血液透析聯(lián)合美托洛爾治療尿毒癥合并急性左心衰竭的療效及對心肌酶譜變化的影響

李小影 錢江潔 潘景業(yè)

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 溫州 325000)

尿毒癥是慢性腎功能衰竭進入終末階段時由于腎功能出現(xiàn)不可逆性和漸進性減退所致的一系列表現(xiàn)所組成的綜合征，常可并發(fā)心血管疾病[1]。而心力衰竭(congestive heart failure，CHF)作為心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷達到一定程度的結(jié)果，其并發(fā)率約在41%～50%之間，同時也是尿毒癥患者最為嚴重的并發(fā)癥與主要的死亡原因[2]。目前就臨床治療來說，多以維持性血液透析為主，兼有強心、擴血管、調(diào)節(jié)機體內(nèi)水液平衡等，雖然其治療的價值值得肯定，但在長期應(yīng)用過程中，其副作用的臨床報道屢見不鮮[3]?；诖朔N原因，筆者于2016～2017年，開展了血液透析聯(lián)合美托洛爾治療尿毒癥合并急性左心衰竭臨床療效觀察的研究，現(xiàn)將詳細內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

實驗病例是于2016～2017年就診于我院的尿毒癥合并急性左心衰竭患者82例，按就診順序隨機分入聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各41例，兩組病例在性別、年齡、透析時間、原發(fā)疾病類型等一般情況比較上，存在的差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其具體結(jié)果見表1。

項目聯(lián)合組(n=41)基礎(chǔ)組(n=41)χ2/tP男性(例)22(53．66)25(60．98)1．217>0．05女性(例)19(46．34)16(39．02)1．172>0．05年齡(歲)45．47±14．6248．32±17．731．233?>0．05透析時間(年)2．31±0．722．03±0．841．116?>0．05腎小球腎炎(例)17(42．22)14(37．78)1．104>0．05間質(zhì)性腎炎(例)8(15．56)9(22．22)0．721>0．05高血壓腎病(例)7(22．22)8(26．67)0．674>0．05糖尿病腎病(例)7(20．00)7(13．33)0．287>0．05其它(例)2(86．67)3(77．78)0．462>0．05

注：*為t值。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)切合于慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：臨床上出現(xiàn)代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂等現(xiàn)象，并伴有一定的肌酐清除率下降；(2)切合于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：呼吸困難，心室肥大，舒張奔馬律，脈搏強弱交替，肺底有病理性雜音等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)尿毒癥期者；(3)心功能分級(依照NYHA分級法[6])為Ⅲ級或Ⅳ級者；(4)患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；(5)近一周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物；(6)病人及家屬均自愿加入本項臨床試驗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖檢查顯示有動態(tài)變化者；(2)血壓或血糖不能得到有效控制者；(3)有先天性心臟類疾病或經(jīng)過搭橋手術(shù)者；(4)合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；(5)合并有嚴重的其它系統(tǒng)功能障礙；(6)過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)組：全組病例均由同一組經(jīng)歷豐富的高年資醫(yī)師操作進行高通量血液透析治療(采用勁內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管，濾膜面積1.4m2，超濾系數(shù)為46mL/h·mmHg，透析血流量為260mL/min，透析液流量為500mL/min，Na+濃度為140mmol/L，并使用低分子肝素鈉抗凝，治療頻率為3次/周，每次治療持續(xù)時間為240min)，并同時給予患者對癥治療，其中包括：積極治療原發(fā)病，嚴格控制血壓與血糖，降低蛋白尿，調(diào)節(jié)血脂，控制飲食，并進行糾正貧血、抗炎、改善鈣磷代謝、抗血小板等治療心血管疾病的方案。

聯(lián)合組：全組病例均由同一組經(jīng)歷豐富的高年資醫(yī)師操作進行高通量血液透析和血液透析濾過治療(采用勁內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管，濾膜面積1.8m2，超濾系數(shù)為55mL/h·mmHg，透析血流量為260mL/min，透析液流量為500mL/min，Na+濃度為140mmol/L，并使用低分子肝素鈉抗凝)，每隔5次高通量血液透析治療，就進行1次血液透析濾過治療，治療頻率為3次/周，每次治療持續(xù)時間為240min，往復(fù)循環(huán)；同時在除基礎(chǔ)組的對癥治療外，給予患者口服鹽酸曲美他嗪片，20mg/次，3次/日，和口服酒石酸美托洛爾片，起始劑量為12.5mg/次，早晚各1次，在兩周后增加為25mg/次，早晚各1次。

兩組患者均以3個月為1個療程，在治療前及治療結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共2次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定

詳細記錄和分析治療前后的臨床癥狀及體征變化；臨床相關(guān)生化指標(biāo)，其中包括：(1)腎功能的相關(guān)生化指標(biāo)(在治療前及第6次透析結(jié)束30min后于肘正中靜脈采血)：血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血鉀(K)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、β2微球蛋白(β2-mG)；(2)心肌酶的相關(guān)生化指標(biāo)：肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。臨床療效[7]：血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對尿毒癥合并急性左心衰竭患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況心肌酶譜變化的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床療效的比較

根據(jù)兩組患者臨床療效的比較結(jié)果顯示：在總有效率方面，聯(lián)合組的患者要比基礎(chǔ)組患者有一定的提高(P<0.05)，但是在顯效例數(shù)方面，聯(lián)合組的患者要比基礎(chǔ)組患者有較大幅度的提升(P<0.01)，具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者經(jīng)治療后中醫(yī)證候療效的比較(n%)

組別n顯效(例)有效(例)無效(例)總有效率(%)聯(lián)合組4129(70．73)7(17．07)5(12．20)87．80基礎(chǔ)組4116(39．02)11(26．83)14(34．15)65．85χ27．0431．5023．4314．285P<0．01>0．05<0．05<0．05

2.2 兩組患者各療程腎功能相關(guān)生化指標(biāo)的比較

根據(jù)兩組患者各療程腎功能相關(guān)生化指標(biāo)的比較結(jié)果顯示：在完成全部療程的治療后，聯(lián)合組患者的各項生化指標(biāo)與治療前相比，均有顯著的降低(P<0.01)，而基礎(chǔ)組患者大分子β2微球蛋白與治療前相比，有一定的改善(P<0.05)，其余各項生化指標(biāo)與治療前相比，均有顯著的降低(P<0.01)；同時經(jīng)治療后在血鉀、血磷、大分子β2微球蛋白生化指標(biāo)方面，聯(lián)合組患者的改善程度要優(yōu)于基礎(chǔ)組(P<0.05)，具體結(jié)果見表3。

組別BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)UA(μmol/L)K(mmol/L)P(mmol/L)PTH(mmol/L)β2?mG(mmol/L)聯(lián)合組(n=41)治療前23．67±4．87837．36±81．73674．71±87．686．42±0．472．32±0．24708．21±59．3619．17±1．54治療后9．37±1．42?504．17±28．42?396．79±40．38?3．74±0．21?1．72±0．18?452．17±58．51?9．36±1．23?基礎(chǔ)組(n=41)治療前24．48±5．27846．42±79．28686．63±91．666．37±0．432．29±0．25698．74±61．2518．93±1．63治療后9．63±1．57?517．74±31．58?402．42±42．34?4．28±0．29?1．97±0．21?429．85±62．64?14．67±1．47#t0．5870．7620．6462．6393．1710．7494．941P>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

注：與治療前相比，*P<0.01，#P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后心肌酶相關(guān)生化指標(biāo)的比較

根據(jù)兩組患者各療程腎功能相關(guān)生化指標(biāo)的比較結(jié)果顯示：在完成全部療程的治療后，兩組患者在肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同功酶、羥丁酸脫氫酶方面，與治療前相比，均有顯著的降低(P<0.01)；而在乳酸脫氫酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶方面，與治療前相比，均未見顯著變化(P>0.05)，同時經(jīng)治療后在肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同功酶、羥丁酸脫氫酶方面，聯(lián)合組患者的改善程度要優(yōu)于基礎(chǔ)組(P<0.05)，具體結(jié)果見表4。

組別CK(U/L)CK?MB(U/L)LDH(U/L)HBDH(U/L)AST(U/L)聯(lián)合組(n=41)治療前263．64±142．8729．36±11．83186．74±41．52234．28±67．4223．47±7．12治療后94．87±43．12?11．17±4．42?173．79±36．38#112．14±29．53?18．32±6．32#基礎(chǔ)組(n=41)治療前259．48±147．3228．72±12．27188．63±42．67229．32±64．3724．18±7．37治療后148．63±72．31?16．74±6．37?181．42±39．44#147．73±31．46?19．59±6．68#t5．2873．7620．6463．1390．271P<0．05<0．05>0．05<0．05>0．05

注：與治療前相比，*P<0.01，#P>0.05。

3 討論

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是指因為多種因素相互影響導(dǎo)致腎臟發(fā)生了實質(zhì)性損害，致使其發(fā)生明顯的萎縮，不能維持其基本功能，而尿毒癥作為是CRF進入終末階段時由于腎功能出現(xiàn)不可逆性和漸進性減退所致的綜合征，其表現(xiàn)主要以代謝性酸中毒和水、電解質(zhì)平衡紊亂等為主，并可伴有心臟病變，其中包括：左心室肥厚、冠狀血管硬化、心臟體積增大、心肌功能紊亂等，而其中任何因素均可致心臟負荷增加，從而引發(fā)CHF，這就是最終造成尿毒癥病人臨床死亡的主要問題之一[8]。而目前臨床上認為，尿毒癥并發(fā)心力衰竭的治療方式主要應(yīng)以血液透析、強心、擴血管、調(diào)節(jié)機體內(nèi)水液平衡等為主，只有及時發(fā)現(xiàn)并糾正其臨床癥狀，才能有效治療降低患者的死亡幾率[9]。

血液透析療法作為尿毒癥病人有效的治療方式之一，可以有效地延長其壽命，而高通量血液透析(HFHD)與血液透析濾過(HDF)作為常用的透析方式，均可應(yīng)用于尿毒癥病人，但是清除機體內(nèi)毒素方面有所差異。HFHD技術(shù)可以使數(shù)量較多且分子量較大的溶質(zhì)通過疏水性高分子聚合物透析膜轉(zhuǎn)移至透析液之中，在其凈化血液的過程中，主要是通過彌散、對流、吸附等方式來清除機體內(nèi)毒素[10]。而HDF技術(shù)是模仿腎小球的濾過功能，通過彌散與對流相聯(lián)合的方式進行血液凈化，還可有效地提高大分子物質(zhì)的清除率[11]。而經(jīng)過本項臨床試驗我們也發(fā)現(xiàn)，兩種方式在清除諸如血肌酐、血尿素、血尿酸、血鉀、血磷等小分子物質(zhì)時，均有較好的臨床效果，但在中分子甲狀旁腺激素方面，HFHD技術(shù)的清除效果更為明顯；而在大分子β2微球蛋白方面，HDF技術(shù)的清除效果更為顯著，所以聯(lián)合組所采用的HFHD與HDF相結(jié)合的血液凈化方式，相較于基礎(chǔ)組所采用單純的HFHD技術(shù)來說，不僅在小分子和中分子的機體內(nèi)毒素清除效果上不相上下，而且在血鉀、血磷、大分子β2微球蛋白等方面，還要優(yōu)于基礎(chǔ)組。

美托洛爾作為β受體阻滯劑，不僅可以有效抑制交感神經(jīng)活動，從而減少血管緊張素的形成，以達到降低腎上腺素分泌的效果，還可以通過調(diào)整β1受體水平，從而提升對于兒茶酚胺的敏感度，使心肌細胞恢復(fù)，并使心肌功能得到改善[12]。而曲美他嗪作為抗心肌缺血藥，可以通過抑制氧自由基的形成，來促進機體內(nèi)游離脂肪酸的合成，提升ATP的合成率，進而減輕心肌細胞的破壞程度，使心臟功能得到改善[13]。而經(jīng)過本項臨床試驗我們也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組所采用兩種藥物與基礎(chǔ)治療相結(jié)合的方式，相較于單純的基礎(chǔ)治療來說，不僅在臨床療效的總有效率方面要優(yōu)于基礎(chǔ)組，而且在顯效病例數(shù)方面，也要遠遠多于基礎(chǔ)組。

眾所周知，心肌是以有氧代謝的形式為主，而在患者患有尿毒癥合并心衰時，由于心肌細胞處于缺血缺氧的狀態(tài)，致使心肌酶大量逸出于外，從而引起其活性升高，所以及時的檢測心肌酶譜中的生化標(biāo)志物也就成為了臨床上治療心衰患者的關(guān)鍵性生化指標(biāo)。而經(jīng)過本項臨床試驗我們也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過特定療程的治療后，兩組患者心肌酶譜的各項指標(biāo)均發(fā)生了不同程度的降低，但以CK、CK-MB、HBDH最為明顯，不僅相較于治療前有顯著的降低，而且聯(lián)合組的改善幅度還要優(yōu)于基礎(chǔ)組，說明CK、CK-MB、HBDH此3項指標(biāo)可以作為臨床上觀察尿毒癥合并急性左心衰竭患者心臟功能情況的主要參考指標(biāo)，對此種疾病的早期診斷、治療、預(yù)后均有不可忽視的作用。但我們的臨床研究數(shù)據(jù)與其他作者的臨床觀察結(jié)果也不完全一致，究其原因可能是我們的入選患者數(shù)量及并發(fā)病癥的情況存在差異所致[14]。

綜上所述，對于治療尿毒癥合并急性左心衰竭的患者來說，血液透析聯(lián)合美托洛爾是有效的治療方式之一，與單純的基礎(chǔ)治療相比更有優(yōu)勢，值得臨床更為廣泛的運用。但因為還缺少大樣本的國內(nèi)臨床研究，其確切的血液凈化結(jié)合方式與藥物用量及特異性癥狀等問題尚不十分明確，需要廣大臨床工作者進一步研究和探索。

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