直腸癌Dixon′s術(shù)后吻合口大出血臨床分析及其護(hù)理干預(yù)效果研究

李 丹 薛紅霞

在我國(guó)消化道惡性腫瘤中，直腸癌已成為其中最常見(jiàn)的一種，由于現(xiàn)代治療直腸癌的手術(shù)技術(shù)以及器械的發(fā)展，對(duì)中低位直腸癌患者多采用Dixon′s術(shù)（直腸低位前切除術(shù)）[1]。但該手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥較多，如吻合口狹窄或吻合口出血等，而吻合口出血是并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，有可能導(dǎo)致患者休克或死亡。明確患者吻合口大出血的原因并對(duì)其采用相應(yīng)處理措施可有效促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高，并降低病死率。本次研究通過(guò)分析患者吻合口大出血的原因并給予不同的護(hù)理干預(yù)方式，旨在為臨床防治直腸癌Dixon′s術(shù)后吻合口大出血提供有力依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2012年7月至2015年7月收治的49例直腸癌Dixon′s術(shù)后吻合口大出血患者進(jìn)行回顧性分析，按護(hù)理干預(yù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組。其中，觀察組25例，男15例，女 10例，年齡 38～73歲，平均（55.5±2.3）歲；合并Ⅱ型糖尿病3例，高血壓4例。對(duì)照組24例，男14例，女10例，年齡38～72歲，平均（54.9±2.2）歲；合并Ⅱ型糖尿病 2例，高血壓患者5例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；具有分組研究?jī)r(jià)值。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為直腸癌[2]，腫瘤部位處于距肛門(mén)邊緣7～12 cm的直腸中下段；經(jīng)內(nèi)鏡及病理推斷為直腸癌Dixon′s術(shù)后出血[3]患者，出血 ＞600 mL；②術(shù)前無(wú)腸梗阻情況發(fā)生；③在術(shù)前可正常進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有心肺功能?chē)?yán)重不全。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行，所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

三、方法

1.手術(shù)方法

手術(shù)前3 d進(jìn)食流質(zhì)食物，并口服氟哌酸（廣東臺(tái)城制藥股份有限公司，規(guī)格0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020889）以及甲硝唑（浙江國(guó)鏡藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.2 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020966），進(jìn)行手術(shù)前1 d準(zhǔn)備對(duì)患者全腸道灌洗。采用TME技術(shù)將患者的腫瘤切除，遠(yuǎn)端系膜的切除長(zhǎng)度與瘤體邊緣有5 cm距離，與腫瘤下緣有2 cm距離，并使用吻合器將其創(chuàng)口吻合。吻合完成后檢查患者的遠(yuǎn)近端切緣是否完整，是否有活動(dòng)性出血，病檢殘端是否有癌殘留。將盆底腹膜進(jìn)行重建，在腹膜外置吻合口，且將管引流放置于吻合口旁。術(shù)后給予患者營(yíng)養(yǎng)支持以及抗炎治療。

2.診斷吻合口大出血及治療措施

觀察患者引流、便血等癥狀以及血紅蛋白變化情況。吻合口大出血癥狀主要表現(xiàn)為肛門(mén)滲血、排鮮血便或血凝塊在400 mL以上，血紅蛋白持續(xù)下降且下降幅度明顯。所有患者均行藥物止血以及輸血后內(nèi)窺鏡下止血或電凝止血。

3.護(hù)理干預(yù)措施

（1）對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，及時(shí)給予藥物止血治療，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征等。

（2）觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)：

①觀察患者病情：如患者有吻合口出血癥狀發(fā)生，及時(shí)告知醫(yī)師并進(jìn)行處理，檢測(cè)患者的神志、中心靜脈壓以及生命體征等相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)患者的血氧飽和度、中心靜脈壓以及尿量等相關(guān)指標(biāo)調(diào)節(jié)其輸液速度和氧氣流量。

②引流管護(hù)理：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者的肛門(mén)排出液以及腹壁切口情況，觀察并記錄其引流管引流液的顏色、量、性質(zhì)，避免患者有受壓、堵塞等情況發(fā)生。定時(shí)清洗引流管，保持其通暢。

③密切觀察患者的肛門(mén)排出液情況：當(dāng)患者感覺(jué)肛門(mén)有液體流出時(shí)，護(hù)理人員需對(duì)其肛門(mén)進(jìn)行檢查，如流出物為暗紅色液體或血塊，流量較少時(shí)，需及時(shí)告知醫(yī)師；如流出物為大量鮮紅色液體，則有可能是吻合口出血，需立即告知醫(yī)師并采取相關(guān)處理措施。

④心理護(hù)理：由于患者在發(fā)生吻合口大出血狀況時(shí)，其心理易產(chǎn)生驚慌、緊張以及恐懼等不良情緒，且患者家屬也會(huì)有焦慮情緒發(fā)生，從而對(duì)患者及其家屬造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理人員需積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)講解該疾病的相關(guān)知識(shí)以及并發(fā)癥情況，鼓勵(lì)并安慰患者及家屬，給予其心理支持，使患者及家屬在面對(duì)吻合口大出血癥狀時(shí)能保持放松心態(tài)，并提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，使醫(yī)護(hù)人員在治療其吻合口大出血癥狀時(shí)能給予積極的配合。

⑤為避免休克發(fā)生，采用擴(kuò)容護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)吻合口大出血癥狀時(shí)，需為患者快速建立靜脈通路并補(bǔ)充其血容量，保證靜脈給藥；為患者使用人工代血漿、止血藥以及林格液 （天圣制藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格500 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064929）的輸入，對(duì)輸液速度按照先晶后膠及先快后慢的原則密切觀察并嚴(yán)格控制，固定好患者的輸液肢體。

⑥配合醫(yī)師的止血處理措施：床邊止血的患者需為其準(zhǔn)備好止血用器材，如肛門(mén)鏡、縫合針線等；手術(shù)室止血的患者需提前準(zhǔn)備手術(shù)過(guò)程中所需的藥物、器械等。

⑦密切關(guān)注止血效果：對(duì)患者采用相關(guān)止血措施后，為防止患者再次出現(xiàn)出血癥狀，需密切關(guān)注引流管以及患者肛門(mén)，時(shí)刻監(jiān)控出血狀況，查看出血顏色是否變淡、出血量是否減少或停止；同時(shí)也要監(jiān)控患者的尿量、中心靜脈壓以及生命體征等相關(guān)指標(biāo)。干預(yù)結(jié)束后，分析患者大出血的原因，并比較兩組患者的止血效果以及生活質(zhì)量。

四、觀察指標(biāo)

1.療效判斷

顯效：在治療24 h之內(nèi)出血停止；有效：在治療24～72 h出血停止；無(wú)效：治療72 h后出血未停止或因再次出現(xiàn)出血需采取其他措施如進(jìn)行手術(shù)治療?？傆行?（顯效+有效）/n×100%。

2.生活質(zhì)量

根據(jù)日常生活能力（Activities of Daily Living,ADL）評(píng)定barthel指數(shù)[4]評(píng)估量表，就進(jìn)食、穿脫衣服等10項(xiàng)日常生活行為進(jìn)行評(píng)分，總分100分；得分越高，表示患者ADL越好。

五、統(tǒng)計(jì)方法

本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、吻合口大出血原因

經(jīng)研究分析，患者吻合口大出血原因主要有手術(shù)操作失誤、吻合技術(shù)因素、吻合口瘺、糖尿病伴發(fā)病以及腸管裸化程度不夠等，具體情況見(jiàn)表1。

二、兩組療效比較

觀察組總有效率為96.0%，顯著高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組BI指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后5 d，觀察組BI指數(shù)比對(duì)照組高（P＜0.05）；見(jiàn)表3。

表1 患者吻合口大出血原因 [n（%）]

表2 兩組療效對(duì)比 [n（%）]

表3 兩組活質(zhì)量（BI指數(shù)）比較

表3 兩組活質(zhì)量（BI指數(shù)）比較

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討 論

在直腸癌根治術(shù)中，由于吻合器、腹腔鏡技術(shù)以及閉合器的廣泛應(yīng)用和直腸癌術(shù)前新輔助放化療的有效實(shí)施，越來(lái)越多的直腸癌患者采用Dixon′s術(shù)進(jìn)行治療。但由于該手術(shù)方式的廣泛應(yīng)用，其引發(fā)的并發(fā)癥也開(kāi)始逐漸增加，主要并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口腫瘤復(fù)發(fā)以及吻合口出血等，雖然吻合口出血的發(fā)生率較其他并發(fā)癥低，但一旦出現(xiàn)吻合口大出血?jiǎng)t會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至還會(huì)威脅患者的生命[5]。

對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，觀察組止血有效率為96.0%，對(duì)照組為75.0%，兩組間的差異比較明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的生活質(zhì)量指數(shù)（68.9±4.7）明顯高于對(duì)照組（53.2±4.1），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這就說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的止血效果顯著，可提高患者的生活質(zhì)量。因?yàn)橹蹦c癌患者進(jìn)行Dixon′s術(shù)后，發(fā)生吻合口大出血的部位比較隱蔽，如吻合口大出血癥狀發(fā)生后不能對(duì)其采取有效治療措施，很可能會(huì)危及患者的生命，因此對(duì)直腸癌Dixon′s術(shù)后患者采取護(hù)理干預(yù)措施已成為十分必要的需求[6]。直腸癌患者進(jìn)行Dixon′s術(shù)后發(fā)生吻合口大出血的幾率為2%～6%，為避免患者因吻合口大出血造成不可挽回的后果，需對(duì)進(jìn)行Dixon′s術(shù)后的患者采取一系列護(hù)理措施[7]。在直腸癌患者進(jìn)行Dixon′s術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注其肛門(mén)排出液、尿量以及生命體征等相關(guān)情況，如患者生命體征發(fā)生變化尤其是腹腔引流管或肛門(mén)有鮮紅色液體排出，則應(yīng)高度懷疑患者有吻合口大出血情況發(fā)生，需及時(shí)告知醫(yī)師并采取救治措施。同時(shí)護(hù)理人員還需迅速為患者建立靜脈通道，擴(kuò)充血容量，以防患者因血容量過(guò)低而休克，為下一步止血措施做足準(zhǔn)備[8]。另外護(hù)理人員還需安撫患者及其家屬的情緒，使患者及其家屬能積極配合治療，減少發(fā)生醫(yī)療糾紛?；颊咴诮?jīng)過(guò)吻合口大出血治療后還有一定可能會(huì)再次發(fā)生該情況，因此仍需密切觀察患者的相關(guān)情況。

本次研究結(jié)果顯示，患者吻合口大出血的原因主要為糖尿病等伴發(fā)病、吻合口瘺等因素導(dǎo)致。對(duì)患者出現(xiàn)吻合口大出血原因分析如下：①糖尿病伴發(fā)病。糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者全身代謝產(chǎn)生障礙，降低抗感染能力，使微循環(huán)因血管病變而發(fā)生障礙，降低患者的組織修復(fù)能力，從而導(dǎo)致患者吻合口的組織壞死并脫落，如牽連到血管則有發(fā)生吻合口出血的可能[9]；②吻合口瘺。由于在手術(shù)過(guò)程中使用吻合器不當(dāng)，旋轉(zhuǎn)過(guò)緊或擊發(fā)延遲，會(huì)使組織產(chǎn)生壓榨過(guò)度的現(xiàn)象，從而影響其局部血循環(huán)，導(dǎo)致吻合口血供不充分。再加上遠(yuǎn)端直腸無(wú)漿膜層對(duì)其的保護(hù)，張力耐受力差，從而易撕裂吻合口[10]。③吻合技術(shù)因素。吻合釘缺失或使用吻合器的方法不當(dāng)均會(huì)造成止血不徹底、吻合不完整；進(jìn)行吻合時(shí)，縫合荷包不完全會(huì)導(dǎo)致黏膜未有效釘合；吻合時(shí)閉合不緊密也會(huì)導(dǎo)致黏膜下有滲血現(xiàn)象，吻合釘釘入小血管或未合緊吻合口釘導(dǎo)致血管滑脫同樣會(huì)產(chǎn)生吻合口出血[11]。龐紹春等[12]對(duì)直腸癌Dixon′s術(shù)后患者發(fā)生吻合口出血的原因分析結(jié)果與本次研究相似。說(shuō)明明確直腸癌患者Dixon′s術(shù)后發(fā)生吻合口大出血的原因，并積極給予患者護(hù)理干預(yù)，能有效提高止血成功率，促進(jìn)患者的健康恢復(fù)。

綜上所述，需對(duì)直腸癌Dixon′s術(shù)后發(fā)生吻合口大出血的因素給予特別重視，并采取護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防該情況的發(fā)生，且通過(guò)護(hù)理干預(yù)措施提高患者的止血成功率，降低病死率，對(duì)患者病情的好轉(zhuǎn)有良好幫助。

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