肺炎球菌，隱藏在兒童身邊的“殺手”

黃祺

預(yù)防已成為肺炎球菌性疾病的重要防治策略。值得慶幸的是，不斷更新?lián)Q代的疫苗，很好地起到了預(yù)防肺炎球菌感染的作用。節(jié)交替，又到了流感高發(fā)的季節(jié)。去年冬季中國各個(gè)城市中流感流行的“盛況”讓人記憶猶新，不少醫(yī)院迎來驟增的病人，兒科醫(yī)院“爆滿”，兒科醫(yī)生忙到廁所都不能上。

公眾對于流感帶來的直接危害已經(jīng)有所認(rèn)識，但對于兒童及免疫功能比較弱的人群而言，更大的危害是感染流感后免疫屏障被攻破，其他更加危險(xiǎn)的疾病趁虛而入。

肺炎球菌，就是“趁虛而入”的敵人中最常見，也是最危險(xiǎn)的一個(gè)。

肺炎球菌是導(dǎo)致兒童重癥肺炎的首要病原，而重癥肺炎是一種非常嚴(yán)重的疾病，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的重要原因之一。

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，每年全球約有880萬5歲以下兒童死亡，其中約47.6萬死于肺炎球菌感染。在發(fā)展中國家，肺炎球菌膿毒血癥和腦膜炎的病死率可高達(dá)20%和50%。

據(jù)WHO工作組估計(jì)，我國5歲以下兒童感染肺炎球菌性疾病的人數(shù)位列全球第二，僅次于印度。因肺炎球菌感染導(dǎo)致死亡的人數(shù)位列全球第6。國家衛(wèi)生健康委員會2011年《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》顯示，肺炎是中國5歲以下兒童主要死因中的第二位。

世界頂級醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》2009年發(fā)布的一項(xiàng)報(bào)告顯示，我國5歲以下兒童中，每年有174萬兒童被肺炎球菌襲擊，其中有3萬多名兒童因此夭折。肺炎球菌不僅是引發(fā)兒童呼吸道感染最常見的細(xì)菌，健康兒童也會攜帶這種細(xì)菌，攜帶率為27%～85%。這種細(xì)菌依靠飛沫傳播，兒童是其主要攜帶和傳播人群。

如果你是一個(gè)健康的成年人，寄身在你鼻咽處的肺炎球菌，可以與你安然相處。但如果是免疫功能尚未健全的嬰幼兒，肺炎球菌就很可能成為威脅其生命的“殺手”。

肺炎球菌究竟如何危險(xiǎn)？這個(gè)故事還要從頭說起。

兒童重癥監(jiān)護(hù)室里的“常客”

1881年，近代微生物學(xué)奠基人路易·巴斯德（Louis Pasteur）和另一位生物學(xué)家G.M_Steinberg從患者痰液中分離出肺炎球菌。肺炎球菌已經(jīng)被人類認(rèn)識將近140年，但它至今還在困擾著人類健康。

兒內(nèi)科醫(yī)生最怕聽到的疾病名稱是什么？“重癥肺炎”恐怕要算—個(gè)。也許家長對“重癥肺炎”這個(gè)名字還有些懵懵懂懂，但醫(yī)生們很清楚地知道，重癥肺炎是導(dǎo)致兒童死亡的主要疾病之一。

上海一家三級兒童?？漆t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的PICU（兒童重癥監(jiān)護(hù)室）里，重癥肺炎是最常見的疾病，這家醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任告訴《新民周刊》，重癥肺炎，可謂監(jiān)護(hù)室里的“?？汀薄?/p>

兒童重癥醫(yī)學(xué)專家告訴《新民周刊》，重癥肺炎可以由多種因素引起，其中肺炎球菌感染引發(fā)的重癥肺炎，大約占20%左右。肺炎球菌感染是社區(qū)獲得性肺炎的首要因素，也就是說，對于普通兒童而言，肺炎球菌感染是最值得警惕的一種感染。

肺炎球菌為何對孩子有如此大的殺傷力？原因主要有兩個(gè)一個(gè)是這種細(xì)菌廣泛地存在于人群中，孩子很容易在生活環(huán)境中遇到它們。肺炎球菌廣泛定植于人類鼻咽部，健康嬰幼兒攜帶率為27%-85%。兒童樂園里小朋友一個(gè)噴嚏，很有可能就已經(jīng)將自己攜帶的肺炎球菌，傳播到了其他孩子的身上。

在北京的一項(xiàng)調(diào)查中，1月齡-5歲的下呼吸道感染兒童中，鼻咽部肺炎球菌的攜帶率可達(dá)28%。相當(dāng)于每3個(gè)下呼吸道感染的寶寶中，就有1個(gè)攜帶肺炎球菌。

另一個(gè)原因是，這種細(xì)菌進(jìn)攻和適應(yīng)的能力極強(qiáng)，它們可以進(jìn)入人體內(nèi)原本無菌的重要器官，從而“一招制敵”。

上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院傳染科主任曾玫介紹，雖然肺炎球菌名稱與肺炎有關(guān)，但這種細(xì)菌能夠帶來的疾病，可不只是肺炎這一種。

“肺炎球菌疾病是一組可能引發(fā)嚴(yán)重后果的感染性疾病，它可以入侵身體多個(gè)不同部位。當(dāng)肺炎球菌穿越黏膜屏障，會引起非侵襲性疾病，如中耳炎、鼻竇炎和癥狀較輕的肺炎等；當(dāng)肺炎球菌會進(jìn)入血液，就會引起一些嚴(yán)重的侵襲性疾病，如菌血癥、腦膜炎和其他器官感染等。腦膜炎的后遺癥有耳聾、癱瘓、智力低下等。上面這些嚴(yán)重的感染如果沒能得到及時(shí)的救治，結(jié)果就可能是患者的死亡?！?/p>

6個(gè)月至2歲的嬰幼兒是肺炎球菌主要攻擊的對象。曾玫解釋，孩子出生后，攜帶著來自母體的免疫保護(hù)性抗體，對常見的疾病有一定的抵抗能力，6個(gè)月以后，這些來自母體的免疫力逐漸消失，孩子就進(jìn)入對感染性疾病的易感階段。

很多家長對人體的這一現(xiàn)象都大呼“神奇”——孩子6個(gè)月前幾乎從未生病，只要過了6個(gè)月，跑醫(yī)院幾乎不可避免。

孩子自身的免疫力，要到學(xué)齡期才逐步完善，在此之前，如果沒有及時(shí)接種疫苗，孩子持續(xù)暴露在包括肺炎球菌在內(nèi)的各種致病菌和病毒環(huán)境中，發(fā)生感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)會增加。

肺炎球菌疾病治療的困境

如果發(fā)生了肺炎球菌感染，目前治療的方法主要是抗生素治療，多數(shù)情況下可以有效控制住病情。從這個(gè)角度講，今天的孩子要比70多年前的孩子幸運(yùn)很多。

1940年代，人類第一種抗生素——青霉素問世，這個(gè)偉大的發(fā)明，使得過去很多致命的細(xì)菌感染，都變得不再可怕，肺炎球菌感染同樣如此?？股氐摹巴陝佟贝蟾懦掷m(xù)了20多年，1960年代，醫(yī)生們開始發(fā)現(xiàn)耐藥的肺炎球菌菌株。所謂耐藥，就是抗生素對這一類型的肺炎球菌無效。肺炎球菌耐藥的情況還在不斷加重，隨著肺炎球菌多重耐藥問題的蔓延，臨床治療愈發(fā)困難。

中國的抗生素濫用程度，要比很多發(fā)達(dá)國家更為嚴(yán)重，因此，肺炎球菌的耐藥也更加嚴(yán)重。2012年亞太耐藥監(jiān)測網(wǎng)（ANSOP.PI）數(shù)據(jù)顯示：中國肺炎球菌多重耐藥比例達(dá)83.3%，在整個(gè)亞太區(qū)域最高。

因?yàn)槟退帲颈容^容易治療的肺炎球菌感染，重新變得困難。

即便是不考慮耐藥的情況，肺炎球菌引發(fā)的重度感染，也會給患兒和家庭帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院傳染科主任曾玫介紹，普通的兒童肺炎治療，費(fèi)用在5000元左右；如果是重癥肺炎，平均治療費(fèi)用在10000元-20000元之間；如果是腦膜炎，治療費(fèi)用高達(dá)20000元-30000元。

另一份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，除間接支出外，廣州/深圳兒童因肺炎球菌性疾病住院的平均直接支出為：2-4歲肺炎球菌性腦膜炎患者28727元；0-2歲患者21216元；2-4歲肺炎球菌性菌血癥患者36974元；0-2歲患者14854元。以上費(fèi)用不包括治療期間的陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)等，以及由此導(dǎo)致的家庭收入損失。

肺炎球菌疾病是由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的統(tǒng)稱

肺炎球菌感染臨床表現(xiàn)形式多樣，包括無癥狀的定植、上呼吸道感染、中耳炎、鼻炎、結(jié)膜炎、菌血癥（伴/不伴部位感染）、肺炎、積膿癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、蜂窩組織炎等。

及時(shí)預(yù)防，讓寶寶遠(yuǎn)離與肺炎球菌的“致命邂逅”

什么是肺炎球菌？

肺炎球菌于1881年被發(fā)現(xiàn)被確認(rèn)為是肺炎的病原體，故命名為肺炎球菌。

肺炎球菌通過呼吸道飛沫傳播，傳播形式隱匿，常躲在寶寶鼻子里面，感染后通常不會馬上發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)可導(dǎo)致肺炎。更嚴(yán)重的是，還可侵襲嬰幼兒的多個(gè)器官，導(dǎo)致腦膜炎、菌血癥等嚴(yán)重感染，甚至導(dǎo)致耳聾癱瘓等后遺癥。

為什么肺炎球菌對1歲左右的寶寶情有獨(dú)鐘？

保護(hù)寶寶的母傳抗體在6月齡左右消失，此時(shí)寶寶自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，對病原免疫力下降，因而持續(xù)暴露于肺炎球菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)中。

在中國大約每17分鐘，就會有一個(gè)兒童死于肺炎球菌性疾病。

1歲左右是肺炎球菌疾病的高發(fā)時(shí)段，一定要盡早建立免疫保護(hù)。

肺炎球菌性疾病怎么治？

合理使用抗生素可治療肺炎球菌感染，而我國肺炎球菌的多重耐藥對三類以上抗生素耐藥比例高達(dá)83.3%，為臨床治療此類疾病帶來極大挑戰(zhàn)。

對抗肺炎球菌性疾病，預(yù)防比治療更重要

世界衛(wèi)生組織（WHO）已將肺炎球菌相關(guān)疾病例為需極高度優(yōu)先使用疫苗預(yù)防的疾病，及早進(jìn)行預(yù)防接種，是兒科專家推薦的對抗肺炎球菌疾病最有效的方法之一。

2017年1月6日，遼寧沈陽，一家醫(yī)院里擠滿了因流感前來就醫(yī)的兒童和家長。

肺炎球菌感染對2歲以下兒童的健康威脅，不僅存在于包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，同樣也是歐美發(fā)達(dá)國家需要面對的問題。

侵襲性肺炎球菌感染疾病在美國是一種被將納入監(jiān)測的疾病，醫(yī)生如果通過樣本檢測發(fā)現(xiàn)了肺炎球菌感染，就必須上報(bào)給國家疾病監(jiān)測機(jī)構(gòu)。美國的檢測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，肺炎球菌感染在2歲以下兒童中造成了很重的疾病負(fù)擔(dān)。這里的“疾病負(fù)擔(dān)”不僅是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還包括這類疾病的發(fā)病率、死亡率和對人群的影響。

預(yù)防，比“正面對抗”更有效

各個(gè)國家都感受到了肺炎球菌感染疾病給兒童健康帶來的威脅，特別是耐藥肺炎球菌的出現(xiàn)，讓肺炎球菌感染疾病的控制變得嚴(yán)峻。

當(dāng)使用抗生素與肺炎球菌“正面對抗”變得困難，醫(yī)學(xué)生物學(xué)界開始將注意力重新放到疫苗的身上。

正在接受肺炎球菌疫苗接種的嬰兒。

預(yù)防已成為肺炎球菌性疾病的重要防治策略。值得慶幸的是，不斷更新?lián)Q代的疫苗，很好地起到了預(yù)防肺炎球菌感染的作用。特別是2000年全球首個(gè)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗問世后，5周歲以下的兒童可以接種，易感階段嬰幼兒獲得免疫能力后，大大減少了兒童肺炎球菌感染的發(fā)生?，F(xiàn)在，這種疫苗已經(jīng)升級為13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗。

世界衛(wèi)生組織（WHO）多年來致力于推廣有效疫苗的接種，WHO將兒童肺炎球菌性疾病列為“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病。

4月24日-30日是2018年世界免疫周，今年的主題是“接種疫苗，共防疾病”。世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站上刊登的報(bào)道指出：

“為什么免疫接種現(xiàn)在比以往任何時(shí)候都重要？

“擴(kuò)大免疫接種服務(wù)對實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)極為重要。常規(guī)免疫是強(qiáng)大初級衛(wèi)生保健和全民健康覆蓋的組成部分，它為生命初期獲得衛(wèi)生保健服務(wù)提供了機(jī)會，使每個(gè)兒童有機(jī)會從一開始就能茁壯成長。

“免疫接種也是實(shí)現(xiàn)其它衛(wèi)生重點(diǎn)的一項(xiàng)基本策略。這些衛(wèi)生重點(diǎn)包括控制病毒性肝炎，遏制抗微生物藥物耐藥性，提供有助于青少年健康的平臺，以及改善產(chǎn)前和新生兒保健等。”

世界衛(wèi)生組織在《肺炎球菌疫苗立場文件-2012》中，推薦全球各國將肺炎球菌結(jié)合疫苗納入兒童免疫規(guī)劃。這份文件寫道：多項(xiàng)研究顯示PCV13（13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗）與PCV7（7價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗）一樣安全性良好；在很多常規(guī)接種肺炎球菌結(jié)合疫苗的國家，肺炎球菌感染疾病的發(fā)病率已經(jīng)顯著降低；在有些地區(qū)，疫苗血清型肺炎球菌感染疾病幾乎已經(jīng)消失，即使在非免疫規(guī)劃目標(biāo)年齡組也體現(xiàn)出群體保護(hù)效果。

世界衛(wèi)生組織還認(rèn)為，疫苗接種對解決抗生素耐藥性問題至關(guān)重要。“全球由耐藥細(xì)菌引起的疾病，因過度使用和濫用抗生素而增多，這構(gòu)成—個(gè)令人關(guān)切的重要公共衛(wèi)生問題。治療抗生素耐藥性感染更加困難和昂貴，而且患者不總能夠康復(fù)。為人和動物接種疫苗是一種非常有效的方法，可阻止其遭受感染，由此避免對抗生素的需要。更好地利用現(xiàn)有疫苗和開發(fā)新疫苗是應(yīng)對抗生素耐藥性和減少可預(yù)防疾病和死亡的重要方法。”

世界衛(wèi)生組織以肺炎球菌感染為例，“如果全世界每個(gè)兒童都接受疫苗以保護(hù)他們免受肺炎球菌感染，則每年估計(jì)可避免1100百萬天的抗生素使用”。

2014年《自然》（Namre）雜志首次在發(fā)展中國家證實(shí)了疫苗接種的潛在獲益——減少耐藥菌株泛濫。這個(gè)研究表明，2009年-2012年南非使用肺炎球菌莢膜多糖結(jié)合疫苗后，疫苗血清型肺炎球菌感染發(fā)病率和耐青霉素感染的發(fā)病率均大大降低。

上海市疾控中心免疫規(guī)劃所所長孫曉冬在接受《新民周刊》記者采訪時(shí)介紹，接種疫苗是目前預(yù)防肺炎球菌感染疾病最有效的方法。上海市民可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受肺炎球菌疫苗的接種，15月齡以下幼兒可以選擇接種13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗，2歲以上患有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下的高危人群和老年人可以選擇接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。市民可以關(guān)注上海市疾控中心微信公眾號“上海疾控”，查閱居住所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種門診的信息。

孫曉冬介紹，肺炎球菌疫苗都屬于二類自費(fèi)疫苗，供受種者自愿、自費(fèi)接種。適用于幼兒的13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗全程需接種4劑，總價(jià)約2800多元，適用于2歲以上高危人群和老年人的23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗一般僅需接種1劑。自2013年9月起，上海戶籍60歲以上老年人都可以免費(fèi)接種肺炎疫苗了。他介紹，從公共衛(wèi)生疾病預(yù)防的角度，疫苗接種覆蓋率越高，對某種疾病的控制也會越有利。形成免疫屏障后，人們感染這種疾病的概率就非常微小了。

除了疫苗接種，由于肺炎球菌感染與人體自身的免疫能力和其他上呼吸道感染有關(guān)，因此，疾控專家提醒，建議市民按時(shí)完成預(yù)防麻疹、流感等上呼吸道疾病的疫苗接種，同時(shí)還要注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣，參加適量的運(yùn)動，注意營養(yǎng)均衡。在流感流行的季節(jié)，體弱的老人和孩子要避免到人群密集的場所，盡量避免人群中的交叉感染。

在中國，兒童健康受到了政府的高度重視。國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，到2030年需要實(shí)現(xiàn)將嬰幼兒死亡率從8.1‰降到5‰，5歲以下兒童死亡率從10.7‰降到6‰。

我國5歲以下兒童感染肺炎球菌性疾病的人數(shù)位列全球第二，因此，降低肺炎球菌疾病發(fā)生率，對于提高包括嬰幼兒在內(nèi)的5歲以下兒童生存率有著非常重要的意義，也是貫徹和落實(shí)“健康中國2030”宏偉藍(lán)圖的有效途徑之一。