起搏器植入患者右房?jī)?nèi)巨大血栓一例

汪菁峰 陳學(xué)穎 宿燕崗 葛均波

A為入院時(shí)示：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；B為臨時(shí)起搏器植入術(shù)后：心房撲動(dòng)(2∶1房室傳導(dǎo))，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；C為術(shù)后即刻：心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；D為術(shù)后第2天：竇性心律，大部分為完全性右束支阻滯圖形，偶可見(jiàn)正常傳導(dǎo)

圖1患者圍術(shù)期長(zhǎng)II導(dǎo)聯(lián)心電圖

患者，男性，90歲，因反復(fù)暈厥伴短暫意識(shí)喪失1月余入院。外院查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)，竇性停搏，最長(zhǎng)R-R間期3.6 s。10年前因急性心肌梗死共植入5枚支架。平素口服阿司匹林0.1 g，每日1次，氟伐他汀40 mg，每晚1次。入院查體：神清，BP 120/70 mmHg，雙肺(-)，心率72次/分，律齊，未及雜音，雙下肢無(wú)浮腫。入院心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1A)。入我院后遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)見(jiàn)竇性停搏長(zhǎng)達(dá)6 s，即植入臨時(shí)起搏器，通過(guò)右股靜脈途徑送入臨時(shí)起搏電極至右室心尖部，測(cè)試參數(shù)良好，將臨時(shí)起搏器頻率設(shè)置在60次/分，輸出5 mA，感知2 mV，術(shù)后右下肢制動(dòng)，隨訪心電圖示：心房撲動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(圖1B)。入院第二天查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.08，D-二聚體7.70 mg/L，因患者臥床制動(dòng)，未行常規(guī)心臟超聲檢查。入院后第3天即行埋藏式起搏器植入術(shù)。平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下通過(guò)穿刺左鎖骨下靜脈分別送入心室電極導(dǎo)線(Biotronik Siello T60)和心房電極導(dǎo)線(Biotronik JT 53)至右室心尖部和右心耳。手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心房導(dǎo)線固定較為困難，導(dǎo)線較難形成一個(gè)常規(guī)J型弧度，經(jīng)多次嘗試終于將心房導(dǎo)線固定于右心耳。因術(shù)中患者房顫發(fā)作，故無(wú)法測(cè)得心房起搏閾值，P波振幅2.6 mV，阻抗560 Ω；心室起搏閾值1.0 V(0.48 ms), R波振幅10.0 mV，阻抗440 Ω。然后固定電極導(dǎo)線，將脈沖發(fā)生器(Biotronik Philos II DR)與電極導(dǎo)線連接后置入左胸筋膜下囊袋內(nèi)，縫合傷口。術(shù)后心電圖仍提示房顫(圖1C)。術(shù)后第1天行胸片示：心臟起搏器植入后，兩肺滲出伴兩側(cè)少量胸腔積液，心房心室起搏導(dǎo)線均在位。常規(guī)心臟超聲檢查示：左房增大(內(nèi)徑45 mm)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.66；右房?jī)?nèi)見(jiàn)團(tuán)塊樣回聲，大小約60 mm×24 mm，結(jié)構(gòu)疏松，形態(tài)不規(guī)則，似附著于起搏導(dǎo)線，舒張期經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右室，考慮血栓形成可能(圖2A)?；颊哂曳?jī)?nèi)血栓，結(jié)合患者高齡，予那屈肝素鈣2 050IU，每12 h 1次， 皮下注射7天，同時(shí)予華法林2.5 mg，每日1次口服。為預(yù)防抗凝藥物導(dǎo)致囊袋血腫等并發(fā)癥，傷口局部加壓包扎3天。術(shù)后第二天復(fù)查心電圖示竇性心律，大部分為完全性右束支阻滯圖形，偶可見(jiàn)正常傳導(dǎo)(圖1D)。術(shù)后第6天復(fù)查心臟超聲：左房增大(內(nèi)徑43 mm)，起搏器植入術(shù)后，LVEF 0.70，右房?jī)?nèi)血栓消失(圖2B)，查INR 1.24, D-二聚體6.26mg/L。于術(shù)后第8天，停用低分子肝素，出院隨訪(出院時(shí)INR 1.82)。出院醫(yī)囑：華法林2.5 mg，每日1次(囑監(jiān)測(cè)INR，控制在1.8～2.5)，同時(shí)停用阿司匹林，加用鹽酸普羅帕酮100 mg，每8 h 1次，維持竇性心律。出院后1個(gè)月隨訪心臟超聲未見(jiàn)右房?jī)?nèi)血栓。

A為術(shù)后第1天，右房近三尖瓣環(huán)處可見(jiàn)巨大團(tuán)塊樣回聲(箭頭所指處)，考慮血栓形成可能，右室內(nèi)可見(jiàn)起搏導(dǎo)線影；B為術(shù)后第6天，右房?jī)?nèi)血栓消失

圖2起搏器植入術(shù)后超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)(胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面)

討論與起搏系統(tǒng)植入相關(guān)的靜脈系統(tǒng)血栓可發(fā)生于植入術(shù)后的任何時(shí)期，可累及腋靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右房和右室；附著于右房?jī)?nèi)導(dǎo)線上的大血栓可能致右室流入道阻塞和肺動(dòng)脈栓塞，由于其發(fā)生率低，且多無(wú)任何癥狀和體征，目前缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，多限于個(gè)案報(bào)道[1-4]。該患者埋藏式起搏器植入術(shù)后第一天，超聲心動(dòng)圖即發(fā)現(xiàn)右房?jī)?nèi)巨大血栓。遺憾的是，由于其術(shù)前即植入臨時(shí)起搏器，絕對(duì)臥床，未行超聲心動(dòng)圖檢查，故無(wú)法明確血栓形成與心房起搏導(dǎo)線、臨時(shí)起搏導(dǎo)線、臥床或存在的陣發(fā)性房顫等可疑因素的相關(guān)性?？紤]患者埋藏式起搏器植入術(shù)前已出現(xiàn)D-二聚體明顯升高(7.70 mg/L)，植入臨時(shí)起搏器且臥床2天，尤其是術(shù)者在植入心房導(dǎo)線過(guò)程中感覺(jué)到電極頭端異常阻力、不易固定，由此推測(cè)埋藏式起搏器植入術(shù)前極有可能已形成右房?jī)?nèi)血栓。

目前認(rèn)為機(jī)械瓣膜、房顫、既往靜脈血栓栓塞事件是圍手術(shù)期動(dòng)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。對(duì)于植入性心臟電子裝置(CIED)而言，其血栓形成部位和誘因有其自身特點(diǎn)。CIED圍術(shù)期血栓主要影響上肢靜脈和上腔靜脈系統(tǒng)，少數(shù)可累及右房和右室；危險(xiǎn)因素包括：植入多根導(dǎo)線(包括雙線圈ICD)、臨時(shí)起搏器的應(yīng)用、慢性心功能不全導(dǎo)致心腔內(nèi)血流瘀滯等。目前較為公認(rèn)的是植入ICD的患者，由于除顫電極導(dǎo)線較粗及使用雙線圈除顫電極導(dǎo)線，可增加靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生率[5]。

本例患者為右房?jī)?nèi)巨大血栓，并可通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右室，一旦脫落將導(dǎo)致肺栓塞，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。國(guó)外學(xué)者對(duì)Rochester梅奧醫(yī)學(xué)中心自2000年至2010年行CIED植入的5 646例患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪時(shí)間4.69年，肺栓塞發(fā)生率1.6%，由此導(dǎo)致的死亡率高達(dá)51.1%[6]?？鼓委熓羌毙匝ǔ跏贾委熂耙院箝L(zhǎng)期治療的基石。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)抗栓治療臨床實(shí)踐指南推薦[7]，對(duì)于急性靜脈系統(tǒng)血栓形成者，應(yīng)立即予以低分子肝素+維生素K拮抗劑 (VKA，如華法林) 抗凝，兩者聯(lián)用至少5天，直至INR達(dá)標(biāo)(2.0～3.0)；然后單獨(dú)使用口服抗凝藥至少3個(gè)月。對(duì)于抗凝藥物治療效果不佳者，必要時(shí)需考慮外科手術(shù)取栓。本病例為非瓣膜病房顫患者，CHA2DS2-VASc評(píng)分3分，陳舊性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后10年，根據(jù)目前指南[8]，應(yīng)長(zhǎng)期口服VKA作為其抗栓治療策略。故囑其停用阿司匹林，改長(zhǎng)期服用華法林。

預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療是否能降低CIED植入后靜脈血栓發(fā)生率仍有爭(zhēng)議。Costa 等[9]研究顯示，LVEF≤0.40和/或電極植入側(cè)曾植入臨時(shí)起搏器的患者植入CIEDs后，預(yù)防性應(yīng)用華法林抗凝6個(gè)月，可顯著減少導(dǎo)管相關(guān)的上肢深靜脈血栓形成(38.6% vs 60.4%,P=0.018,RR0.63, 95%CI0.013～0.42)。但目前缺乏相關(guān)指南推薦。筆者所在中心曾有2例植入臨時(shí)起搏器后制動(dòng)患者，在植入永久起搏器后數(shù)小時(shí)內(nèi)突發(fā)氣促，伴血氧飽和度下降、D-二聚體升高，最終死亡。因病情危急未能行肺動(dòng)脈CTA檢查，但結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)考慮急性肺栓塞可能大。本例患者有陣發(fā)性房顫、心房撲動(dòng)病史，根據(jù)其CHA2DS2-VASc評(píng)分，本身就具有預(yù)防性抗凝指證。此外，對(duì)于存在前述CIED圍術(shù)期靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的患者，尤其是植入臨時(shí)起搏器臥床制動(dòng)的高齡患者，亦可考慮預(yù)防性抗凝治療，至于預(yù)防時(shí)間，可能只需3個(gè)月左右的短期抗凝治療即可(因大部分靜脈血栓出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi))。

從本病例中，筆者總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①對(duì)于擬行埋藏式起搏器植入術(shù)的患者，術(shù)前必須完成心臟超聲檢查，若由于各種原因不宜外出者，應(yīng)行床旁心臟超聲檢查，排查右側(cè)心腔內(nèi)血栓，以避免不必要的醫(yī)療糾紛；②對(duì)于某些具有血栓形成高危因素的患者，如房顫伴CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、高齡、行臨時(shí)起搏導(dǎo)線植入后的臥床患者，需與家屬進(jìn)行充分溝通，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，以減少CIED圍術(shù)期血栓的發(fā)生率；③對(duì)于此類具有血栓高危因素的患者，建議術(shù)后復(fù)查心臟超聲，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性右心腔內(nèi)血栓，盡早處理，以減少肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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