基層醫(yī)院開展腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探討

石毅軍 侯遠(yuǎn)發(fā) 宋耀明

廣東省云浮市人民醫(yī)院普外科，廣東云浮 527300

自腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic transabdominal preperitoneal，TAPP）用于臨床腹股溝疝治療后，因其臨床療效良好、安全性高、損傷小、痛苦少等優(yōu)勢，得到廣泛認(rèn)可[1-2]。且TAPP術(shù)作為一種新的外科技術(shù)手段，與其他腹腔鏡手術(shù)一樣，存在其特定“學(xué)習(xí)曲線”。且“學(xué)習(xí)曲線”這一概念早已引用到微創(chuàng)外科技術(shù)領(lǐng)域，廣泛用于外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的手術(shù)者學(xué)習(xí)效率及質(zhì)量的評價[3-4]，但將這一概念引用到基層醫(yī)院TAPP術(shù)推廣的報道較少。本研究初步探索學(xué)習(xí)曲線在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值，分析TAPP術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，旨在為基層醫(yī)院TAPP術(shù)臨床指導(dǎo)提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年11月69例于我院確診并接受TAPP術(shù)的患者為研究對象，男61例，女8例；年齡20～85歲，平均（45±14.8）歲。其中單側(cè)腹股溝疝62例，雙側(cè)斜疝7例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分到A（醫(yī)生A）、B（醫(yī)生B）、C（醫(yī)生C）三組，每組均為23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受TAPP術(shù)者；（2）主刀醫(yī)師為臨床工作經(jīng)驗達(dá)到10年以上，有多年腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，并經(jīng)過規(guī)范的腹腔鏡疝手術(shù)培訓(xùn)的本院普通外科醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺疾病者，合并其他手術(shù)治療者；（2）有腹部手術(shù)病史者；（3）手術(shù)醫(yī)生排除外科理論知識測評差者、外科操作測評差者。三名醫(yī)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三名醫(yī)生一般資料

表2 同手術(shù)量的情況下術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)的比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 3名醫(yī)生均采用統(tǒng)一的手術(shù)方法。術(shù)前采用常規(guī)檢查，制定手術(shù)方案。采用誘導(dǎo)全身麻醉后，取臍上切口，采用直接穿刺法置入10mm穿刺器，置入腹腔鏡確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，建立人工氣腹，壓力維持12～14mm Hg，在腹腔鏡監(jiān)視下于兩側(cè)腹部置入穿刺器，探查并找到疝內(nèi)環(huán)口，在疝內(nèi)環(huán)口上緣約2cm處弧形切開腹膜。內(nèi)側(cè)到臍外側(cè)皺襞，外側(cè)到髂前上棘，分離腹膜前間隙，暴露Retzius間隙和Bogros間隙，直疝則剝離疝囊，將假疝囊反拉入腹腔后縫合固定在恥骨梳韌帶上或腹壁上；斜疝視情況采取完整剝離疝囊或橫斷疝囊的方式；置入補(bǔ)片后將其鋪平，覆蓋整個肌恥骨孔，縫合1～2針將補(bǔ)片固定在腹壁上，最后連續(xù)縫合切開的腹膜。術(shù)后給予患側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)冰敷6h、手術(shù)當(dāng)天臥床休息、后續(xù)換藥等處理。

1.2.2 學(xué)習(xí)方法 成立一個專家團(tuán)隊，包括1名外科主任醫(yī)師擔(dān)任組長，5名臨床工作經(jīng)驗10年以上的外科專家擔(dān)任組員，安排3名主刀醫(yī)生赴國內(nèi)知名疝中心進(jìn)行規(guī)范的腹腔鏡疝手術(shù)培訓(xùn)，并在科內(nèi)進(jìn)行每月一次的專家專題培訓(xùn)，且以討論會議并記錄會議紀(jì)要的形式，組織組員根據(jù)收集的臨床資料和現(xiàn)場視頻反饋，討論交流、不斷改進(jìn)，有針對性對3名醫(yī)生不足之處進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 在本院醫(yī)生中選取參與候選者，對候選者進(jìn)行外科理論知識考核和外科實踐操作技能的量化考核[7]，通過考核選取3名參與者。理論知識采取閉卷考試形式，實踐操作技能則由專家團(tuán)隊組員對候選者日常手術(shù)信息收集后給予實踐操作評定。兩者均采取百分制，≤75分為差、＞75且＜95分為良、≥95分為優(yōu)。

1.3.2 術(shù)中指標(biāo) 手術(shù)時間、手術(shù)出血量；術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后鎮(zhèn)痛（評定標(biāo)準(zhǔn)為采用視覺模擬評分法的評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評定每例患者的鎮(zhèn)痛等級，差等級的例數(shù)作為術(shù)后鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)）、血清腫（術(shù)后出現(xiàn)局部包塊或陰囊腫脹臨床癥狀）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用F檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 同手術(shù)量的情況下不同手術(shù)者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)指標(biāo)變化比較

三組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后鎮(zhèn)痛、血清腫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 手術(shù)量和手術(shù)時間的回歸曲線趨勢變化

三名醫(yī)生手術(shù)時間均按順序逐項推移，推導(dǎo)的直線趨勢均為持續(xù)下降。而移動平均線則均為手術(shù)時間圍繞直線趨勢線上下波動下降。15例前波動較大，15例后逐漸趨于平穩(wěn)。見圖1。

3 討論

圖1 手術(shù)量和手術(shù)時間的回歸曲線趨勢變化

腹股溝疝是在腹股溝區(qū)域的腹壁存在薄弱或缺損的腹外疝，未及時治療，可能會導(dǎo)致腸管嵌頓、壞死引起腹膜炎等嚴(yán)重后果，成人疝唯一治愈的方法是手術(shù)治療。而腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為基層醫(yī)院最常開展的普通外科手術(shù)之一。就目前而言，在腹腔鏡技術(shù)運用以來，TAPP術(shù)因其安全性、有效性、患者接受度高等優(yōu)勢[9-11]，已成為目前腹股溝疝臨床最常用的術(shù)式之一，而培養(yǎng)開展TAPP術(shù)的人才團(tuán)隊顯得尤為重要。隨著“學(xué)習(xí)曲線”的誕生，并將“學(xué)習(xí)曲線”運用到TAPP術(shù)的學(xué)習(xí)、傳播，為我們科學(xué)和客觀的掌握學(xué)習(xí)TAPP術(shù)的規(guī)律，提供有力的臨床指導(dǎo)。

本研究就TAPP術(shù)在基層醫(yī)院開展做學(xué)習(xí)曲線分析，結(jié)果顯示如下：三組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后鎮(zhèn)痛、血清腫無明顯差異，可能是因為：（1）手術(shù)方法統(tǒng)一；（2）選取的本院醫(yī)生三名均為高年資醫(yī)師，都有多年腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，均接受過規(guī)范的腹腔鏡疝手術(shù)培訓(xùn)，自身條件無明顯差異；（3）術(shù)中術(shù)后均根據(jù)收集的臨床資料和手術(shù)錄像視頻反饋，討論交流、不斷改進(jìn)，有針對性對三名醫(yī)生不足之處進(jìn)行指導(dǎo)。此外，研究結(jié)果還顯示，同手術(shù)量的情況下，不同手術(shù)時間之間比較差異顯著。提示TAPP術(shù)的學(xué)習(xí)曲線存在穩(wěn)定期，王家飛等[12-14]其他類似的報道也早已證實，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線在一定的時期會逐漸平緩。且還有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]，在進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線穩(wěn)定期水平后，熟練程度會進(jìn)一步提升的。而本研究的學(xué)習(xí)曲線回歸曲線趨勢圖也顯示，學(xué)習(xí)曲線趨勢隨著越接近15例，曲線越發(fā)的平穩(wěn)，提示TAPP術(shù)學(xué)習(xí)曲線經(jīng)過初期15例后將進(jìn)入較為穩(wěn)定的水平。且隨著手術(shù)量的逐漸增加，TAPP術(shù)穩(wěn)定熟練程度將會有相應(yīng)的提升。此外，本研究雖明確了TAPP術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在15例以后會達(dá)到較為穩(wěn)定熟練的水平，但因為選擇手術(shù)方式統(tǒng)一、醫(yī)生自身條件類似的局限性以及樣本量較小，未具體分析影響TAPP術(shù)的學(xué)習(xí)曲線因素，但研究其影響因素是有必要的，故今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入研究。

綜上，有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)、并經(jīng)過進(jìn)一步規(guī)范的腹腔鏡疝手術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)生經(jīng)過臨床實踐后，約15例以后TAPP的學(xué)習(xí)曲線將達(dá)到一個較為穩(wěn)定熟練的水平。

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