醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀分析及其發(fā)展趨勢(shì)

潘平

【摘 要】患者的就診信息都記錄在就診病歷上，內(nèi)容包括過往病史、病情、診斷以及治療方案等，為了保護(hù)病人的隱私，醫(yī)院對(duì)病案的管理工作安全性要求越來越高，因此，對(duì)病案進(jìn)行安全有效的管理以及保存記錄已經(jīng)成為醫(yī)院病案管理工作關(guān)注的重點(diǎn)。本文就醫(yī)院管理病案工作現(xiàn)狀及其發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案；管理工作；隱私；現(xiàn)狀及發(fā)展

【中圖分類號(hào)】R197.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）01-03--01

1 病案管理現(xiàn)狀

病案管理現(xiàn)狀人才缺乏，管理理念較為落后，效率低，質(zhì)量良莠不齊。病案管理是醫(yī)院重要的信息資源，病案作為醫(yī)療信息的載體，詳細(xì)記錄了患者病情、診療過程以及診療方案，對(duì)患者、醫(yī)師都十分重要。雖然醫(yī)學(xué)界已經(jīng)意識(shí)到病案管理的重要性，可是因?yàn)槲覈?guó)病案管理起步晚，管理意識(shí)較差，沒有專業(yè)的病案管理人員，在管理病案方面效率低，質(zhì)量良莠不齊，許多地方只是通過表面的信息去進(jìn)行分類整合，無法體現(xiàn)病案管理的真正意義。同時(shí)，上級(jí)對(duì)患者的病案管理重視程度不夠，許多領(lǐng)導(dǎo)并沒有意識(shí)到病案管理工作的重要性，認(rèn)為病案管理工作仍是以往機(jī)械性的儲(chǔ)存、記錄患者病案，忽略了病案的價(jià)值與醫(yī)患關(guān)系之間的矛盾，沒有跟隨時(shí)代的進(jìn)步去完善管理制度，造成制度上的缺失。我國(guó)醫(yī)院病案的管理工作還在起步階段，正從簡(jiǎn)單的信息管理逐步轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代化管理，要保證信息的正確性以及有效性，病案管理工作的發(fā)展不可忽視，過去傳統(tǒng)的病案管理忽略了治療過程的信息管理，導(dǎo)致許多病案信息缺失，信息、資源得不到充分利用，病案的利用價(jià)值降低。

隨著科技發(fā)展的進(jìn)步，大多數(shù)醫(yī)院雖然也引進(jìn)了信息化的病案管理，不過因?yàn)闆]有專業(yè)的管理和發(fā)展啊，信息化檔案管理未能充分發(fā)揮其作用，病案管理的效率與質(zhì)量依然未能得到真正的提高?；颊叩囊笠搽S著時(shí)代進(jìn)步，患者要求醫(yī)院病歷、診斷、治療等管理安全性逐漸增高[1]，要滿足患者的要求，對(duì)病案管理工作出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析解決是十分必要的。

2 發(fā)展趨勢(shì)

2.1 設(shè)置管理標(biāo)準(zhǔn)

病案管理要想發(fā)揮其真正存在的意義就不能局限于以往的隨意總結(jié)歸納整理，要設(shè)置一套標(biāo)準(zhǔn)化的管理方案，管理規(guī)范化，讓管理病案的工作人員依照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作?；颊卟∏橥鶑?fù)雜多樣，相同的病情也會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀，加之如果患者自身不注意，病情惡化的方向也不同，要規(guī)范化管理病案，需要明確患者所患的疾病類型、患病原因、病情反應(yīng)以及治療方案，采用相關(guān)的軟件設(shè)置病案庫，根據(jù)不同的內(nèi)容建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫進(jìn)行錄入管理，將患者的病情詳細(xì)記錄在案，減少不必要的糾紛發(fā)生的情況[2]。同時(shí)，作為相關(guān)工作人員也應(yīng)當(dāng)重視病案管理設(shè)置的要求，指導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)助病案管理工作人員的工作，實(shí)現(xiàn)管理病案工作的規(guī)范化。

2.2 設(shè)立專業(yè)分組

因?yàn)獒t(yī)院人流量大，患者病情復(fù)雜，在檔案管理方面更應(yīng)該細(xì)化分類管理，保證萬無一失。在管理病案時(shí)可以將病案管理工作分組化，不同的小組負(fù)責(zé)不同的工作內(nèi)容，保證病案管理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。如設(shè)立檔案組、編目組、隨診組、質(zhì)量監(jiān)控組和信息組。檔案組負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容包括整理、統(tǒng)計(jì)、裝訂、保管、借閱與歸檔病案等；編目組負(fù)責(zé)的內(nèi)容則是負(fù)責(zé)做好病案的編目、編碼、分類與檢索等等；隨診組負(fù)責(zé)的內(nèi)容是隨診咨詢，如信件反饋、電話隨診、醫(yī)療咨詢、網(wǎng)絡(luò)求診以及社區(qū)服務(wù)等；質(zhì)量監(jiān)控組需要評(píng)價(jià)病案管理的質(zhì)量，保證管理工作的質(zhì)量，嚴(yán)格要求病歷管理的規(guī)范化；信息組要負(fù)責(zé)組織建立完善的內(nèi)部病案管理，協(xié)助其他小組建立電子病案檔案管理，并且在條件允許的情況下組織病案管理討論會(huì)，早日實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)電子病案管理。各個(gè)小組分工合作，能有效提高管理效率和質(zhì)量，重視病案管理工作。

2.3 注重人才培養(yǎng)

醫(yī)院病案管理工作需要專門的工作人員進(jìn)行管理，不能局限于以往對(duì)于病案管理的認(rèn)知，要明確意識(shí)到病案管理這份工作不是簡(jiǎn)單的保管、歸納、整理病案這么簡(jiǎn)單，它屬于醫(yī)院中心信息[3]，負(fù)責(zé)管理它的工作人員必須掌握專業(yè)知識(shí)，其中包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用以及檔案管理知識(shí)。因此負(fù)責(zé)管理病案的工作人員應(yīng)當(dāng)受過專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，并且要有高度的責(zé)任感，具有良好的職業(yè)素養(yǎng)。受過專業(yè)訓(xùn)練的管理人才能夠按醫(yī)院的要求對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范的整理，保證病案信息的規(guī)范化，結(jié)合他們自身相關(guān)專業(yè)知識(shí)能對(duì)病案管理有更進(jìn)一步的了解，提升病案管理工作的效率與質(zhì)量。所以院方應(yīng)當(dāng)就此現(xiàn)狀跟相關(guān)院校提出意見，培養(yǎng)專業(yè)管理人才。

2.4 加強(qiáng)信息安全

病案詳細(xì)記錄了患者的病情與治療過程，這其中可能會(huì)涉及患者隱私，以及因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)方面，病案作為醫(yī)療保險(xiǎn)的重要證明，患者越來越重視病案，病案的利用率也越來越高。隨著科技發(fā)展進(jìn)步，病案管理也逐步信息化采取了計(jì)算機(jī)技術(shù)記錄。同時(shí)，病案也是醫(yī)院的無形資產(chǎn)，其中蘊(yùn)含的資產(chǎn)十分重要，不可用金錢衡量，為了保護(hù)這份無形的資產(chǎn)，為了保護(hù)患者的隱私，這要求院方安全意識(shí)必須提高，建立一個(gè)統(tǒng)一安全的管理體系。病案的信息安全關(guān)乎醫(yī)患之間的關(guān)系，如果遭到泄露會(huì)造成患者對(duì)院方的信任破產(chǎn)，加劇醫(yī)患關(guān)系惡化，所以病案管理工作要求必須加強(qiáng)信息安全，保證病案的管理工作萬無一失。

2.5 完善借閱制度

病案的借閱是在治療上必會(huì)出現(xiàn)的一個(gè)過程，尤其是大醫(yī)院更需要這些例子來醫(yī)治患者的病情，而現(xiàn)今醫(yī)院病案的借閱制度尚有缺陷，要做好病案管理工作也要針對(duì)醫(yī)院病案借閱制度做出相應(yīng)的規(guī)定，規(guī)范借閱制度，保證病案的完整性[4]。如每份病案資料要裝訂和編碼，貼上條形碼，在借閱與歸還的時(shí)候都應(yīng)當(dāng)利用條形碼掃描技術(shù)進(jìn)行記錄，保證病案的去向有處可查，避免丟失。同時(shí)要規(guī)定每個(gè)人的借閱次數(shù)、每次借閱的數(shù)量以及借閱時(shí)間，使病案的利用率和每個(gè)人的使用效率，如超出時(shí)間和數(shù)量應(yīng)當(dāng)進(jìn)行懲罰，提高病案管理工作的效率與水平。

3 結(jié)語

以往因?yàn)橹贫壬系娜笔г斐闪酸t(yī)院忽略了病案的重要性，且對(duì)于病案的利用較差。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療體制的改革，醫(yī)患都對(duì)病案越來越重視，病案的利用率越來越高，如典型案例被用以科學(xué)研究、患者享受醫(yī)療保險(xiǎn)需用病案證明都使病案管理工作逐漸被重視。綜上所述，隨著科技不斷發(fā)展，患者的病案都將儲(chǔ)存記錄在數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)一管理，這個(gè)方式能夠快速、全面地對(duì)病案資料進(jìn)行系統(tǒng)性的管理，因此病案管理工作仍有待專業(yè)化、創(chuàng)新化發(fā)展，盡管我國(guó)病案管理工作還存在著許多問題，不過就目前來看已經(jīng)取得一個(gè)不錯(cuò)的成果，在未來的發(fā)展中還存在著許多可能性。

【參考資料】

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