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    起搏器植入患者右房?jī)?nèi)巨大血栓一例

    2018-05-07 11:37:32汪菁峰陳學(xué)穎宿燕崗葛均波
    關(guān)鍵詞:右房起搏器植入術(shù)

    汪菁峰 陳學(xué)穎 宿燕崗 葛均波

    A為入院時(shí)示:竇性心律,I度房室傳導(dǎo)阻滯合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;B為臨時(shí)起搏器植入術(shù)后:心房撲動(dòng)(2∶1房室傳導(dǎo)),完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;C為術(shù)后即刻:心房顫動(dòng),完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;D為術(shù)后第2天:竇性心律,大部分為完全性右束支阻滯圖形,偶可見(jiàn)正常傳導(dǎo)

    圖1患者圍術(shù)期長(zhǎng)II導(dǎo)聯(lián)心電圖

    患者,男性,90歲,因反復(fù)暈厥伴短暫意識(shí)喪失1月余入院。外院查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫),竇性停搏,最長(zhǎng)R-R間期3.6 s。10年前因急性心肌梗死共植入5枚支架。平素口服阿司匹林0.1 g,每日1次,氟伐他汀40 mg,每晚1次。入院查體:神清,BP 120/70 mmHg,雙肺(-),心率72次/分,律齊,未及雜音,雙下肢無(wú)浮腫。入院心電圖:竇性心律,I度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1A)。入我院后遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)見(jiàn)竇性停搏長(zhǎng)達(dá)6 s,即植入臨時(shí)起搏器,通過(guò)右股靜脈途徑送入臨時(shí)起搏電極至右室心尖部,測(cè)試參數(shù)良好,將臨時(shí)起搏器頻率設(shè)置在60次/分,輸出5 mA,感知2 mV,術(shù)后右下肢制動(dòng),隨訪心電圖示:心房撲動(dòng),完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1B)。入院第二天查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.08,D-二聚體7.70 mg/L,因患者臥床制動(dòng),未行常規(guī)心臟超聲檢查。入院后第3天即行埋藏式起搏器植入術(shù)。平臥位,常規(guī)消毒鋪巾后,局麻下通過(guò)穿刺左鎖骨下靜脈分別送入心室電極導(dǎo)線(Biotronik Siello T60)和心房電極導(dǎo)線(Biotronik JT 53)至右室心尖部和右心耳。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心房導(dǎo)線固定較為困難,導(dǎo)線較難形成一個(gè)常規(guī)J型弧度,經(jīng)多次嘗試終于將心房導(dǎo)線固定于右心耳。因術(shù)中患者房顫發(fā)作,故無(wú)法測(cè)得心房起搏閾值,P波振幅2.6 mV,阻抗560 Ω;心室起搏閾值1.0 V(0.48 ms), R波振幅10.0 mV,阻抗440 Ω。然后固定電極導(dǎo)線,將脈沖發(fā)生器(Biotronik Philos II DR)與電極導(dǎo)線連接后置入左胸筋膜下囊袋內(nèi),縫合傷口。術(shù)后心電圖仍提示房顫(圖1C)。術(shù)后第1天行胸片示:心臟起搏器植入后,兩肺滲出伴兩側(cè)少量胸腔積液,心房心室起搏導(dǎo)線均在位。常規(guī)心臟超聲檢查示:左房增大(內(nèi)徑45 mm),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.66;右房?jī)?nèi)見(jiàn)團(tuán)塊樣回聲,大小約60 mm×24 mm,結(jié)構(gòu)疏松,形態(tài)不規(guī)則,似附著于起搏導(dǎo)線,舒張期經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右室,考慮血栓形成可能(圖2A)?;颊哂曳?jī)?nèi)血栓,結(jié)合患者高齡,予那屈肝素鈣2 050IU,每12 h 1次, 皮下注射7天,同時(shí)予華法林2.5 mg,每日1次口服。為預(yù)防抗凝藥物導(dǎo)致囊袋血腫等并發(fā)癥,傷口局部加壓包扎3天。術(shù)后第二天復(fù)查心電圖示竇性心律,大部分為完全性右束支阻滯圖形,偶可見(jiàn)正常傳導(dǎo)(圖1D)。術(shù)后第6天復(fù)查心臟超聲:左房增大(內(nèi)徑43 mm),起搏器植入術(shù)后,LVEF 0.70,右房?jī)?nèi)血栓消失(圖2B),查INR 1.24, D-二聚體6.26mg/L。于術(shù)后第8天,停用低分子肝素,出院隨訪(出院時(shí)INR 1.82)。出院醫(yī)囑:華法林2.5 mg,每日1次(囑監(jiān)測(cè)INR,控制在1.8~2.5),同時(shí)停用阿司匹林,加用鹽酸普羅帕酮100 mg,每8 h 1次,維持竇性心律。出院后1個(gè)月隨訪心臟超聲未見(jiàn)右房?jī)?nèi)血栓。

    A為術(shù)后第1天,右房近三尖瓣環(huán)處可見(jiàn)巨大團(tuán)塊樣回聲(箭頭所指處),考慮血栓形成可能,右室內(nèi)可見(jiàn)起搏導(dǎo)線影;B為術(shù)后第6天,右房?jī)?nèi)血栓消失

    圖2起搏器植入術(shù)后超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)(胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面)

    討論與起搏系統(tǒng)植入相關(guān)的靜脈系統(tǒng)血栓可發(fā)生于植入術(shù)后的任何時(shí)期,可累及腋靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右房和右室;附著于右房?jī)?nèi)導(dǎo)線上的大血栓可能致右室流入道阻塞和肺動(dòng)脈栓塞,由于其發(fā)生率低,且多無(wú)任何癥狀和體征,目前缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),多限于個(gè)案報(bào)道[1-4]。該患者埋藏式起搏器植入術(shù)后第一天,超聲心動(dòng)圖即發(fā)現(xiàn)右房?jī)?nèi)巨大血栓。遺憾的是,由于其術(shù)前即植入臨時(shí)起搏器,絕對(duì)臥床,未行超聲心動(dòng)圖檢查,故無(wú)法明確血栓形成與心房起搏導(dǎo)線、臨時(shí)起搏導(dǎo)線、臥床或存在的陣發(fā)性房顫等可疑因素的相關(guān)性??紤]患者埋藏式起搏器植入術(shù)前已出現(xiàn)D-二聚體明顯升高(7.70 mg/L),植入臨時(shí)起搏器且臥床2天,尤其是術(shù)者在植入心房導(dǎo)線過(guò)程中感覺(jué)到電極頭端異常阻力、不易固定,由此推測(cè)埋藏式起搏器植入術(shù)前極有可能已形成右房?jī)?nèi)血栓。

    目前認(rèn)為機(jī)械瓣膜、房顫、既往靜脈血栓栓塞事件是圍手術(shù)期動(dòng)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。對(duì)于植入性心臟電子裝置(CIED)而言,其血栓形成部位和誘因有其自身特點(diǎn)。CIED圍術(shù)期血栓主要影響上肢靜脈和上腔靜脈系統(tǒng),少數(shù)可累及右房和右室;危險(xiǎn)因素包括:植入多根導(dǎo)線(包括雙線圈ICD)、臨時(shí)起搏器的應(yīng)用、慢性心功能不全導(dǎo)致心腔內(nèi)血流瘀滯等。目前較為公認(rèn)的是植入ICD的患者,由于除顫電極導(dǎo)線較粗及使用雙線圈除顫電極導(dǎo)線,可增加靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率[5]。

    本例患者為右房?jī)?nèi)巨大血栓,并可通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右室,一旦脫落將導(dǎo)致肺栓塞,死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。國(guó)外學(xué)者對(duì)Rochester梅奧醫(yī)學(xué)中心自2000年至2010年行CIED植入的5 646例患者進(jìn)行回顧性分析,平均隨訪時(shí)間4.69年,肺栓塞發(fā)生率1.6%,由此導(dǎo)致的死亡率高達(dá)51.1%[6]??鼓委熓羌毙匝ǔ跏贾委熂耙院箝L(zhǎng)期治療的基石。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)抗栓治療臨床實(shí)踐指南推薦[7],對(duì)于急性靜脈系統(tǒng)血栓形成者,應(yīng)立即予以低分子肝素+維生素K拮抗劑 (VKA,如華法林) 抗凝,兩者聯(lián)用至少5天,直至INR達(dá)標(biāo)(2.0~3.0);然后單獨(dú)使用口服抗凝藥至少3個(gè)月。對(duì)于抗凝藥物治療效果不佳者,必要時(shí)需考慮外科手術(shù)取栓。本病例為非瓣膜病房顫患者,CHA2DS2-VASc評(píng)分3分,陳舊性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后10年,根據(jù)目前指南[8],應(yīng)長(zhǎng)期口服VKA作為其抗栓治療策略。故囑其停用阿司匹林,改長(zhǎng)期服用華法林。

    預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療是否能降低CIED植入后靜脈血栓發(fā)生率仍有爭(zhēng)議。Costa 等[9]研究顯示,LVEF≤0.40和/或電極植入側(cè)曾植入臨時(shí)起搏器的患者植入CIEDs后,預(yù)防性應(yīng)用華法林抗凝6個(gè)月,可顯著減少導(dǎo)管相關(guān)的上肢深靜脈血栓形成(38.6% vs 60.4%,P=0.018,RR0.63, 95%CI0.013~0.42)。但目前缺乏相關(guān)指南推薦。筆者所在中心曾有2例植入臨時(shí)起搏器后制動(dòng)患者,在植入永久起搏器后數(shù)小時(shí)內(nèi)突發(fā)氣促,伴血氧飽和度下降、D-二聚體升高,最終死亡。因病情危急未能行肺動(dòng)脈CTA檢查,但結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)考慮急性肺栓塞可能大。本例患者有陣發(fā)性房顫、心房撲動(dòng)病史,根據(jù)其CHA2DS2-VASc評(píng)分,本身就具有預(yù)防性抗凝指證。此外,對(duì)于存在前述CIED圍術(shù)期靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的患者,尤其是植入臨時(shí)起搏器臥床制動(dòng)的高齡患者,亦可考慮預(yù)防性抗凝治療,至于預(yù)防時(shí)間,可能只需3個(gè)月左右的短期抗凝治療即可(因大部分靜脈血栓出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi))。

    從本病例中,筆者總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):①對(duì)于擬行埋藏式起搏器植入術(shù)的患者,術(shù)前必須完成心臟超聲檢查,若由于各種原因不宜外出者,應(yīng)行床旁心臟超聲檢查,排查右側(cè)心腔內(nèi)血栓,以避免不必要的醫(yī)療糾紛;②對(duì)于某些具有血栓形成高危因素的患者,如房顫伴CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、高齡、行臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入后的臥床患者,需與家屬進(jìn)行充分溝通,可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療,以減少CIED圍術(shù)期血栓的發(fā)生率;③對(duì)于此類具有血栓高危因素的患者,建議術(shù)后復(fù)查心臟超聲,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性右心腔內(nèi)血栓,盡早處理,以減少肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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