糖尿病前期患者膳食多樣化評分與糖尿病發(fā)病的關(guān)聯(lián)分析

沈 嘉，陳超剛，張敬聰，陸嘉輝，何鳳怡，梁 平，黎 鋒，戚以勤，嚴(yán) 勵，夏 敏*

(1中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510000； 2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州 510000；3中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 510000)

以往的研究顯示，對于糖尿病前期個體來說，改變生活方式(飲食、運動)是預(yù)防糖尿病的基石，相對風(fēng)險降低40%～70%[1-7]。目前的研究主要集中于營養(yǎng)素的分析，卻較少宏觀考慮整個膳食的攝入是否均衡。食物多樣化評分(DDS)是一種膳食評價的新指標(biāo)[8-9]，不僅能夠克服傳統(tǒng)營養(yǎng)素評價的交互作用難以解釋的缺點，同時可以十分簡潔有效地評價膳食情況，目前更多學(xué)者傾向于運用DDS[10]。國內(nèi)學(xué)者將食物分為5、9、28類，分別采用DDS5、DDS9、DDS28評價我國居民的膳食多樣化狀況，結(jié)果顯示DDS9的效率最高[11]。本研究采用DDS9評價IGR患者的膳食多樣化水平，并探索膳食多樣化水平與IGR進(jìn)展成為2型糖尿病的關(guān)聯(lián)性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究始于2011年REACTION研究。糖尿病前期的志愿者招募于廣州市的各個社區(qū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在40～80歲之間；(2)被調(diào)查者確認(rèn)為廣州常住人口；(3)同意參與并配合隨訪工作；(4)確診為糖代謝異?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病確診患者；(2)感官或者認(rèn)知功能影響訪談工作者；(3)重大軀體疾病急性期，如心源性休克、重度心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失?；虬橛衅渌麌?yán)重疾病如惡性腫瘤、慢性肝腎疾病等。隨訪工作2年進(jìn)行1次，從2011年基線資料收集到2017年觀察結(jié)束，共隨訪3次。每次隨訪工作主要包括口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，糖化血紅蛋白、血脂等指標(biāo)的檢測，體格檢查與問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食資料的收集 2011年的基線膳食資料采用3d 24h膳食回顧法進(jìn)行收集。研究對象由營養(yǎng)科醫(yī)生進(jìn)行一對一專業(yè)指導(dǎo)并填寫膳食問卷。膳食調(diào)查的時間段為連續(xù)的3d，包含2個工作日以及1個休息日。消費的食物、炒菜用油、飲料、調(diào)味品條目以及包裝食品的品牌名稱均被詳細(xì)記錄。采用食物模具和半定量的方法獲取準(zhǔn)確的食物份量。在提交膳食問卷之前，營養(yǎng)醫(yī)生對每一份資料進(jìn)行嚴(yán)格的核查。

1.2.2 膳食DDS的計算 根據(jù)中國居民平衡膳食寶塔[12]，將食物分為谷類、蔬菜類、水果類、畜肉類、魚蝦類、蛋類、奶類及奶制品、豆類及豆制品、油脂類9大類。DDS評分是通過每個研究對象累計3d內(nèi)消費的食物種類總數(shù)而得出的，每消費一類食物計1分，消費同一類食物不重復(fù)計分。即最高分為9分，不計食物的消費頻次和數(shù)量。上述9類食物以外的食物如碳酸飲料、酒精飲料、咖啡、糖果等不參與計分。包含多種成分的混合型食物如蔬菜炒肉等，其中的每種食物成分都被賦予相應(yīng)的食物編碼并據(jù)此歸納入相應(yīng)的食物類別。

1.2.3 問卷調(diào)查 問卷調(diào)查內(nèi)容包括：(1)人口學(xué)資料：年齡、性別、民族、籍貫等；(2)生活方式資料：飲食、吸煙、飲酒和體力活動等；(3)體檢資料：身高、體重、腹圍、血壓、心率等；(4)病史資料：現(xiàn)病史、既往病史、家族史等；(5)實驗室檢查資料：血脂譜、空腹或餐后血糖、肝功能、血脂四項等。

1.2.4 糖尿病終點事件的確定 本次研究通過OGTT和糖化血紅蛋白(HbA1c)的測定來判斷研究對象是否發(fā)生糖尿病。根據(jù)美國ADA的標(biāo)準(zhǔn)[13]：(1)空腹血糖FPG≥126mg/dL(7.0mmol/L)注：空腹指至少8h以上無任何能量攝入；(2)在75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2h血漿葡萄糖(2-hPG)≥200mg/dL(11.1mmol/L)；(3)HbA1c≥6.5%(48mmol/mol)。滿足上述條件之一即可診斷為糖尿病。

1.2.5 統(tǒng)計分析 所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。描述性指標(biāo)包括平均水平，率的比較采用卡方檢驗、差異的比較采用t檢驗和方差分析。采用COX回歸模型來評價膳食多樣化DDS評分與糖尿病前期患者發(fā)生糖尿病的相對危險度以及95%置信區(qū)間(95%CI)。P值<0.05則認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.6 質(zhì)量控制 調(diào)查員和醫(yī)師在參與此次調(diào)查之前都經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)。調(diào)查數(shù)據(jù)全部進(jìn)行雙次錄入，并將有差異的地方進(jìn)行標(biāo)化統(tǒng)一。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征

最終有862名前IGR患者被納入整個研究。根據(jù)DDS評分將人群劃分為2個組別，其中DDS≤7分的為1組，DDS>7分的為1組，2組人數(shù)分別為450人和412人。從表1中可以看出，其中DDS≤7的組別男、女人數(shù)分別為158人和292人，另一組男、女人數(shù)分別為83人和329人。2個組別年齡與BMI分布的情況類似，DDS>7的組別中吸煙與飲酒的人數(shù)比例以及超重與肥胖的人數(shù)比例要低于DDS≤7的組別。膳食多樣性高的組別中研究對象的文化程度要高于膳食多樣性低的組別，同時2型糖尿病的發(fā)生率要更低。

2.2 不同DDS組別中的膳食攝入情況

不同膳食多樣化評分的組別中營養(yǎng)素的攝入情況以及不同類別食物的攝入量具有明顯差異。DDS>7的組別中能量的攝入量要顯著高于DDS≤7的組別(P=0.006)。同時DDS>7的組別中總蛋白質(zhì)、動物性食物來源的蛋白質(zhì)、總脂肪、動物性食物來源的脂肪的攝入量均顯著高于DDS<7的組別(P<0.001)。植物性來源的蛋白質(zhì)和脂肪在兩組間無顯著差異。相反，DDS>7的組別中碳水化合物的供能比卻更低(P<0.001)。兩組中單不飽和脂肪酸以及多不飽和脂肪酸的攝入量均無統(tǒng)計學(xué)差異，但是DDS>7的組別中飽和脂肪酸的攝入量以及膳食纖維的攝入則明顯高于DDS≤7的組別(P<0.001)。不同食物類別的攝入情況也有所差異，食物多樣化評分高的組別消費更多的蔬菜、水果、堅果與白肉，但是谷類食物以及紅肉的消費量卻相對于低評分組別更少。

表1 研究對象的2011年基線資料

表2 2011年基線膳食調(diào)查中營養(yǎng)素的攝入情況

2.3 DDS評分分組與IGR患者轉(zhuǎn)歸為糖尿病的關(guān)聯(lián)分析

表3顯示，DDS與IGR患者轉(zhuǎn)歸為2型糖尿病的危險之間存在負(fù)相關(guān)。膳食多樣化是糖尿病發(fā)生的一個保護(hù)因素。除此之外，更高的教育水平也是一個保護(hù)因素。

表3 多因素COX回歸分析

2.4 DDS分組與患者轉(zhuǎn)歸為糖尿病的關(guān)聯(lián)

單因素模型的結(jié)果顯示，DDS評分與糖尿病發(fā)生危險之間存在顯著的負(fù)相關(guān)，在控制了年齡、性別、文化程度、體力活動分級、吸煙飲酒情況等社會學(xué)因素，同時血脂四項以及BMI也作為生理指標(biāo)被校正。在多元模型中，高膳食多樣化評分的保護(hù)因素仍然顯著(表4)。

表4 不同模型下的DDS分組與糖尿病發(fā)生風(fēng)險的COX回歸結(jié)果

注：多元模型中的變量見表3

3 討論

本文分析了廣州社區(qū)中老年IGR患者的食物消費、膳食結(jié)構(gòu)與營養(yǎng)素的攝入情況。通過膳食多樣化評分的方法將研究對象分為2組，對比高評分組別和低評分組別的各類食物消費水平，同時通過COX多因素回歸模型分析膳食多樣化與糖尿病發(fā)生的關(guān)聯(lián)。最終發(fā)現(xiàn)在IGR進(jìn)展成為2型糖尿病的過程中，食物多樣化是一個保護(hù)因素。在本次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)DDS評分>7的組別相對于DDS評分≤7的組別，碳水化合物供能比以及谷類、紅肉類食物的消費量更低。而蛋白質(zhì)供能比、脂肪供能比、多不飽和脂肪酸供能比以及白肉類食物、蔬菜水果的消費量更高。

碳水化合物是影響胰島素分泌和餐后血糖的主要飲食成分[14]。一項包含22項隊列研究的薈萃分析顯示，碳水化合物的攝入與2型糖尿病風(fēng)險增加有關(guān)，而蛋白質(zhì)和脂肪的攝入則與其沒有關(guān)聯(lián)。一些研究發(fā)現(xiàn)，高碳水化合物或高血糖指數(shù)的飲食與糖尿病的風(fēng)險增加有關(guān)[15-17]；膳食計劃如稍高的蛋白質(zhì)水平(20%～30%)能成功地管理2型糖尿病，可能是由于其有助于增加飽腹感[18]；而動物性食物尤其是紅肉和加工肉制品的消費，則與2型糖尿病的風(fēng)險增加有關(guān)[19]。同時，較高攝入量的堅果類與降低患糖尿病的風(fēng)險相關(guān)[20]。由此，結(jié)合本次的研究結(jié)果，可以解釋膳食多樣化能夠降低糖尿病前期患者發(fā)展成糖尿病的風(fēng)險。第一個顯示膳食多樣化對于健康益處的流行病學(xué)證據(jù)來自于一項基于瑞典和美國人群的隊列研究，其研究結(jié)果報道了食物多樣化和膳食多樣性可降低全因死亡率和死因別死亡率[21-23]。近期，來自歐洲的癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查隊(EPIC-Norfolk)的研究結(jié)果也表明，增加膳食多樣性可以降低30%的2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險[21-23]。在多項隨機對照試驗中，均發(fā)現(xiàn)了食物多樣化與2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險降低的關(guān)聯(lián)。但是，其背后的生物學(xué)機制仍不明確。一些實驗證據(jù)提示更大的食物多樣性會影響腸道菌群的組成從而進(jìn)一步改善免疫功能與健康狀態(tài)[25]。除此之外，有研究表明，飲食的多樣化可能會增加各種微量元素、膳食纖維以及一些有益于健康的植物化學(xué)物(如類黃酮和類胡蘿卜素等)的攝入[26-27]。一項多中心隨機對照臨床試驗研究數(shù)據(jù)報道，增加膳食的多樣化水平可以顯著減輕體重，減小腰圍以及體脂率[28]。提示提升膳食多樣化水平不僅可以促進(jìn)短期內(nèi)的體重下降，更可以維持長期減重管理。有研究也指出，在體重管理的膳食中，增加膳食元素有助于幫助人們堅持和遵守既定的飲食安排，同時擴大了健康低熱量美食的選擇范圍[29]。以往的一些基于觀察性研究證據(jù)表明，膳食中食物種類越多，肥胖發(fā)生的概率越低[30-31]。在美國人群中，也有研究顯示膳食健康食物種類越多，超重和肥胖的發(fā)生概率則越低[32]。更高的膳食多樣化水平可以減輕節(jié)食的痛苦并且提高膳食滿意度，這可能是能夠長期有助于體重管理的重要因素[33]。在一項包含3 704名歐洲人的病例對照研究中，Cooper等[34]發(fā)現(xiàn)提高蔬菜水果的攝入種類數(shù)量可以降低39%的糖尿病發(fā)病風(fēng)險。如何做到“適度飲食”，或做到飲食的多樣性，是一個備受爭議的公共健康話題。合理膳食結(jié)構(gòu)、食物多樣化是改善營養(yǎng)不良、促進(jìn)公眾營養(yǎng)健康的最有效的途徑。本次研究結(jié)果也說明，膳食多樣化在糖尿病二級預(yù)防中具有一定的價值?！?/p>

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