微通道經(jīng)皮腎鏡碎石與輸尿管軟鏡碎石治療孤立腎腎下盞2～3 cm結(jié)石的比較

張宇 姜有濤 李九智 陳樂仲 吳越

[摘要] 目的 比較微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）治療孤立腎腎下盞2～3cm結(jié)石的效果。 方法 回顧性分析2013年4月～2016年2月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院治療的孤立腎結(jié)石96例臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為MPCNL組（52例）和FURL組（44例），并分析比較兩組的結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后24 h血紅蛋白下降值和術(shù)后24 h血清肌酐升高值、手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石成分。 結(jié)果 MPCNL組一期結(jié)石清除率高于FURL組（P < 0.05），但兩組總結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；MPCNL組手術(shù)時間短于FURL組（P < 0.01），但術(shù)中出血量多于FURL組（P < 0.01），住院時間長于FURL組（P < 0.01）；MPCNL組術(shù)后24 h血紅蛋白下降值高于FURL組（P < 0.01），兩組術(shù)后24 h血清肌酐升高值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；MPCNL組與FURL組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組結(jié)石成分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 治療2～3 cm孤立腎腎下盞結(jié)石，MPCNL雖然一期結(jié)石清除率高于FURL，但FURL出血更少，住院時間更短，在一定程度上可以作為一種替代的治療方式。

[關(guān)鍵詞] 孤立腎；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；輸尿管軟鏡碎石術(shù)

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0058-05

Comparison of the treatment of minimally invasive percutaneous nephro？鄄lithotomy and flexible ureteroscope lithotripsy for solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm

ZHANG Yu1，2 JIANG Youtao3 LI Jiuzhi3 CHEN Lezhong1 WU Yue2

1.Department of Urology， Baoan Central Hospital of Shenzhen， Guangdong Province， Shenzhen 518102， China； 2.Department of Urology， the Sixth Affiliated Hospital of XinJiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830000， China； 3. People′s Hospital of XinJiang Uygur Autonomous Region， Urumqi， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China

[Abstract] Objective To compare the effects of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） for the treatment of solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm. Methods The clinical data of 96 cases of isolated kidney stone and treated in Baoan Central Hospital of Shenzhen from April 2013 to February 2017 were analyzed retrospectively. According to the different treatment methods， they were divided into MPCNL group （52 cases） and FURL group （44 cases）， and the stone clearance rate， operation time， intraoperative bleeding， length of hospital stay， 24 hours postoperatively hemoglobin drop value and 24 hours postoperatively serum creatinine elevation value， surgical complications， and calculi composition were compared between the two groups. Results The phase 1 calculi clearance rate of MPCNL group was higher than that of FURL group （P < 0.05）， but the total stone clearance rate of both groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The operation time of MPCNL group was shorter than that of FURL group （P < 0.01）， but the intraoperative bleeding of MPCNL group higher than that of FURL group （P < 0.01）， the length of hospital stay of MPCNL group was longer than that of FURL group （P < 0.01）. The 24 hours postoperatively hemoglobin drop value of MPCNL group was higher than that of FURL group （P < 0.01）， the 24 hours postoperativedy serum creatinine elevation value of both groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The surgical complications of MPCNL group and FURL group were compared， the difference was not statistically significant （P < 0.05）. The calculi composition of both groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion In the treatment of solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm， although the phase 1 calculi clearance rate of MPCNL is higher than FURL， FURL is less bleeding， and the length of hospital stay is shorter， which could be used as an alternative treatment to some extent.

[Key words] Solitary kidney； Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope lithotripsy

孤立腎結(jié)石常常多發(fā)、復(fù)雜，或者伴有其他疾患。因此，治療孤立腎腎結(jié)石尤其是腎下盞結(jié)石一直是個難題，處理不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可能失腎、危及患者生命[1]。隨著腔內(nèi)醫(yī)療器械的不斷研發(fā)和微創(chuàng)治療技術(shù)的快速進(jìn)步，在治療手段方面也有了更多的選擇。對于≥2 cm腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）一直是首選方案[2-3]。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)在不斷的進(jìn)步，尤其微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的出現(xiàn)和碎石設(shè)備、器械的不斷改進(jìn)，對不同類型的腎結(jié)石可達(dá)到85%以上的碎石成功率[4-5]，但同樣要面對嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，如大出血、穿孔、尿漏、感染、尿膿毒癥、腸管損傷、胸膜損傷、胸腔積液，甚至腎臟丟失等[5-6]。對于過度肥胖、伴有凝血功能障礙者，PCNL也不是最佳的選擇。近些年來輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）的應(yīng)用對于≤2 cm的腎結(jié)石是非常安全有效的[7]，并且隨著經(jīng)驗的積累和軟鏡器械的改進(jìn)，對于 >2 cm腎臟結(jié)石，輸尿管軟鏡可作為PCNL的補(bǔ)充[8]。但對于孤立腎腎下盞等特殊類型、特殊位置的腎結(jié)石，采用FURL鮮有報道。本研究回顧性分析2013年4月～2016年2月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院治療的孤立腎腎下盞2～3 cm結(jié)石患者96例的臨床資料，比較MPCNL和FURL治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月～2016年2月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的孤立腎腎下盞2～3 cm結(jié)石患者96例的臨床資料，均從我院電子病歷管理系統(tǒng)中調(diào)取。其中男55例，女41例；年齡18～65歲，平均（38.6±1.8）歲。其中先天性孤立腎12例，對側(cè)腎切除所致孤立腎30例，功能性孤立腎54例（對側(cè)腎萎縮無功能腎20例，疾病導(dǎo)致一側(cè)腎功能喪失34例）。合并腎功能不全15例，血肌酐平均（121.9±21.8）μmol/L。均行泌尿系超聲、KUB+IVU（腎功不全者不行IVU）、CT、腎動態(tài)顯像檢查，均由CT明確診斷為單發(fā)腎下盞結(jié)石，CT測量結(jié)石最大直徑2.0～3.0 cm。腎積水分度：泌尿系超聲提示腎盂腎盞分離10～20 mm為輕度，>20～30 mm為中度，>30 mm為重度。腎功不全：按照美國腎臟病基金會腎臟疾病預(yù)后和生存質(zhì)量指南標(biāo)準(zhǔn)[9]評價，1～5期分別為腎小球濾過率≥90、60～89、30～59、15～29、<15 mL/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患者惡性腫瘤、異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠腎、移植腎結(jié)石、孤立腎中上盞結(jié)石、或未能控制的膿腎；②有心肺肝、血液系統(tǒng)等手術(shù)禁忌以及既往有過ESWL、開放手術(shù)、PCNL的患者。手術(shù)方式由醫(yī)生在無干擾情況下向患者說明兩種手術(shù)方式的特點(diǎn)，根據(jù)患者的選擇實(shí)施治療方法的不同將患者分為MPCNL組（52例）和FURL組（44例）。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），有可比性。見表1。

1.2 方法

MPCNL組：氣管插管全麻，截石位。經(jīng)輸尿管鏡插入6F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管。改俯臥位，腎區(qū)稍墊高，經(jīng)6F輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水形成“人工腎積水”，在B超引導(dǎo)下使用18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，置入安全導(dǎo)絲，建立工作通道，擴(kuò)張至16F或18F，置入一次性可撕脫導(dǎo)引鞘。經(jīng)導(dǎo)引鞘置入F12腎鏡（Wolf，德國）連接鈥激光碎石機(jī)（Lumenis Versa Pulse Power Suite 60W，以色列）行鈥激光碎石（置入550 μm光纖碎石，碎石功率<40W，1.0～2.0 J/10～20 Hz），手術(shù)結(jié)束后留置5F雙J管（1個月后拔除）及16F腎造瘺管（如無出血則3～5 d拔除）。FURL組：術(shù)前2周常規(guī)留置6F雙J管。氣管內(nèi)插管全麻，截石位。先行輸尿管硬鏡檢查，留置0.035COOK超滑導(dǎo)絲并退鏡，沿導(dǎo)絲置入12/14F輸尿管擴(kuò)張鞘，將F7.5輸尿管軟鏡（Karl Storz Flex-x2，德國）置入腎盂。置入200 μm光纖碎石，碎石功率<20 W（0.4～1.0 J/10～30 Hz）。使用0.9%氯化鈉溶液注射器手工灌注沖洗。將結(jié)石粉碎至1～2 mm碎塊后用取石籃取出，仔細(xì)檢查各腎盞避免結(jié)石殘留，退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘，常規(guī)留置5F雙J管（1個月后拔除）。術(shù)后24 h均行血常規(guī)和腎功能檢測，術(shù)后1個月進(jìn)行CT檢查，了解兩組結(jié)石清除情況，腎內(nèi)殘余結(jié)石最大直徑≤2 mm為結(jié)石無殘留[10]。術(shù)后按照1、3、6、9、12個月進(jìn)行定期隨訪，患者隨訪期間每3個月做1次尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和泌尿系B超檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一期結(jié)石清除率和總結(jié)石清除率（隨訪期間兩組最終結(jié)石清除情況）、并發(fā)癥發(fā)生率（出血、高熱、胸膜損傷）、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量（通過血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降的幅度來估算）、術(shù)后24 h血紅蛋白下降值和術(shù)后24 h血清肌酐升高值變化情況以及結(jié)石成分。采用苦味酸法測定血清肌酐，采用氰化高鐵血紅蛋白法測定血紅蛋白，采用結(jié)石成分紅外線光譜自動分析儀測定結(jié)石成分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較

MPCNL組一期結(jié)石清除率高于FURL組（P < 0.05）；MPCNL組6例結(jié)石殘留，經(jīng)體外沖擊波碎石、改變體位排石等方式仍有3例結(jié)石殘留；FURL組14例結(jié)石殘留，其中3例術(shù)后2周拔除雙J管后輸尿管結(jié)石梗阻引起腎積水，急診行輸尿管鏡手術(shù)均順利排凈結(jié)石，11例經(jīng)體外碎石、二期輸尿管軟鏡手術(shù)、改變體位排石等處理，仍有5例結(jié)石殘留，兩組總結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)時間、出血量和住院時間的比較

MPCNL組手術(shù)時間短于FURL組（P < 0.01），但術(shù)中出血量多于FURL組（P < 0.01），住院時間長于FURL組（P < 0.01）。見表3。

2.3兩組術(shù)后24 h血紅蛋白下降值和血清肌酐升高值比較

MPCNL組血紅蛋白下降值高于FURL組（P < 0.01），兩組血清肌酐升高值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

MPCNL組與FURL組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其中6例出血（2例需要輸血，1例行高選擇性腎動脈栓塞止血），4例術(shù)后高熱，1例胸膜損傷；FURL組3例術(shù)后高熱。見表5。

2.5 兩組患者結(jié)石成分比較

兩組患者結(jié)石均進(jìn)行結(jié)石成分分析，均為草酸鈣結(jié)石為主。兩組結(jié)石成分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。

3 討論

孤立腎腎結(jié)石的臨床治療一直是難點(diǎn)。當(dāng)孤立腎并發(fā)結(jié)石時，很早就可能出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻表現(xiàn)，發(fā)生氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭危及生命。治療原則是盡快解除梗阻、最大限度保護(hù)和恢復(fù)腎功能。即使是一些孤立腎腎下盞的“沉默”結(jié)石，為了避免將來導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生，也要及早干預(yù)治療。目前使用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、PCNL、MPCNL、FURL和開放手術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，已經(jīng)很少使用。ESWL治療相對簡便安全，但對于>2 cm結(jié)石清除率低，術(shù)后形成石街還可引起急性腎功能衰竭[11]。因此，很多學(xué)者認(rèn)為MPCNL是孤立腎結(jié)石的首選[12-15]。但由于孤立腎長期處于代償狀態(tài)，腎皮質(zhì)厚，血流豐富，血管走行異常，穿刺、擴(kuò)張時容易出血。即便采用MPCNL仍有發(fā)生周圍臟器損傷、術(shù)中術(shù)后大出血等并發(fā)癥的可能。輸尿管軟鏡具備了微創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被越來越多的泌尿外科醫(yī)師所接受，并成為國內(nèi)外泌尿外科結(jié)石疾病治療推薦<2 cm腎結(jié)石首選治療方案之一[7，16]。近年來，由于輸尿管軟鏡技術(shù)不斷普及推廣，有學(xué)者探索輸尿管軟鏡治療>2 cm腎結(jié)石的療效。Akman等[17]對輸尿管軟鏡和PCNL治療2～4 cm腎結(jié)石進(jìn)行比較，單次手術(shù)結(jié)石清除率分別為73.5%和91.2%，二次手術(shù)后軟鏡組清除率可達(dá)88.2%，與PCNL組無明顯差異，但嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥明顯減少。高小峰等[18]報道FURS治療2～4 cm腎結(jié)石患者99例中，單次手術(shù)結(jié)石清除率為76.7%，二次手術(shù)21例，最終結(jié)石清除率達(dá)到94.9%，通過分次手術(shù)FURS碎石術(shù)可接近或達(dá)到PCNL療效，認(rèn)為FURS分期處理2～4 cm腎結(jié)石安全有效，可作為PCNL的替代選擇。

關(guān)于MPCNL和FURL治療孤立腎腎下盞結(jié)石的對比研究很少。本研究結(jié)果提示，MPCNL組手術(shù)時間短，一期結(jié)石清除率高，但兩組總結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組術(shù)后24 h血清肌酐升高值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；均無嚴(yán)重腎功損害發(fā)生。而FURL組住院時間短，并發(fā)癥輕而且發(fā)生率低，F(xiàn)URL組只有3例術(shù)后高熱，MPCNL組有6例出血（其中1例行高選擇性腎動脈栓塞止血，2例需要輸血），1例胸膜損傷（閉式胸腔引流），4例術(shù)后高熱。MPCNL組雖然一期結(jié)石清除率高于FURL組，手術(shù)時間也短，但對孤立腎結(jié)石而言，MPCNL組風(fēng)險更大，更易出血。

與MPCNL相比，F(xiàn)URL損傷更小，雖然手術(shù)時間長，一期結(jié)石清除率不高，但經(jīng)過二期手術(shù)治療可以達(dá)MPCNL組的結(jié)石清除率。孤立腎腎下盞結(jié)石多需要使用取石網(wǎng)籃套石，將結(jié)石由下盞移到中上盞再結(jié)合鈥激光碎石取石，效率更高，對患者和輸尿管軟鏡等器械的損傷也小。建議鈥激光碎石不要粉末化，而是粉碎成小碎塊，盡量用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取凈，避免在排石過程中引起石街造成急性梗阻。本組3例拔除雙J管后形成石街造成急性梗阻性腎衰，經(jīng)急診手術(shù)解除梗阻。

腎盂腎下盞交角、腎下盞盞頸長度及盞頸寬度對碎石、取石的成功率有影響。Geavlete等[19]測量腎盂和腎下盞夾角，>90°時軟鏡碎石成功率為87.3%，30°～90°為74.3%，<30°為0。本研究FURL組術(shù)前常規(guī)測量腎盂和腎下盞夾角<30°者中5例結(jié)石殘留。腎下盞盞頸過長時，對于較大結(jié)石所耗費(fèi)時間會大大增加，盞頸口過窄者結(jié)石較大時，需要先將結(jié)石粉碎為小塊，再用取石網(wǎng)籃拖到中上盞處理。孤立腎患者為保證手術(shù)時間不能過長，結(jié)石清除率也會下降。為了提高結(jié)石清除率，因此采用頭低腳高向健側(cè)傾斜15°～20°體位碎石，讓中上盞處于低位，盡量避免碎石再掉回下盞。

腎積水對FURL和PCNL都有一定的影響。本研究無嚴(yán)重腎積水，但對積水明顯者，F(xiàn)URL組尋找結(jié)石和碎石都會花費(fèi)更多時間，手術(shù)視野也不是很清晰，而MPCNL組經(jīng)皮穿刺和碎石都相對比較容易。

一般認(rèn)為FURL術(shù)后感染發(fā)熱、膿毒敗血癥的風(fēng)險大于MPCNL，原因是FURL過長的手術(shù)時間會使腎集合系統(tǒng)長時間處于高壓狀態(tài)，增加毒素入血的機(jī)會，尤其是術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)尿液較渾濁或感染性結(jié)石為主時。因此應(yīng)盡量控制手術(shù)時間，殘留結(jié)石必要時二期再行輸尿管軟鏡碎石或體外碎石，對于術(shù)前有感染者術(shù)前給予抗感染治療，待感染控制后再行輸尿管軟鏡手術(shù)。劉凌琪等[20]報道尿膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能由于結(jié)石內(nèi)部的有活力的細(xì)菌隨沖洗液流出，持續(xù)沖洗腎盂內(nèi)壓升高，細(xì)菌經(jīng)破損的黏膜逆行入血，以及機(jī)體免疫力低下等因素導(dǎo)致。本研究中術(shù)后高熱FURL組3例，MPCNL組4例，均經(jīng)及時處理，無感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對于孤立腎患者，無論MPCNL還是FURL，圍手術(shù)期都應(yīng)控制感染。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿尿及感染性結(jié)石應(yīng)建立引流，及時終止手術(shù)，待感染控制后再二期手術(shù)。

本研究表明，對于孤立腎腎下盞2～3 cm結(jié)石，雖然MPCNL一期結(jié)石清除率要高于FURL，但FURL出血更少，住院時間更短，并發(fā)癥更少，可以在一定程度上作為MPCNL的替代方式。

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（收稿日期：2017-10-26 本文編輯：萬 平）