏡經(jīng)鼻甲、中鼻道至中鼻甲后緣，將雙側(cè)中鼻甲及下鼻甲推向外側(cè)保護(hù)，由右鼻孔進(jìn)入，探測(cè)可見蝶竇開口后，于中鼻甲后上緣將一側(cè)鼻中隔根部黏膜弧形向后切除；磨出部分犁壯骨，顯露足夠范圍，切除同樣范圍對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜，蝶竇前壁后磨鉆完全磨除，去除竇內(nèi)黏膜；觀察頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)管狀態(tài)，鞍底骨質(zhì)內(nèi)側(cè)隱窩與外側(cè)隱窩，磨除鞍底骨質(zhì)；于鞍底下后方切開硬膜，腫瘤充分暴露后，盡量沿腫瘤邊界環(huán)轉(zhuǎn)分離腫瘤，至完全切除、鞍隔下落。然后，探查周圍有無(wú)腫瘤殘留并沖洗，三明治法填塞鞍底，膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔，5d后取出。對(duì)照組麻醉、鼻孔選擇、鼻黏膜處理方法同研究組；磨鉆完全磨除鼻中黏膜、鼻中隔切開后暴露的蝶竇前壁，磨除蝶竇前壁，顯露鞍底；但是，對(duì)鞍底骨質(zhì)內(nèi)側(cè)隱窩與外側(cè)隱窩的暴露不夠充分，以至于為了安全起見，磨除鞍底不充分，腫瘤顯露不完全，尤其視野到達(dá)不了深部結(jié)構(gòu)，盲目環(huán)刮，難以切除海綿竇內(nèi)側(cè)等處的腫瘤，從而導(dǎo)致殘留；術(shù)后處理方法同研究組。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 于術(shù)前（T1）、術(shù)后2d（T2）時(shí)采用ELISA法檢測(cè)兩組患者血清泌乳素（PRL）、生長(zhǎng)激素（GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。術(shù)后7d MRI檢查腫瘤切除情況。

1.3 觀察指標(biāo)

于T1、T2時(shí)檢測(cè)血清激素（PRL、GH、ACTH）水平，比較兩組垂體瘤切除情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組T1、T2時(shí)血清激素水平比較

T1時(shí)，兩組PRL、GH、ACTH水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2時(shí)，兩組PRL、GH水平均較治療前降低，且研究組降幅大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組ACTH水平組間及與同組T1時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組垂體瘤切除情況比較

研究組垂體瘤全切除25例（83.33%），高于對(duì)照組14例（53.85%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.728，P ＜ 0.05）。

3 討論

垂體瘤好發(fā)于顱內(nèi)鞍區(qū)，易擠壓垂體、神經(jīng)等組織，引起內(nèi)分泌紊亂、頭痛、視力減退等癥狀[3]，影響患者生存質(zhì)量。垂體瘤切除術(shù)可快速、有效地改善上述癥狀，但顱內(nèi)環(huán)境復(fù)雜，增加了手術(shù)難度[4]。傳統(tǒng)顯微經(jīng)鼻入路顯露范圍小、術(shù)野清晰度較差等情況增加了垂體瘤復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]，影響預(yù)后。且有報(bào)道稱，垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率約為7%～21%，具有較強(qiáng)的侵襲性[6]，進(jìn)一步體現(xiàn)了全切的重要性。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

深部照明、全景視野是EEA的主要優(yōu)勢(shì)[7]。醫(yī)師于術(shù)前可通過內(nèi)鏡觀察腫瘤侵襲部位，從而可準(zhǔn)確把握顱底暴露范圍[8]。從而可針對(duì)患者具體情況制定個(gè)性化的治療方案，以合適的顱底打開程度盡量完成對(duì)腫瘤的完全切除，有效改善腫瘤擠壓垂體、神經(jīng)等周圍組織引起的垂體分泌功能紊亂、視力下降等不良情況[9]。而顯微經(jīng)鼻入路切除術(shù)在鞍底的視野呈管狀，在較小操作空間中僅能提供有限視野，具有較多視野死角，難以做到完全切除[10]。腫瘤切除不完全將繼續(xù)影響其內(nèi)分泌功能[11]，而且容易復(fù)發(fā)。本研究中，予以EEA垂體瘤切除術(shù)的研究組患者血清激素水平改善情況及全切率均優(yōu)于予以顯微經(jīng)鼻入路切除術(shù)的對(duì)照組，與EEA可提供深部照明、全景視野、雙人四手配合操作有關(guān)。此外，相關(guān)研究顯示，鼻黏膜末梢血管豐富，顯微鏡下經(jīng)鼻入路切除術(shù)中，在將鼻中隔推向?qū)?cè)時(shí)易使術(shù)中出血量增加，術(shù)野受限，器械使用常常受到限制，阻礙手術(shù)進(jìn)程[12]。同時(shí)，術(shù)野較差將使醫(yī)師操作具有盲目性，盲目刮出腫瘤時(shí)更容易引起出血，腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥[13-14]。EEA雙側(cè)鼻孔入路，雙人四手操作，器械使用方便，助手配合好；術(shù)中鞍底顯露清楚，鞍底骨質(zhì)內(nèi)側(cè)隱窩與外側(cè)隱窩顯示良好，頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)良好；同時(shí)，可最大范圍磨出鞍底骨質(zhì)，最大范圍顯露腫瘤，已達(dá)到最大范圍切除腫瘤；在切除腫瘤的過程中，可以清晰地觀察及保護(hù)鞍膈，防止鞍膈破裂導(dǎo)致不必要的修補(bǔ)甚至腦脊液漏的發(fā)生；充分顯示了創(chuàng)傷小、顯露好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確，有效避免對(duì)垂體、血管、神經(jīng)等周圍組織的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究中，予以予以EEA垂體瘤切除術(shù)的研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于予以顯微經(jīng)鼻入路切除術(shù)的對(duì)照組，推測(cè)與EEA切除術(shù)中雙人四手操作可在清晰術(shù)野下協(xié)作優(yōu)化手術(shù)操作有關(guān)。

綜上所述，EEA垂體瘤切除術(shù)可為醫(yī)師提供深部照明、全景視野，并由雙人四手操作，協(xié)作提高手術(shù)質(zhì)量，對(duì)提高垂體瘤全切率、改善患者垂體功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率有一定幫助，對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。

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