產(chǎn)前超聲監(jiān)測單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎臍帶胎盤附著預測妊娠結(jié)局的臨床應用

王紅華

廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東東莞 523000

隨著計劃生育的開放，各種人工輔助生殖技術(shù)的應用導致雙胎妊娠率逐漸上升。雙胎妊娠風險較單胎大，其中單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎在所有妊娠中屬于高危妊娠，胎兒丟失率和病死量率均較高[1]。單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎往往會伴隨雙胎輸血綜合征、選擇性宮內(nèi)生長發(fā)育受限及雙胎之一宮內(nèi)死亡等嚴重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥多與胎盤結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。相關(guān)研究顯示[2-4]，臍帶胎盤附著不一致可預示胎盤結(jié)構(gòu)存在異常。因此本研究回顧性分析單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦臍帶胎盤附著超聲檢查預測妊娠結(jié)局的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～2016年1月接受超聲檢查并追蹤到妊娠結(jié)果的50例單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎作為研究對象，根據(jù)患者產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果將產(chǎn)婦分為臍帶胎盤附著不一致組（26例）和一致組（24例）。不一致組年齡22～34歲，平均（28.24±4.98）歲，一致組年齡21～35歲，平均（27.06±5.64）歲。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

儀器選擇為GE Voluson E8 實時四維彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～8.0MZ。探頭經(jīng)腹預置胎兒情況。

孕婦在妊娠11～14孕周進行B超檢查，如見妊娠囊有兩個分開羊膜腔，且均見胚胎，或見兩個胎兒共用一個胎盤，且胎兒見存在分隔膜，連接部位呈“T”字，稱之為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。確診后每2周對胎兒大小情況、羊水量、膀胱大小、臍帶S/D行超聲檢測，到第26孕周每兩周進行一次超聲多普勒檢查，對于絨毛膜性質(zhì)診斷、臍血、羊水量及胎兒生長發(fā)育指標等進行檢測。此外，采用二維超聲尋找臍帶胎盤附著，并用彩色多普勒超聲顯示附著出現(xiàn)臍血管走向。觀察臍帶胎盤附著是否正常，正常附著時胎盤位于中央或近中央位置；如臍帶胎盤附著異常，主要包括位于胎盤邊緣的臍帶邊緣附著和附著于胎膜內(nèi)部潛行臍血管進入胎盤的臍帶帆狀附著。見圖1～2。

圖1 單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦臍帶胎盤正常附著

圖2 單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦臍帶胎盤附著不一致，左圖為邊緣附著，右圖為帆狀附著

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者超聲檢查結(jié)果，如臍帶胎盤附著類型；（2）觀察產(chǎn)婦復雜性雙胎發(fā)生率，如選擇性宮內(nèi)生長發(fā)育受限、雙胎輸血綜合征、復雜性雙胎發(fā)生率等；（3）觀察患者臍動脈血流和靜脈導管異常及羊水過少情況；（4）觀察臍帶胎盤附著不一致組內(nèi)帆狀附著與邊緣附著的復雜性雙胎發(fā)生率情況，并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0版對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

50例患者中臍帶胎盤附著不一致者26例，其中帆狀附著14例、邊緣附著12例。

2.2 單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦臍帶胎盤附著情況與復雜性雙胎的發(fā)生率關(guān)系比較

不一致組復雜性雙胎發(fā)生率為57.69%明顯高于一致組16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不一致組與一致組復雜性雙胎發(fā)生率比較[n（%）]

表3 帆狀附著與邊緣附著的復雜性雙胎發(fā)生率情況比較[n（%）]

2.3 超聲檢查臍動脈血流和靜脈導管血流異常及羊水量過少情況比較

不一致組靜脈導管異常、臍動脈血流異常、羊水過少占比例均高于一致組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不一致組和一致組臍動脈血流和靜脈導管異常及羊水過少情況比較[n（%）]

2.4 臍帶胎盤附著不一致中帆狀附著與邊緣附著的復雜性雙胎發(fā)生率情況比較

帆狀附著雙胎之一宮內(nèi)死亡、選擇性宮內(nèi)生長發(fā)育受限與邊緣附著發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而帆狀附著雙胎輸血綜合征發(fā)生率（28.57%）高于邊緣附著（0），比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

雙胎妊娠發(fā)生率中單絨毛膜囊雙羊膜囊為25%，據(jù)林莉等[5]研究顯示，雙胎妊娠病死率是單胎妊娠的5倍，其中單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎發(fā)病和死亡的主要機制在于受精卵分裂中出現(xiàn)異常導致雙胎間胎盤絨毛膜囊板血管交通吻合，所引發(fā)的雙胎輸血綜合征、雙胎貧血-多血序列癥、雙胎之一宮內(nèi)死亡、選擇性宮內(nèi)生長發(fā)育受限等諸多并發(fā)癥[6-7]。如何尋找一種簡易的診斷方式，能夠早期預測及預防單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦，改善妊娠結(jié)局，是現(xiàn)階段臨床醫(yī)生治療該疾病的關(guān)鍵。據(jù)郭國強等[8]研究發(fā)現(xiàn)，因單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦胎盤結(jié)構(gòu)不可靠，胎盤異常可預示單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦妊娠結(jié)局。

本研究采用超聲檢查對單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦進行臍帶胎盤附著是否一致進行檢查，并將其分為兩組，觀察其發(fā)生復雜性雙胎發(fā)生率，結(jié)果顯示，不一致組復雜性雙胎發(fā)生率為57.69%明顯高于一致組16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且臍帶胎盤附著不一致中帆狀附著雙胎之一宮內(nèi)死亡、選擇性宮內(nèi)生長發(fā)育受限與邊緣附著發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而帆狀附著雙胎輸血綜合征發(fā)生率（28.57%）高于邊緣附著（0），比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這證明超聲檢查單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦臍帶胎盤附著情況，可預示單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦發(fā)生復雜性雙胎發(fā)生率，進而預測妊娠結(jié)局。

復雜性雙胎中雙胎輸血綜合征在于胎盤內(nèi)血管異常[9-11]，其中帆狀附著時胎盤邊緣胎膜血管受到壓迫，造成累及胎兒供應血流量降低，出現(xiàn)血管交通不平衡，因此帆狀附著已經(jīng)從成為預測雙胎輸血綜合征的重要指標之一[12-14]。而復雜性雙胎另一個表現(xiàn)連續(xù)性宮內(nèi)生長發(fā)育受限僅呈現(xiàn)受累胎兒病理過程，但其對著床時兩胚胎囊生長及胎盤份額等均存在意義。兩種表現(xiàn)雖病理基礎不同，但均與胎盤異常存在一定關(guān)系[15]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查可幫助臍帶胎盤附著不一致的單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎孕婦預測是否發(fā)展為復雜性雙胎，并對妊娠結(jié)局進行預測，為臨床提供產(chǎn)前咨詢和處理依據(jù)。

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