日間手術信息系統(tǒng)的設計與應用效果分析

李靜怡，周毅，王國鋒，田宗梅

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 信息中心，北京 100038

引言

1 我院日間手術管理模式

日間手術是指患者在一日內(nèi)（24 h），入、出院完成的手術或操作，特殊情況下不超過48 h離院的治療模式[1]，但要剔除門診手術和急診手術[2]。該模式可以有效降低平均住院日，減少患者住院費用，提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療資源利用率等多項醫(yī)療指標，被歐美國家廣泛應用[3]。

我院作為北京市綜合性三級甲等醫(yī)院，結(jié)合2016年醫(yī)療體制改革提及的醫(yī)院內(nèi)部精細化管理制度要求[4]，經(jīng)醫(yī)保部門與上級相關部門溝通，取得政策支持，允許將日間手術門診發(fā)生費用延后計入本次住院費用中，即本次住院費用中產(chǎn)生的相關檢查檢驗的醫(yī)囑日期與執(zhí)行日期可以小于本次住院日期，2017年第二季度開始我院試行日間手術模式。

1.1 日間手術支付模式分析

目前日間手術在支付流程上可以有以下幾種方式[5]，一是在門診進行日間手術相關檢查檢驗項目的繳費，入院時將門診費用進行全部退費，并將這些費用在住院后進行費用補錄，這種后續(xù)補償模式會增加相關人員的重復勞動，程序也比較繁瑣[6]；二是入院前的門診檢查檢驗費用計入門診收費，不計入本次住院費用中，入院后的住院費用單獨結(jié)算。還有的醫(yī)療機構(gòu)直接將日間手術計入門診費用，在門診進行結(jié)算。這些結(jié)算模式會增加患者的醫(yī)療負擔，無法調(diào)動患者積極性。經(jīng)多次討論并參考住院預交金模式，最終我院對日間手術患者實行門診預交金管理，患者可以使用押金在門診進行相關檢驗檢查，費用將計入該次住院費用中。

1.2 流程改造難點分析

目前的HIS系統(tǒng)中，醫(yī)技科室進行門診患者登記時會查詢門診收費狀態(tài)，通過數(shù)據(jù)庫更新操作或者中間表狀態(tài)返回將已收費醫(yī)囑傳送到相關檢查檢驗科室。日間手術門診預交金模式啟動后，在門診發(fā)生的檢驗檢查并未進行實際收費操作，該部分流程需要重新規(guī)劃。

本次系統(tǒng)研發(fā)和改造將著重解決門診費用需延后結(jié)算的問題以及住院系統(tǒng)中呈現(xiàn)門診相關醫(yī)囑信息等。由數(shù)據(jù)庫操作自動完成醫(yī)囑的補錄或者搬運工作，將門診醫(yī)囑體現(xiàn)在住院費用中。

1.3 我院日間手術管理模式

我院目前日間手術實行分散加集中的混合管理模式[7]，即醫(yī)院設立獨立的日間手術中心、手術室、日間病房，由專人負責，各手術科室也可以分別按日間手術流程收治日間手術患者，由醫(yī)院統(tǒng)籌在大手術室安排日間手術[8]。在混合管理模式下建立獨立的日間手術信息系統(tǒng)較為困難[9]，經(jīng)過對日間手術患者就醫(yī)流程的梳理，結(jié)合醫(yī)院實際信息化程度，我們將HIS進行部分功能改造，并將日間手術預交金系統(tǒng)嵌入HIS中，進行開發(fā)，使操作者在熟悉的界面下更為簡便地進行日間手術患者的操作，并利用患者主索引完成信息在醫(yī)院內(nèi)部門診住院間的流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)系統(tǒng)間的互操作性[10]。

2 日間手術信息系統(tǒng)設計

2.1 流程設計

合理的流程設計是日間手術推行的必要條件，也是推行的關鍵[11]?；颊咴陂T診進行掛號診療、病種篩查和麻醉篩查之后，符合日間手術要求的患者由醫(yī)生進行預約入院，確認入院日期，即手術日期，并開具日間手術術前醫(yī)囑，患者憑日間手術醫(yī)囑單到收費處進行預交金繳費，收費處在預交金繳費成功后，將醫(yī)囑標記為計費狀態(tài)，此時產(chǎn)生的費用不計入門診或住院費用中。此處，系統(tǒng)控制為當患者的預交金金額不足時，不可以進行標記計費操作，并提示補繳預交金?；颊邞{計費醫(yī)囑單到醫(yī)技科室進行術前檢驗檢查。手術日當天，患者到住院處進行入院登記，將門診預交金轉(zhuǎn)為住院預交金，將門診計費醫(yī)囑導入到住院費用中，之后按照正常入院患者操作。患者就診流程圖，見圖1。

2.2 搭建符合日間手術流程的信息系統(tǒng)

在門診收費處設置日間手術預交金管理系統(tǒng)，系統(tǒng)架構(gòu)圖，見圖2，系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖，見圖3。該系統(tǒng)下置4個功能模塊：預交金收費管理、預交金退費管理、預交金報賬管理以及日間手術醫(yī)囑標記計費，完成收費、退費、報賬和日間手術門診醫(yī)囑的標記計費操作，程序界面，見圖4。由于患者在門診實際繳納的金額并不實時計入門診或者住院費用中，所以日間手術的財務報賬獨立運行，系統(tǒng)匯總報表由專人每日單獨上報，同時可以按時間進行已經(jīng)報賬的數(shù)據(jù)查詢。

圖2 系統(tǒng)架構(gòu)圖

改造HIS入院登記程序，操作員完成門診預交金和住院預交金的登記轉(zhuǎn)換，系統(tǒng)自動將門診標記計費的日間手術術前醫(yī)囑寫入該患者本次入院的住院費用數(shù)據(jù)中，完成日間手術患者入院的操作。

3 系統(tǒng)應用實踐

3.1 運行效果

圖1 日間手術患者入院流程圖

系統(tǒng)上線運行后，在患者繳費、計費、退費等各個環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)的提示和對資金的控制作用明顯，既避免了漏費，又提高了工作效率，同時節(jié)省患者排隊時間，減少患者在院滯留時間?；颊呷朐喝沼上到y(tǒng)完成門診醫(yī)囑到住院醫(yī)囑的轉(zhuǎn)移，將日間手術患者在門診發(fā)生的費用延后計入該次入院費用中，減少了醫(yī)務人員的工作量，避免重復勞動，同時使醫(yī)療數(shù)據(jù)更加準確連續(xù)。

圖3 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖

圖4 日間手術預交金管理系統(tǒng)界面

3.2 運行中遇到的問題

日間手術患者的時間管理問題，患者由于各種因素導致在預訂的手術日未能完成入院操作，而是延后來院進行入院登記。此時患者的最晚入院時間應該所有限定，在門診進行術前檢驗檢查，應該有明確的時效限制展示給患者。醫(yī)院應制定相關制度來控制患者退出后是否重新啟動日間流程。

進行了入院登記的患者，由于各種原因未完成手術操作，退出日間組時，完成退院的步驟和門診未繳費的醫(yī)囑進行再收費在流程上有些繁瑣?；颊咝枰谧≡禾幭绒k理退院，再到門診進行繳費，再回到住院處進行退預交金的操作。由于財務管理上要求門診和住院分開結(jié)賬，退組操作目前按照這個流程來辦理，還需要多方討論來形成可行的解決辦法。

日間手術是一種高效率的醫(yī)療模式，在提高醫(yī)療資源利用率的同時，也使醫(yī)務人員在單位時間內(nèi)的工作強度明顯加大，醫(yī)院質(zhì)控部門應完善相應的管理制度，適當傾斜[12]。本文所示信息系統(tǒng)僅從患者入院資金控制方面進行了有益的探索和實踐[13]，如何利用信息系統(tǒng)使醫(yī)務人員更加簡潔地進行日間手術患者的相關操作是我們下一步的工作。

雖然日間手術有一套嚴格的出院標準來判斷患者能否安全出院[14]，但是該模式本身就決定了出院隨訪的重要性，通過對患者的出院隨訪，建立日間手術患者信息數(shù)據(jù)庫，充分呈現(xiàn)日間手術臨床結(jié)果質(zhì)量[15]，以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體信息系統(tǒng)建設，這都將是日間手術開展和推廣的重要支撐。

4 日間手術運行效果分析

系統(tǒng)試運行以來，我院3個月共完成日間手術75例。我們隨機選取2017年4月1日至2017年6月30日，共25例日間手術患者病例信息，其中乳房腫物11例，皮膚腫物8例，單側(cè)腹股溝疝6例，與隨機選取的去年同期相同診斷的非日間組手術患者25例進行數(shù)據(jù)比對，兩組患者的平均住院費用、平均床日費用、平均住院日和平均手術等待時間的柱狀對比，見圖5。日間手術組患者的平均住院費用均有所降低，其中乳房腫物組降低較為明顯，平均降低1858.81元。日間手術組患者的平均床日費用均有所增加，其中，單側(cè)腹股溝疝組患者的平均床日費用增加明顯，平均增加3474.01元。日間手術患者的手術日即為住院日，所以，以日為計量單位的手術等待時間，在日間手術患者組取值為0。平均住院日在日間患者組的降低明顯，其中，單側(cè)腹股溝疝組患者的平均住院日降低最多，為4.3天。

圖5 日間組和非日間組相關指標對比圖

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0軟件進行兩樣本t檢驗分析以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。按病種對年齡與性別進行統(tǒng)計學檢驗后得到P＞0.05，各組年齡和性別都無差異，性別和年齡對兩組數(shù)據(jù)的對比無影響?；颊咂骄≡喝湛s短2.44天（P＜0.05），平均手術等待時間縮短 2.04天（P＜0.05），具有顯著性差異。平均住院費用減少1236.88元（P＜0.05），平均床日增長879.76元（P＜0.05），具有顯著性差異。日間與非日間兩組數(shù)據(jù)對比，見表1～2。

表1 兩組患者平均手術等待時間和平均住院日的分析

表2 兩組患者平均住院費用和平均床日費用的分析

5 結(jié)語

我國的日間手術屬于發(fā)展初期，作為深化醫(yī)療體制改革，提高管理效率的一種醫(yī)療服務模式得到了越來越多的醫(yī)療機構(gòu)的認可。利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，開展日間手術已經(jīng)成為趨勢。

在未推行日間手術時，患者只能入院后進行相關術前檢驗檢查，手術等待時間長，住院時間長，而患者的住院天數(shù)是影響住院費用最主要的因素[16]。日間手術的開展使手術患者的住院時間和手術等待時間明顯縮短，平均住院日和患者住院費用也隨之降低，患者疾病負擔得到減輕，積極性得到有效調(diào)動。而床日費用的上漲體現(xiàn)了醫(yī)院資源利用率和床位周轉(zhuǎn)率的提高，在有限的衛(wèi)生資源條件下可以為更多的患者進行更為及時的服務。

通過對日間手術預付費流程的梳理和信息系統(tǒng)的實際應用表明，對日間手術的患者實行預付費支付方式，日間手術預交金管理系統(tǒng)的搭建和對住院登記系統(tǒng)的改造滿足日間手術信息化的需要，對醫(yī)院日間手術推進工作提供有力保障。

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