剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指征評估研究進(jìn)展

周夢琳，郭尹佳，楊 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

·綜 述·

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指征評估研究進(jìn)展

周夢琳，郭尹佳，楊 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；陰道分娩；指征評估；研究進(jìn)展

我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%［1］；某些地區(qū)的剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)70%以上［2］。隨著二胎政策開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠比例日益增加［3-4］。Craigin［5］提出：“1次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的原則。中國的剖宮產(chǎn)率將持續(xù)上升。近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)已得到國內(nèi)外的廣泛認(rèn)可，一系列證據(jù)都揭示，剖宮產(chǎn)術(shù)后行陰道試產(chǎn)對大多數(shù)婦女而言具有可行性，其成功率為50%～85%［6-8］。降低再次剖宮產(chǎn)率，是減少剖宮產(chǎn)術(shù)及其并發(fā)癥的有效辦法之一［9］。把握試產(chǎn)指征和對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的正確評估能有效降低陰道試產(chǎn)的風(fēng)險及并發(fā)癥。現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)的指征和評估綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）的概念早已在美國被提出，也逐漸被中國廣大產(chǎn)科醫(yī)師所接受。美國婦產(chǎn)科學(xué)會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2010年指南指出，TOLAC為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）提供了可行性［7］。眾多國內(nèi)外文獻(xiàn)也證實了這個概念的可行性并付諸行動［10-11］。目前就國內(nèi)而言，還缺乏統(tǒng)一的VBAC管理指南，國內(nèi)醫(yī)院往往只能借鑒國外現(xiàn)有的VBC指南和TOLAC評估預(yù)測模型。劉銘等［12］指出，自2012年1月始，同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院實施改良的VBAC管理規(guī)范（此管理規(guī)范根據(jù)2010年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院、2007年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院、2005年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)布的指南，結(jié)合我國國情制定而來）后，該院VBAC試產(chǎn)率從1.8%增加至11.1%。郝建玲等［13］調(diào)查指出，產(chǎn)科醫(yī)師對剖宮產(chǎn)的傾向性決定了疤痕子宮孕婦在多大程度上接受陰道分娩。即只要有良好的VBAC管理規(guī)范，并重視對孕婦及家屬的宣教，充分告知再次剖宮產(chǎn)及TOLAC的利弊，部分國內(nèi)的疤痕子宮孕婦也會傾向于創(chuàng)傷更小的TOLAC。

1.1 VBAC對于母體的好處 與首次剖宮產(chǎn)相比，再次剖宮產(chǎn)的平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血、平均住院天數(shù)均增加，其住院費用也明顯高于陰道分娩者［14］。溫慶榮等［15］研究發(fā)現(xiàn)，VBAC的出血量要明顯少于選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)者（elective repeat cesarean delivery，ERCD）的出血量，后者是前者出血量的1.87倍，住院的平均費用也要少2 000元人民幣左右。丁新等［16］通過比較兩組（VBAC組和ERCD組）妊娠結(jié)局（產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率、新生兒體重等指標(biāo)）發(fā)現(xiàn)，陰道分娩與剖宮產(chǎn)在新生兒窒息發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但與后者相比，前者產(chǎn)后發(fā)熱率更低，住院時間更短。研究表明，減少剖宮產(chǎn)次數(shù)可以降低因重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)引起的諸多長短期的圍生產(chǎn)期疾病，如子宮破裂、疤痕妊娠、子宮撕裂、剖宮產(chǎn)切口憩室等［17］。

1.2 VBAC對于新生兒好處 據(jù)報道，VBAC與ERCD在新生兒窒息發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［15、16］。但剖宮產(chǎn)本身對于新生兒的長久不良影響已得到越來越多專家認(rèn)可。騰金巧［18］在對于新生兒濕肺病例調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)兒的發(fā)病率要明顯高于自然順產(chǎn)的嬰兒。黃詠紅［19］也指出，選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸窘迫癥密切相關(guān)，順產(chǎn)兒的發(fā)病率要明顯低。據(jù)報道，兒童期心肌炎發(fā)病率也與剖宮產(chǎn)相關(guān)，要減少兒童期心肌炎發(fā)病率需要避免不必要的剖宮產(chǎn)［20］。

1.3 VBAC可能存在的風(fēng)險 VBAC最大的風(fēng)險為子宮破裂。李茜［21］對2000—2010年551例剖宮產(chǎn)史的孕婦研究表明，選擇二次剖宮產(chǎn)的婦女，其子宮破裂的危險要比選擇陰道分娩者低，3例案列在進(jìn)行TOLAC時，發(fā)生先兆子宮破裂。世界衛(wèi)生組織也指出，剖宮產(chǎn)史孕婦子宮破裂的概率為1%［6］。但上述報道都未指出子宮破裂孕婦的剖宮產(chǎn)史次數(shù)，2次妊娠間隔時間及前次剖宮產(chǎn)切口類型（即古典式切口還是橫切口）。

2 TOLAC指征

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女面臨TOLAC和ERCS二者的決策沖突，渴望從產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員那得到專業(yè)的意見［22］。醫(yī)務(wù)人員掌握良好的產(chǎn)前產(chǎn)時VBAC評估指征是減少不良結(jié)局的有效手段。

2.1 產(chǎn)前評估 影響VBAC成功率的因素，除了孕婦本身需無陰道分娩禁忌證外，疤痕厚度，孕婦年齡、兩次妊娠間隔時間，剖宮產(chǎn)次數(shù)，胎兒體重，自然分娩史等因素也影響VBAC的成功率［23-26］。

2.1.1 疤痕厚度 超聲監(jiān)測妊娠晚期子宮下段疤痕情況在疤痕子宮妊娠中對分娩方式的選擇、先兆子宮破裂的診斷與處理提供了重要的臨床依據(jù)［27］。是無可替代的產(chǎn)前診斷技術(shù)之一，推動了產(chǎn)科的發(fā)展。Chapman等［28］認(rèn)為，子宮疤痕愈合良好者的子宮下段厚度應(yīng)≥3 mm。Sen等［29］研究指出，能安全陰道分娩的子宮下段疤痕厚度臨界值為1.5～2.5 mm。陳海燕等［27］對疤痕子宮再行陰道分娩者子宮破裂組和子宮完整組子宮下段厚度比較中發(fā)現(xiàn)，子宮破裂組子宮下段厚度平均為（2.36±0.98）mm，子宮完好組子宮下段厚度平均為（5.84±1.77）mm。但近年來也有研究指出，不能僅憑疤痕厚度來判斷TOLAC的可行性，應(yīng)結(jié)合孕婦綜合情況。

2.1.2 孕婦年齡 大量文獻(xiàn)指出，TOLAC的適應(yīng)證之一是孕婦年齡需要小于40歲［7、23］。Shipp等［30］研究發(fā)現(xiàn)，30歲以下1次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的孕婦，其子宮破裂概率為0.5%，大于30歲的孕婦子宮破裂概率為1.4%，年齡越大子宮破裂概率越大。Bujold等［31］在對13 706例剖宮產(chǎn)后行TOLAC的孕婦調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，相對于21～34歲之間的孕婦，大于35歲的剖宮產(chǎn)史婦女在試產(chǎn)過程中遇到因VBAC相關(guān)的手術(shù)概率是前者的39%以上。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都以35歲作為年齡界限。

2.1.3 再次妊娠間隔時間 Bujold等［32］在對1 768例有1次剖宮產(chǎn)史后再次妊娠的婦女調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時間小于18個月者，子宮破裂概率為4.8%，18～23個月間的子宮破裂率為1.9%，24個月以上為1.3%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，妊娠間隔時間小于18個月者明確與子宮破裂相關(guān)。因此，應(yīng)常規(guī)在剖宮產(chǎn)前告知產(chǎn)婦注意產(chǎn)后避孕，對于妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔時間短的產(chǎn)婦要慎重考慮陰道試產(chǎn)的可行性。但也有研究指出，妊娠間隔時間大于2年為最佳時機(jī)［23］。

2.1.4 剖宮產(chǎn)次數(shù) Macones等［24］研究發(fā)現(xiàn)，1次剖宮產(chǎn)后陰道分娩的成功率為75.5%，2次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的成功率為74.6%，兩者無明顯差異，但在比較子宮破裂的風(fēng)險性時發(fā)現(xiàn)，2次剖宮產(chǎn)后再行陰道試產(chǎn)的風(fēng)險要高于1次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)者，分別為1.8%（2次剖宮產(chǎn)分娩者）和0.9%（1次剖宮產(chǎn)分娩者）。Miller等［25］指出，1次剖宮產(chǎn)后陰道分娩率為83%，子宮破裂率為0.6%，2次剖宮產(chǎn)后陰道分娩率為75%，子宮破裂率為1.8%，3次以上剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)率為79%，子宮破裂率為1.2%。表明剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂率和VBAC的成功率有很大關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)前應(yīng)給予孕婦適當(dāng)指導(dǎo)。

2.1.5 胎兒體重 Elkousy等［33］在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1次剖宮產(chǎn)后行TOLAC的婦女中新生兒體重小于4 000 g的婦女VBAC的成功率為68%，新生兒體重在4 000～4 249 g的婦女VABC的成功率為52%，新生兒體重在4 250～4 500 g的VBAC的成功率為45%，體重大于4 500 g的VBAC的成功率為38%。同時，新生兒體重大于4 000 g者，其子宮破裂概率為3.6%。表明新生兒體重是決定VBAC成功的重要原因之一。Jastrow等［34］的文章也得出了相同的觀點，即新生兒體重大于4 000 g，VBAC成功率降低，子宮破裂率升高，并同時指出肩難產(chǎn)率和會陰Ⅲ～Ⅳ°撕裂傷概率上升。

2.1.6 自然分娩史 對于行TOLAC的孕婦，有自然陰道分娩史是VBAC成功的有利因素之一［26、31、33］。Shimonovitz等［35］研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)歷過0、1、2 和3次VBAC后，子宮破裂發(fā)生率分別為1.6%、0.3%、0.2%和0.35%，表明一次成功的VBAC可以使再次妊娠TOLAC時子宮破裂風(fēng)險大大降低，從而提高VBAC成功率。

2.2 產(chǎn)時評估 多數(shù)子宮破裂發(fā)生在分娩期［36］。對于產(chǎn)時的嚴(yán)密觀察管理，是VBAC成功的關(guān)鍵要素之一。

2.2.1 早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂 子宮破裂指在妊娠晚期或者分娩期子宮體部或者子宮下段發(fā)生裂開，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理［36］。除了良好的產(chǎn)前評估，產(chǎn)時胎心變化、孕婦臨床表現(xiàn)是判斷子宮破裂的重要手段。

2.2.1.1 胎心監(jiān)護(hù) 子宮破裂常見跡象是胎心監(jiān)護(hù)的改變，VBAC孕婦產(chǎn)時連續(xù)監(jiān)護(hù)一直被廣泛推薦［7］。一旦子宮破裂，胎心會變的深遠(yuǎn)，可出現(xiàn)重復(fù)性，長時間的變異減速和晚期減速［36-37］；其次是胎心變慢［38］。2.2.1.2 孕婦癥狀 因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，子宮破裂前一般會出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)［36］。Yibrah等［39］研究發(fā)現(xiàn)，一旦子宮破裂，所有孕婦都會出現(xiàn)典型的3種癥狀：劇烈的腹痛，子宮收縮停止，腹部可明顯看到胎兒形狀。少數(shù)婦女可見陰道流血，嚴(yán)重者可立即休克。

2.2.1.3 產(chǎn)程時間 Lorie等［40］在對于疤痕子宮孕婦行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程圖調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，行TOLAC的孕婦經(jīng)歷長時間潛伏期（宮口擴(kuò)張＜6 cm）并不一定意味著即將發(fā)生子宮破裂或試產(chǎn)失敗，因為這些婦女依然存在宮口開全的可能性。但調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，一旦宮口擴(kuò)張7 cm后，如果產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，就需要重新評估TOLAC可行性，并提高對于子宮破裂可能性的懷疑。

2.2.2 引產(chǎn)管理 Macones等［24］發(fā)現(xiàn)，在VBAC的子宮破裂的孕婦中，20%的孕婦是有引產(chǎn)史的。Landon等［41］調(diào)查指出，引產(chǎn)孕婦的子宮破裂概率是自然分娩產(chǎn)婦的3倍。而Goetzl等［42］的小范圍調(diào)查指出，TOLAC孕婦子宮破裂概率與催產(chǎn)素的使用無關(guān)系，但由于沒有大范圍調(diào)查，數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學(xué)意義。Cahill等［43］指出，對于VBAC孕婦，當(dāng)催產(chǎn)素的用量大于20 mU／min時，子宮破裂概率比小于20 mU／min者大于4倍以上。所以在使用引產(chǎn)藥物時應(yīng)掌握VBAC孕婦的使用禁忌證并加強(qiáng)觀察。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次剖宮產(chǎn)指征

疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征［44］包括孕產(chǎn)婦及其家屬的主觀意愿；自然分娩方式會危及產(chǎn)婦生命健康的，產(chǎn)程過長、難產(chǎn)或為高齡產(chǎn)婦的指征；自然分娩方式會危及胎兒生命健康的，胎兒發(fā)育異常、心率異常等情況；與上次剖宮產(chǎn)間隔時間＜2年。多次剖宮產(chǎn)非TOLAC禁忌證。

4 小結(jié)

隨首剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠人數(shù)在逐年遞增，簡單的選擇2次剖宮產(chǎn)術(shù)已滿足不了廣大孕產(chǎn)婦的需求，其帶來的危害也有目共睹。就目前我國形勢而言，還缺少統(tǒng)一的VBAC管理指南。當(dāng)前首要任務(wù)是利用國外相關(guān)指南及文獻(xiàn)，并結(jié)合中國國情，制定符合本國國情的VBAC管理指南，明確剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道試產(chǎn)指征，產(chǎn)時管理體系。實行TOLAC存在一定風(fēng)險，如何規(guī)避風(fēng)險，使不良并發(fā)癥降低到最低，是我國產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需要努力的方向。

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R473.71

A

1009-8399（2017）01-0067-04

2016-03-05

周夢琳（1989—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

郭尹佳（1987—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。