寰樞關(guān)節(jié)360°松解在經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療僵硬難復(fù)性寰樞椎脫位中的應(yīng)用

艾福志，夏 虹，莫少東，吳增暉，馬向陽(yáng)，王建華，章 凱，尹慶水

廣州軍區(qū)總醫(yī)院骨科，廣東 510010

寰樞椎脫位在臨床上較為常見(jiàn)，是當(dāng)前脊柱外科治療上的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。臨床上一般根據(jù)寰樞椎脫位的臨床分型［1-3］來(lái)指導(dǎo)外科治療方案的選擇。可復(fù)性寰樞椎脫位采用后路手術(shù)即可完成復(fù)位和固定［4-5］；在脫位狀態(tài)下廣泛融合的不可復(fù)性寰樞椎脫位，則只能通過(guò)經(jīng)口前路切除樞椎齒突解除脊髓壓迫。難復(fù)性寰樞椎脫位臨床上治療方法較多，爭(zhēng)議較大，針對(duì)此類(lèi)患者本研究組設(shè)計(jì)了經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（TARP）內(nèi)固定術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)TARP手術(shù)［6-9］。2005年1月—2014年12月，本院對(duì)468例顱脊交界疾病患者采用TARP手術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效。但對(duì)于部分僵硬難復(fù)性寰樞椎脫位病例，采用常規(guī)的松解方法寰樞關(guān)節(jié)不能獲得充分松解，無(wú)法完成寰樞椎的理想復(fù)位。因此，本研究采用經(jīng)口入路寰樞關(guān)節(jié)360°松解技術(shù)對(duì)寰樞關(guān)節(jié)進(jìn)行松解，再行TARP手術(shù)完成寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位，可使這種僵硬的寰樞關(guān)節(jié)脫位獲得充分的松解?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月—2014年12月，對(duì)23例常規(guī)方法不能徹底松解的僵硬難復(fù)性寰樞椎脫位患者采用經(jīng)口寰樞關(guān)節(jié)360°松解后再行TARP手術(shù)治療，其中男8例，女15例；年齡14～66歲，平均41.6歲；病程6個(gè)月～15年，平均28.3個(gè)月。寰樞椎脫位10例，其中陳舊性齒突骨折8例，陳舊性橫韌帶斷裂1例，先天性齒突發(fā)育不良1例；寰樞椎脫位合并顱底凹陷癥13例，其中合并Chiari畸形9例，后顱凹減壓術(shù)后4例。所有患者均有不同程度的高位脊髓壓迫癥狀，有不同程度的肢體麻木、無(wú)力癥狀。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯露、松解及植骨

所有患者經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，取仰臥位，行過(guò)伸位顱骨牽引，術(shù)中維持牽引質(zhì)量6～8 kg。常規(guī)采用生理鹽水和聚維酮碘反復(fù)清潔和消毒患者口腔，Codman撐開(kāi)器撐開(kāi)顯露術(shù)野，取中線直切口，長(zhǎng)4～6 cm，逐層切開(kāi)咽后壁黏膜、黏膜肌層。單極電凝切斷頸長(zhǎng)肌附著于寰椎的起點(diǎn)，在寰椎前弓和樞椎椎體表面向兩側(cè)骨膜下剝離，顯露寰椎及寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)至中外1/3處，樞椎顯露范圍與下頸椎前路手術(shù)相同。常規(guī)切除寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊和瘢痕組織，切除部分寰椎前弓下部，清除寰齒關(guān)節(jié)前方及內(nèi)部的瘢痕組織和骨痂等。經(jīng)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)撬撥后確定無(wú)法復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)，即完全切除寰椎前弓，顯露齒突前部，用1.0 mm鉗口的Kerrison咬骨鉗切斷齒突尖韌帶和翼狀韌帶（圖1紅色箭頭）；再次嘗試撬撥后仍無(wú)法獲得充分松解及復(fù)位，即沿齒突兩側(cè)自上而下用1.0 mm槍鉗切斷齒突后方兩側(cè)的瘢痕組織（圖1藍(lán)色箭頭）至齒突基底部后，再繼續(xù)向兩側(cè)由內(nèi)向外切斷寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)后方的瘢痕組織（圖1黑色箭頭），從而完成寰樞關(guān)節(jié)的360°松解。撬撥寰樞關(guān)節(jié)確定徹底松解后，用鉸刀及刮匙刮除寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)相對(duì)面的關(guān)節(jié)軟骨，用高速磨鉆略打磨骨性終板至粗糙（不破壞過(guò)多骨面，以免松質(zhì)骨外露，融合期內(nèi)植骨塊塌陷、復(fù)位丟失），磨除樞椎兩側(cè)外側(cè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突前部突出部分，以使鋼板服帖。打磨齒突前方、外側(cè)及基底部前表面的骨質(zhì)至粗糙，備好植骨床，增加融合面積。在撬撥基本復(fù)位狀態(tài)下，測(cè)量寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的高度，取合適高度、寬度及深度的帶三面皮質(zhì)的自體髂棘骨塊（前寬后窄，以適合復(fù)位后的寰樞角度）嵌入兩側(cè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)。植入骨塊后寰樞椎大部分復(fù)位。

圖1 寰樞關(guān)節(jié)360°松解示意圖Fig. 1 Schematic model of 360° atlantoaxial joint release

1.2.2 復(fù)位及固定

將TARP用2枚直徑3.5 mm松質(zhì)骨螺釘沿寰椎側(cè)塊長(zhǎng)軸方向固定于寰椎側(cè)塊。通過(guò)鋼板中部滑槽，于樞椎椎體中央擰入1枚臨時(shí)復(fù)位螺釘，螺釘尾部高出鋼板表面3.0 mm，便于安裝寰樞椎復(fù)位器（圖2），進(jìn)釘深度以螺釘尖端剛好突破椎體后壁為最好（把持力最強(qiáng)）。放置寰樞椎復(fù)位器，上方持住TARP的橫梁部分，下方持住樞椎的臨時(shí)復(fù)位螺釘。逐漸撐開(kāi)及旋擰復(fù)位器頂端螺母，將寰椎向頭側(cè)撐開(kāi)并向后方推進(jìn)，透視下確定達(dá)到寰樞椎完全復(fù)位。復(fù)位后在鋼板下方用2枚椎體螺釘將鋼板擰緊于樞椎椎體，取出復(fù)位器，再于鋼板中部置入2枚樞椎逆向椎弓根螺釘或關(guān)節(jié)突螺釘［10-11］（Ⅲ、Ⅳ代TARP適用，Ⅰ、Ⅱ代TARP采用椎體螺釘），并擰緊鎖定。檢查兩側(cè)的植骨塊是否有松動(dòng)，如有輕微松動(dòng)，則向深部頂緊。將預(yù)留的松質(zhì)骨顆粒通過(guò)鋼板中部的方形槽植入齒突表面及齒突前外側(cè)與寰椎側(cè)塊內(nèi)緣之間。碘伏浸泡、生理鹽水沖洗術(shù)野，用3-0可吸收線分2層縫合咽后肌層及黏膜層。咽后壁表面留置碘仿紗條，舌體表面放置硫酸鎂濕紗布。

圖2 TARP聯(lián)合寰樞椎復(fù)位器復(fù)位寰樞椎示意圖Fig. 2 Schematic model of atlantoaxial reduction by TARP combined with atlantoaxial reductor

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

患者術(shù)后均留置氣管插管48 h，術(shù)后第3天起鼻飼飲食，至術(shù)后第7天拔除鼻飼管。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，復(fù)方氯己定、表皮生長(zhǎng)因子含漱液各含漱4次。術(shù)后使用普通頸圍固定至CT證實(shí)骨融合。通過(guò)術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查（X線、CT三維重建和MRI）判斷寰樞椎復(fù)位、內(nèi)固定器位置及脊髓受壓改善情況。采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分（17分法）［12］評(píng)估患者臨床癥狀改善情況。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，住院時(shí)間10～17（13.8±2.3）d，頸椎局部癥狀和肢體麻木無(wú)力癥狀術(shù)后均不同程度改善，術(shù)后影像學(xué)資料示內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，寰樞椎復(fù)位理想，脊髓壓迫徹底解除。9例Chiari畸形中有6例伴有明顯的脊髓空洞，術(shù)后復(fù)查MRI時(shí)均縮小，至末次隨訪時(shí)空洞較術(shù)后仍縮小明顯。所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9.3個(gè)月。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分由術(shù)前的4～13（8.5±3.2）分提高至11～16（13.2±2.1）分。所有患者均獲骨性融合，植骨融合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月。1例患者因術(shù)中硬膜破裂，二期拆除TARP改為后路枕頸固定，其他患者未發(fā)生感染、神經(jīng)血管損傷、釘板松脫等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖3。

圖3 難復(fù)性寰樞椎脫位伴Chiari畸形病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case of irreducible atlantoaxial dislocation with Chiari malformation

3 討 論

3.1 寰樞椎脫位分型

寰樞椎脫位可分為可復(fù)性、難復(fù)性和不可復(fù)性［1-2］。本研究組通過(guò)對(duì)寰樞椎脫位病例的不斷積累，對(duì)此分型的具體內(nèi)容做了適當(dāng)?shù)母牧??？蓮?fù)性寰樞椎脫位是指術(shù)前過(guò)伸過(guò)屈位X線片示脫位可復(fù)位或術(shù)前顱骨牽引（雙向牽引或過(guò)伸位牽引，必要時(shí)通過(guò)麻醉下術(shù)中大質(zhì)量牽引）可完成或接近寰樞椎解剖復(fù)位，這種接近解剖復(fù)位的脫位通過(guò)術(shù)中的復(fù)位器械可進(jìn)一步完成解剖復(fù)位。難復(fù)性寰樞椎脫位是指通過(guò)上述的術(shù)前復(fù)位判斷方法，寰樞關(guān)節(jié)僅有部分的松動(dòng)或少部分復(fù)位，與解剖復(fù)位差距較大，或寰樞關(guān)節(jié)有局部融合，通過(guò)術(shù)中切斷骨性連接預(yù)期可復(fù)位。不可復(fù)性寰樞椎脫位是指通過(guò)術(shù)前X線和CT三維重建等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)已在脫位狀態(tài)下廣泛骨性融合，頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片上寰樞關(guān)節(jié)無(wú)任何變化。

3.2 難復(fù)性寰樞椎脫位經(jīng)口松解的必要性

難復(fù)性寰樞椎脫位臨床治療方法仍不統(tǒng)一，但以下幾種方式并不可取。①單純的后顱凹和/或寰椎后弓、樞椎椎板切除減壓術(shù)。采用這種方法的術(shù)者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到脊髓壓迫的根本原因在于寰樞椎脫位，單純?nèi)コ顾韬蠓降闹聣何锊⒉荒芙獬顾鑹浩?；即使術(shù)后脊髓輕微向后膨起，癥狀短期改善，但由于破壞了顱頸交界后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，很快癥狀又會(huì)較術(shù)前更為嚴(yán)重。②后路手術(shù)。將寰樞椎固定于部分復(fù)位的狀態(tài)，脊髓壓迫解除不充分，影響復(fù)位的寰樞前方的瘢痕組織和骨痂沒(méi)有被清除，單純依靠顱骨牽引及后方釘棒的機(jī)械復(fù)位，無(wú)法充分復(fù)位。③固定節(jié)段過(guò)長(zhǎng)。寰枕未融合時(shí)上方固定到枕骨，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松等因素時(shí)下方固定至C3，甚至到C4。④未使用椎弓根/側(cè)塊螺釘。使用固定不牢的椎板夾、鋼絲鈦纜，導(dǎo)致固定失敗。

難復(fù)性寰樞椎脫位難以復(fù)位的根本原因在于寰樞關(guān)節(jié)前方由于脫位時(shí)間長(zhǎng)，寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)前方、寰齒關(guān)節(jié)前方及寰齒間隙內(nèi)存在大量的瘢痕組織和/或骨痂。因此，要想獲得滿(mǎn)意的復(fù)位，經(jīng)口切除此類(lèi)瘢痕組織和骨痂尤為重要。

目前臨床上經(jīng)口松解后復(fù)位和固定主要有2種方法：一是術(shù)中一期翻身，行后路寰樞或枕頸（寰椎枕骨化時(shí)）復(fù)位固定［13-14］。其優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位滿(mǎn)意、脊髓減壓充分；缺點(diǎn)是寰樞關(guān)節(jié)松解后處于極度不穩(wěn)的狀態(tài)，術(shù)中翻身有潛在損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)［15］，而且前后路聯(lián)合手術(shù)在一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷。二是TARP手術(shù)［6-9］，通過(guò)一個(gè)經(jīng)口的手術(shù)入路，即可完成寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位、固定和植骨融合手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、復(fù)位滿(mǎn)意、減壓充分。

3.3 僵硬難復(fù)性寰樞椎脫位

通過(guò)切除寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)前方及齒突前方瘢痕組織和骨痂的常規(guī)松解方法，大部分難復(fù)性寰樞椎脫位是可以獲得充分松解的，但臨床中仍發(fā)現(xiàn)有部分患者采用常規(guī)方法松解不夠。早期本研究組在完成經(jīng)口松解后即行TARP手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寰樞椎復(fù)位器撐開(kāi)寰樞關(guān)節(jié)和提拉樞椎時(shí)，即使已經(jīng)使用很大復(fù)位力量，仍然無(wú)法充分復(fù)位，有時(shí)甚至?xí)⒐潭ㄓ跇凶档呐R時(shí)復(fù)位螺釘拔出。這說(shuō)明僵硬脫位的寰樞關(guān)節(jié)周?chē)匀淮嬖跊](méi)有徹底松解的部位。后期本研究組發(fā)現(xiàn)，齒突尖端附著的齒突尖韌帶和翼狀韌帶攣縮是影響復(fù)位的一個(gè)因素，寰椎側(cè)塊與齒突間隙的后方及寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)的后方存在瘢痕組織是另一個(gè)因素；而術(shù)中切除這2個(gè)部位的韌帶及瘢痕組織后，寰樞關(guān)節(jié)可獲得徹底松解。由于寰樞關(guān)節(jié)前后方被完全切斷，本研究組將之命名為寰樞關(guān)節(jié)360°松解。

3.4 寰樞關(guān)節(jié)360°松解的要點(diǎn)

顯露充分。切除寰椎前弓后可用單極電凝切除齒突前表面的瘢痕組織，完全顯露骨質(zhì)。齒突尖部接近脊髓，需小心剝離，可用刮匙鈍性剝離顯露齒突尖；如顱底凹陷齒突位置較高、視野顯露不充分，可完全中線切開(kāi)軟腭并向兩側(cè)牽開(kāi)，以獲得清晰的術(shù)野。

銳性切斷。使用最薄的1.0 mm鉗口的Kerrison咬骨鉗，鉗口必須鋒利，保證可咬斷齒突尖端的韌帶、齒突兩側(cè)及寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)后方的韌帶和瘢痕組織，避免扯拽損傷硬膜，發(fā)生腦脊液漏。

避免損傷脊髓和椎動(dòng)脈。切斷齒突尖端韌帶時(shí)，由于寰樞關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)，齒突后上方嚴(yán)重?cái)D壓脊髓，可由助手撬撥寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)，獲得寰樞關(guān)節(jié)的臨時(shí)部分復(fù)位，使受壓的脊髓臨時(shí)獲得代償空間，保證減壓安全；同時(shí)，操作時(shí)需緊貼齒突尖端后緣，避免誤操作。椎動(dòng)脈在寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)處位于橫突孔內(nèi)，寰樞關(guān)節(jié)后方減壓是無(wú)法直視的，只能憑手感緊貼關(guān)節(jié)后緣骨質(zhì)，切斷瘢痕組織和關(guān)節(jié)囊接近關(guān)節(jié)外側(cè)緣時(shí)即滿(mǎn)足松解需要，避免過(guò)外損傷椎動(dòng)脈。

3.5 并發(fā)癥

本組中1例患者出現(xiàn)硬膜破裂，為早期手術(shù)時(shí)使用的咬骨鉗切口不夠鋒利，切斷齒突后方瘢痕組織時(shí)牽扯造成，經(jīng)術(shù)中使用硬膜修補(bǔ)材料、生物蛋白膠填塞等處理后，術(shù)后仍出現(xiàn)腦脊液漏。手術(shù)完成后即刻予以腰大池引流，引流量200～300 mL/d，術(shù)后每日應(yīng)用可通過(guò)血腦屏障的抗生素、20 mL復(fù)方氯己定漱口液含漱4次。術(shù)后1周腦脊液漏仍存在，保持前路術(shù)后的寰樞椎復(fù)位狀態(tài)行后路枕頸固定，之后經(jīng)口拆除內(nèi)固定鋼板。二次術(shù)后采用相同圍手術(shù)期治療方案，術(shù)后1周咽部傷口愈合，腦脊液漏治愈，未發(fā)生腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。其余患者未發(fā)生感染、神經(jīng)血管損傷、釘板松脫等手術(shù)并發(fā)癥。所有患者未發(fā)生咽后壁傷口裂開(kāi)及感染，均愈合良好，經(jīng)電子喉鏡證實(shí)咽后壁傷口愈合時(shí)間為6～8 d。早期手術(shù)時(shí)咽后壁黏膜用4號(hào)絲線縫合，無(wú)需拆線，縫線會(huì)自行脫落。近年來(lái)，切口采用可吸收線縫合，無(wú)需拆線。如發(fā)生傷口裂開(kāi)，由于黏膜下有內(nèi)固定鋼板，傷口的感染不可避免，必須行后路寰樞或枕頸內(nèi)固定術(shù)，再拆除前路內(nèi)固定物，咽后壁傷口即可愈合。

綜上所述，用常規(guī)方式不能完成充分松解的僵硬難復(fù)性寰樞椎脫位，采用寰樞關(guān)節(jié)360°松解技術(shù)可以獲得徹底松解，再行TARP手術(shù)可完成寰樞關(guān)節(jié)的完全復(fù)位，徹底解除脊髓壓迫。但本研究病例數(shù)較少，仍需要不斷積累病例，從而獲得更為完善的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

參 考 文 獻(xiàn)

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