圣猶達(dá)起搏器的自動(dòng)奪獲功能(二)

吉亞軍 吳師偉 陳顧江 馮莉

1 自動(dòng)確認(rèn)起搏奪獲

自動(dòng)奪獲功能開啟后，心室起搏電壓無法人工手動(dòng)設(shè)置，起搏器會(huì)在自動(dòng)測(cè)試的閾值基礎(chǔ)上增加0.25 V作為起搏電壓，并自動(dòng)判定每一次起搏刺激信號(hào)后是否跟隨心臟的除極反應(yīng)。為此起搏器設(shè)置了兩套感知系統(tǒng)，一套是普通的心臟自主除極波感知檢測(cè)系統(tǒng)(P/R波檢測(cè)器)，是所有的起搏器都具有的，其對(duì)自身節(jié)律所產(chǎn)生的P波、QRS波群進(jìn)行檢測(cè)感知；另一套為該起搏器獨(dú)有的(evoked response，ER)感知系統(tǒng)，ER感知系統(tǒng)只對(duì)起搏器刺激后引起的ER加以感知，有ER信號(hào)出現(xiàn)表明起搏脈沖有效地起搏了心室，ER值是起搏脈沖引起心室除極波的幅度，是保證自動(dòng)奪獲功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要參數(shù)。當(dāng)起搏器發(fā)放起搏脈沖時(shí)，這兩套感知系統(tǒng)同時(shí)關(guān)閉，14 ms后ER感知系統(tǒng)開放46 ms感知期，檢測(cè)起搏脈沖后有無相應(yīng)的ER出現(xiàn)，若有起搏后ER出現(xiàn)，則脈沖發(fā)生器將抑制備用安全脈沖發(fā)放；若無ER出現(xiàn)，則經(jīng)過20～40 ms處理窗口后起搏器將發(fā)放脈寬0.5 ms(如果程控脈寬高于0.5 ms，則使用程控值)，電壓4.5 V(在Sustain、Victory和Zephyr系列起搏器為5.0 V)高能量備用起搏脈沖以確保能有效奪獲心室，從而保證了起搏器應(yīng)用的安全性(圖1)。

2 融合波排除

圖1 ER感知系統(tǒng)運(yùn)作示意圖

2.1運(yùn)算法則 起搏器確認(rèn)失奪獲后，隨后的一個(gè)心動(dòng)周期搏動(dòng)的PV或AV間期延長(zhǎng)100 ms，以避免因假性室性融合波而誤判。假性室性融合波系起搏脈沖重疊在自身QRS波群中，其脈沖未能奪獲心肌故不能被ER感知系統(tǒng)所感知，起搏器將在心室脈沖后80～125 ms處發(fā)放備用脈沖，該備用脈沖落在心室肌不應(yīng)期內(nèi)而成為無效起搏，一次失奪獲后立即將P-V或A-V間期延長(zhǎng)100 ms，如果AV間期延長(zhǎng)后心室出現(xiàn)自身下傳心率(VS)，則AV間期持續(xù)保持延長(zhǎng)(圖2)。直至出現(xiàn)心室起搏事件，AV間期恢復(fù)至程控值(圖3)，若失奪獲系假性室性融合波所致，由P-V或A-V間期延長(zhǎng)后自身QRS波即可顯露，若失奪獲非假性室性融合波所致，而是由起搏閾值升高所致，則P-V或A-V間期延長(zhǎng)后無自身QRS波出現(xiàn)，在P-V或A-V間期結(jié)束后發(fā)放心室起搏脈沖，再次出現(xiàn)失奪獲而在心室起搏脈沖后發(fā)放備用脈搏沖，連續(xù)兩次出現(xiàn)失奪獲，進(jìn)入奪獲確認(rèn)階段。

單腔VVI(R)起搏模式下及DDI起搏模式下無融合波排除算法(圖4、5)，連續(xù)出現(xiàn)兩次初始脈沖失奪獲，則進(jìn)入奪獲確認(rèn)階段。

2.2開啟自動(dòng)自主傳導(dǎo)搜索(AICS)及心室自身優(yōu)先(VIP)情況下融合波排除算法 起搏器在開啟AICS或VIP且其工作狀態(tài)激活的情況下，出現(xiàn)心室初始脈沖失奪獲，AICS及VIP立即失活(不論VIP設(shè)置搜索周期數(shù))，下一次心搏AV間期回到程控值(圖6)，起搏脈沖電壓不變，起搏頻率按改良的AA計(jì)時(shí)方式。如果初始脈沖奪獲，以設(shè)置的AV間期工作，直至滿足AICS或VIP激活條件，再次激活A(yù)ICS或VIP；如果AICS或VIP失活后，起搏器以程控的AV間期工作時(shí)心室初始脈沖再次失奪獲，導(dǎo)致備用脈沖再次發(fā)放，則進(jìn)入奪獲恢復(fù)階段。對(duì)于開啟了VIP功能的患者，如果在程控AV間期下發(fā)生失奪獲，其后的融合波排除，AV間期延長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)100 ms或者是VIP擴(kuò)展值兩種情況(圖7)。

圣猶達(dá)Zephyr XL DR 5826雙腔起搏器，設(shè)置起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，上限頻率130 bpm，SAV120 ms，PAV170 ms；心室自身優(yōu)先功能(VIP)125 ms，搜索周期2；Auto Capture功能開啟。圖中見起搏器在執(zhí)行自動(dòng)閾值搜索結(jié)束(R1R2連續(xù)奪獲)后以程控AV間期進(jìn)入逐跳監(jiān)測(cè)狀態(tài)時(shí)(R3)，心室初始脈沖與自身下傳QRS波形成偽融合波，起搏器沒有感知到ER波判斷發(fā)生了一次失奪獲，100 ms后心室備用脈沖發(fā)放，并延長(zhǎng)下一心跳的AV間期進(jìn)行融合波排除(R4)，由于延長(zhǎng)AV間期后感知到了自身的QRS波(VS),AV間期持續(xù)延長(zhǎng)，起搏器呈AP-VS工作狀態(tài)

圖2雙腔起搏器Auto capture功能之融合波排除

圣猶達(dá)Identity Adx XL DC 5286雙腔起搏器，起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，上限跟蹤頻率110 bpm，PAV170 ms，SAV150 ms，開啟自動(dòng)自主傳導(dǎo)搜索(AICS)100 ms。圖中見R4、R6、R10心室起搏初始脈沖均有效起搏了心室，但起搏器仍在100 ms后發(fā)放了心室備用脈沖重疊于起搏的QRS波中，說明存在間歇的心室ER波感知不足。起搏器認(rèn)為發(fā)生了失奪獲后啟動(dòng)融合波排除算法，延長(zhǎng)下一心動(dòng)周期的AV間期100 ms(R5、R7)均發(fā)生心室有效起搏，AV間期回到程控值(R6、R8)。從而導(dǎo)致出現(xiàn)圖中AV間期長(zhǎng)短交替變化的現(xiàn)象

圖3ER波感知不足觸發(fā)融合波排除算法

圣猶達(dá)Verity ADx XL SC5056單腔起搏器，設(shè)置起搏模式VVI,基本頻率60 bpm，Auto Capture功能開啟。圖中見起搏器存在間歇心室感知不足，自身心搏R4、R5均未被感知，起搏器按照基礎(chǔ)頻率間期發(fā)放的心室起搏脈沖位于ST段上未能奪獲心室，100 ms后備用脈沖發(fā)放仍未奪獲心室，起搏器以備用脈沖重整基礎(chǔ)頻率間期

圖4單腔起搏器失奪獲后無融合波排除算法

圣猶達(dá)Accent DR 2112雙腔起搏器，設(shè)置基本頻率60 bpm，SAV150 ms，PAV190 ms，Auto Capture功能開啟，患者發(fā)生了心房顫動(dòng)，起搏器發(fā)生自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換，以DDI模式工作。由于存在間歇心房感知不足，圖中可見2組房室順序起搏，前組心房脈沖與自身QRS波重疊，AP后190 ms(程控PAV間期)處發(fā)放心室起搏脈沖落在ST段上，因處于心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期未能奪獲心室，間隔100 ms左右心室備用起搏亦未能起搏心室。下一個(gè)房室順序起搏PAV間期仍為190 ms，沒有類似DDD模式下心室失奪獲后融合波排除算法啟動(dòng)引起的AV間期變化

圖5DDI模式下失奪獲后無融合波排除算法

圣猶達(dá)Victory DR 5810雙腔起搏器，起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，上限頻率120 bpm，PAV 190 ms，SAV 150 ms，開啟VIP，VIP擴(kuò)展100 ms，搜索周期2。R4見在VIP激活狀態(tài)下(PAV 290 ms)心室初始脈沖與自身QRS波形成偽融合波，起搏器判斷發(fā)生了一次失奪獲，100 ms后發(fā)放心室備用起搏。雖然該患者VIP搜索周期設(shè)置是2個(gè)，在發(fā)生失奪獲事件后，下一心搏(R5)AV間期立即回到程控值(PAV 190 ms)，并持續(xù)以程控AV間期工作直至滿足VIP激活條件

圖6VIP激活狀態(tài)下Auto Capture之融合波排除算法

2.3負(fù)向AV滯后伴搜索 當(dāng)負(fù)向AV滯后伴搜索功能開啟，心室初始脈沖失奪獲后，下一次心動(dòng)周期的AV或PV間期不會(huì)延長(zhǎng)100 ms，仍保持不變。連續(xù)兩次初始脈沖失奪獲，負(fù)向AV滯后伴搜索功能暫時(shí)失活，AV或PV間期恢復(fù)至原程控值，并相繼進(jìn)入奪獲確認(rèn)及閾值搜索階段，當(dāng)上述過程完成后，負(fù)向AV滯后伴搜索功能再次激活。

3 奪獲恢復(fù)

連續(xù)兩跳初始脈沖均失奪獲，起搏器進(jìn)入奪獲恢復(fù)過程，雙腔起搏模式下，下一次心搏AV/PV間期為程控值，僅一個(gè)心搏，輸出的脈沖振幅將增加0.25 V，如果初始脈沖奪獲，下一次心搏同一脈沖振幅再次確認(rèn)奪獲，此時(shí)AV/PV間期縮短至50/25 ms，連續(xù)兩次初始脈沖確認(rèn)奪獲，完成奪獲恢復(fù)過程，進(jìn)入閾值搜索過程(圖8)；如果初始脈沖奪獲未被連續(xù)兩次確認(rèn)，下一次心搏輸出脈沖振幅逐搏增加0.125 V，直至出現(xiàn)奪獲，后同一脈沖振幅再次確認(rèn)奪獲，連續(xù)兩次奪獲確認(rèn)，完成奪獲恢復(fù)過程，進(jìn)入閾值搜索階段。單腔起搏器VVI(R)模式下奪獲恢復(fù)過程頻率無變化，仍按基礎(chǔ)頻率或傳感器頻率進(jìn)行(圖9)。

4 自動(dòng)閾值搜索

為了保證檢測(cè)時(shí)心室全部起搏，盡可能減少融合波干擾，自動(dòng)閾值搜索過程中，雙腔起搏器則自動(dòng)將AV/PV間期縮短至50/25 ms，但單腔VVI(R)起搏器仍按基礎(chǔ)起搏頻率，脈寬自動(dòng)調(diào)整為0.5 ms，自動(dòng)閾值搜索分為脈沖振幅下降及脈沖振幅上升兩個(gè)階段，自動(dòng)閾值搜索開始后先進(jìn)入脈沖振幅下降階段，從自動(dòng)閾值測(cè)定前起搏器設(shè)定的脈沖振幅降低0.25 V開始，每?jī)纱涡牟妷航档?.25 V，直至同一脈沖振幅連續(xù)兩次失奪獲，進(jìn)入脈沖振幅上升階段，每?jī)商黾?.125 V，直至同一脈沖振幅連續(xù)兩次奪獲，此時(shí)的起搏電壓即被確定為本次閾值檢測(cè)的起搏閾值，閾值檢測(cè)結(jié)束(圖10、11)。在自動(dòng)閾值搜索過程中，發(fā)生失奪獲后起搏器會(huì)在測(cè)試脈沖后100 ms左右發(fā)放電壓4.5 V(在Sustain、Victory和Zephyr系列起搏器為5.0 V)高能量備用起搏脈沖以確保能有效奪獲心室。自動(dòng)閾值搜索時(shí)，常出現(xiàn)以下幾種特殊情況。

圣猶達(dá)Accent DR 2112雙腔起搏器，設(shè)置起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，SAV 150 ms，PAV 190 ms，開啟VIP，VIP擴(kuò)展170 ms； Auto Capture功能開啟。上下兩圖為同一患者同一次動(dòng)態(tài)心電圖非連續(xù)記錄?；颊甙l(fā)生了心房顫動(dòng)，但起搏器沒有發(fā)生自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換，仍以DDD模式工作，推測(cè)存在心房感知不足。上圖中見2組3脈沖事件，均由于心房起搏脈沖落在自身QRS波上，因心房起搏后心室空白期(PAVB)原因，心室未被感知；前組在AP后190 ms(程控PAV間期)處發(fā)放心室起搏脈沖落在ST段上，因處于心室肌的絕對(duì)不應(yīng)期未能奪獲心室，100 ms后心室備用起搏亦未能起搏心室。起搏器判斷發(fā)生了1次失奪獲后啟動(dòng)融合波排除，下一心動(dòng)周期延長(zhǎng)AV間期100 ms，第2組3脈沖事件可見PAV間期290 ms。下圖見起搏器在程控AV間期(PAV 190 ms)下發(fā)生失奪獲，下一心動(dòng)周期的AV間期直接延長(zhǎng)至VIP擴(kuò)展值(PAV 360 ms)再次失奪獲，AV間期回到程控值(PAV 190 ms)

圖7VIP功能對(duì)Auto Capture之融合波排除算法的影響

圣猶達(dá)Victory DR 5810雙腔起搏器，起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，上限頻率120 bpm，PAV 190 ms，SAV 150 ms，開啟VIP，VIP擴(kuò)展100 ms，搜索周期2。上圖為連續(xù)記錄，R3見在VIP激活狀態(tài)下心室初始脈沖與自身QRS波形成偽融合波，起搏器判斷發(fā)生了一次失奪獲，100 ms后發(fā)放心室備用起搏。雖然該患者VIP搜索周期設(shè)置是2個(gè)，在發(fā)生失奪獲事件后，下一心搏(R4)AV間期立即回到程控值(SAV 150 ms)，再次發(fā)生融合波導(dǎo)致的失奪獲事件。R5起搏器以程控AV間期(PAV 190 ms)，電壓增加0.25 V進(jìn)行奪獲恢復(fù)，奪獲成功；R6以相同電壓，PAV 50 ms奪獲確認(rèn)成功；R7開始啟動(dòng)閾值搜索

圖8VIP激活狀態(tài)下Auto Capture之融合波排除及奪獲恢復(fù)算法

圣猶達(dá)Verity ADx XL SR5156單腔起搏器，設(shè)置起搏模式VVI,基本頻率60 bpm，滯后頻率關(guān)閉，Auto Capture功能開啟。上圖為連續(xù)記錄，圖中見R2、R3發(fā)生連續(xù)2次失奪獲事件，R4、R5為奪獲恢復(fù)、確認(rèn)，R6開始啟動(dòng)閾值搜索。奪獲恢復(fù)過程中沒有頻率變化，整個(gè)過程中心室失奪獲后以心室備用脈沖重整VV間期

圖9單腔Auto Capture的奪獲恢復(fù)算法及閾值搜索

圣猶達(dá)Victory XL DR 5816雙腔起搏器，設(shè)置起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，上限頻率130 bpm，PAV200 ms，SAV150 ms,Auto Capture功能開啟。R2開始起搏器啟動(dòng)自動(dòng)閾值搜索，PAV縮短至50 ms，電壓下降0.25 V,連續(xù)2次同一振幅脈沖均奪獲心室；電壓繼續(xù)下降0.25 V，連續(xù)2次均失奪獲；后兩跳進(jìn)入電壓上升階段，電壓增加0.125 V均失奪獲；電壓繼續(xù)增加0.125 V后連續(xù)2跳均奪獲心室，此時(shí)電壓為閾值(R8、R9)；R10在閾值基礎(chǔ)上增加電壓0.25 V后為工作電壓。通過本次閾值搜索，起搏器的心室閾值和工作電壓沒有發(fā)生改變

圖10DDD模式下Auto Capture之自動(dòng)閾值搜索

通過程控儀啟動(dòng)心室Auto Capture測(cè)試，圖中見起搏器從1.75 V電壓開始，每2跳降低電壓0.25 V,一直到測(cè)試電壓為0.25 V時(shí)發(fā)生失奪獲，其后發(fā)放4.5 V心室備用起搏；然后電壓增加0.125 V(圖中0.38 V)連續(xù)2次失奪獲；電壓繼續(xù)增加0.125 V(圖中0.5 V)連續(xù)2次奪獲，此電壓為閾值，測(cè)試結(jié)束。(標(biāo)記：VP P組合，代表測(cè)試脈沖失奪獲，心室備用脈沖發(fā)放；下同。)

圖11Auto Capture之自動(dòng)閾值搜索程控圖

第一，閾值測(cè)試過程中，如同一脈沖振幅兩次初始脈沖刺激狀態(tài)不同(一次為奪獲，一次為失奪獲)，則繼續(xù)發(fā)放同一振幅脈沖，直至有連續(xù)兩個(gè)初始脈沖刺激狀態(tài)相同，再?zèng)Q定脈沖振幅下降或上升(圖12)，同一脈沖振幅最多發(fā)放6個(gè)脈沖，如6個(gè)脈沖中無連續(xù)兩個(gè)初始脈沖刺激狀態(tài)相同，則脈沖振幅繼續(xù)下降或上升(圖13)。

第二，自動(dòng)閾值檢測(cè)過程中電壓下降階段，如果電壓下降至0.25 V仍為奪獲，下一跳電壓下降0.125 V(圖14)，如果電壓下降至0V仍未出現(xiàn)失奪獲，則進(jìn)入“高輸出模式”，心室起搏電壓將被設(shè)置為4.5 V(Sustain、Victory、Zephyr系統(tǒng)起搏器為5.0 V)，并在128個(gè)周期后再次進(jìn)行閾值搜索。

第三，奪獲恢復(fù)及自動(dòng)閾值搜索過程中，如果電壓升至3.875 V仍未確認(rèn)奪獲，那么起搏器將轉(zhuǎn)換至“高輸出模式”(圖15)， 心室起搏電壓將被設(shè)置為4.5 V(Sustain、Victory、Zephyr系統(tǒng)起搏器為5.0 V)，并在128個(gè)周期后再次進(jìn)行閾值搜索。

圣猶達(dá)Victory XL DR 5816雙腔起搏器，設(shè)置起搏模式DDDR,基本頻率60 bpm，上限頻率130 bpm，PAV200 ms，SAV150 ms,Auto Capture功能開啟，AF Suppression功能打開。圖中見起搏器執(zhí)行自動(dòng)閾值搜索，自R2開始PAV縮短至50 ms，電壓下降0.25V,連續(xù)2次同一振幅脈沖均奪獲心室；R4電壓繼續(xù)下降0.25 V，連續(xù)2次同一振幅脈沖均奪獲心室；R6繼續(xù)降低電壓0.25 V,連續(xù)2次均失奪獲。然后進(jìn)入電壓上升階段，R8電壓增加0.125 V失奪獲,R9相同電壓奪獲，同一脈沖振幅兩次初始脈沖刺激狀態(tài)不同(一次為奪獲，一次為失奪獲)，則繼續(xù)發(fā)放同一振幅脈沖，R10又失奪獲，R11電壓不變奪獲，R12同一振幅電壓奪獲確認(rèn)成功，此時(shí)電壓為閾值。R13在閾值基礎(chǔ)上增加電壓0.25 V后為工作電壓。在本次閾值搜索過程中，R8～R12均為相同振幅電壓，搜索前后起搏器的心室閾值和工作電壓降低了0.375 V

圖12Auto Capture自動(dòng)閾值搜索電壓變化規(guī)律

通過程控儀啟動(dòng)心室Auto Capture測(cè)試，圖中見起搏器從0.75 V電壓開始，每2跳降低電壓0.25 V,測(cè)試電壓為0.25 V時(shí)發(fā)生失奪獲-奪獲交替，連續(xù)6個(gè)脈沖中無連續(xù)兩個(gè)初始脈沖刺激狀態(tài)相同，脈沖振幅繼續(xù)下降0.125 V時(shí)連續(xù)2次失奪獲；然后進(jìn)入電壓上升階段，電壓增加0.125 V(圖中0.25 V)時(shí)又出現(xiàn)連續(xù)6個(gè)測(cè)試脈沖呈奪獲-失奪獲交替現(xiàn)象；電壓繼續(xù)增加0.125 V(圖中0.375 V)連續(xù)2次奪獲，此電壓為閾值，測(cè)試結(jié)束

圖13Auto Capture自動(dòng)閾值搜索電壓變化規(guī)律程控圖

通過程控儀啟動(dòng)心室Auto Capture測(cè)試，圖中見起搏器從0.75 V電壓開始，每2跳降低電壓0.25 V,至測(cè)試電壓為0.25 V時(shí)仍為奪獲；下一跳電壓下降0.125 V，測(cè)試電壓 0.12 V時(shí)連續(xù)2次失奪獲；然后進(jìn)入電壓上升階段，電壓增加0.125 V(圖中0.25 V)連續(xù)2次奪獲，此電壓為閾值，測(cè)試結(jié)束

圖14Auto Capture自動(dòng)閾值搜索電壓變化規(guī)律程控圖

通過程控儀記錄的心室Auto Capture測(cè)試，圖中見起搏器電壓升至3.875V(圖中3.88V)仍未確認(rèn)奪獲，心室Auto Capture測(cè)試被取消。隨后起搏器將轉(zhuǎn)換至“高輸出模式”， 心室起搏電壓將被設(shè)置為4.5V(Sustain、Victory、Zephyr系統(tǒng)起搏器為5.0 V)

圖15Auto Capture自動(dòng)閾值搜索電壓變化規(guī)律程控圖

第四，自動(dòng)閾值搜索過程中，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速或房性早搏時(shí)，由于AV間期縮短導(dǎo)致心室測(cè)試脈沖頻率超過上限跟蹤頻率時(shí)，測(cè)試脈沖將被取消，直接以上限跟蹤頻率發(fā)放心室備用脈沖，并轉(zhuǎn)換至“高輸出模式”， 心室起搏電壓將被設(shè)置為4.5 V(Sustain、Victory、Zephyr系統(tǒng)起搏器為5.0 V)，AV間期恢復(fù)至程控值，當(dāng)心房頻率下降時(shí)，重新啟動(dòng)自動(dòng)閾值搜索(圖16)。奪獲恢復(fù)過程同樣要受到上限頻率限制(圖17、18)。

每次閾值測(cè)試結(jié)束后，起搏器會(huì)將本次測(cè)定的閾值+0.25 V作為新的起搏電壓，直至下一次檢測(cè)為止。起搏器的自動(dòng)起搏閾值測(cè)定在以下幾種情況下觸發(fā)：①程控設(shè)置的時(shí)間間隔自動(dòng)進(jìn)行(可設(shè)置為每8 h/12 h/24 h)。②閾值突然升高(連續(xù)兩次失奪獲)。③移去磁鐵(如果磁鐵放置在起搏器上超過5 s)。④移去程控頭。⑤通過程控儀觸發(fā)。⑥在某些起搏器(Affinity、Intergrity和Identity系列)，自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換終止后。

閾值搜索間期，如果出現(xiàn)以下情況之一，脈沖發(fā)生器會(huì)推遲預(yù)定的閾值搜索：①室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)事件。②自動(dòng)P波和R波測(cè)量。③電極導(dǎo)線監(jiān)測(cè)測(cè)量。④另一個(gè)心腔中的閾值測(cè)試。

在程控設(shè)置的閾值搜索間期里，由兩次失奪獲事件觸發(fā)的閾值搜索不會(huì)重置閾值搜索時(shí)間間期，其后的閾值搜索過程仍按原設(shè)置的時(shí)間進(jìn)行。

圣猶達(dá)Victory XL DR 5816雙腔起搏器，設(shè)置起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，上限頻率120 bpm，PAV250 ms，SAV200 ms；VIP擴(kuò)展100 ms，搜索周期2；Auto Capture功能開啟，上下兩圖為非連續(xù)記錄。上圖R5為到達(dá)程控設(shè)定的自動(dòng)閾值測(cè)試時(shí)間，起搏器試圖縮短SAV至25 ms進(jìn)行閾值檢測(cè)時(shí)受上限頻率限制無法達(dá)成，只能以上限頻率間期(500 ms)，高輸出模式起搏心室；R6暫停一次后起搏器判斷自主心率降低至上限頻率以內(nèi)，R7重啟再次失敗，如此反復(fù)。此現(xiàn)象持續(xù)10多分鐘后直至下圖一個(gè)室性早搏(PVC)后，起搏器終于將SAV間期縮短至25 ms(下圖R6)，測(cè)試脈沖成功釋放，自動(dòng)閾值搜索連續(xù)進(jìn)行。對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，測(cè)試成功的SAV(25 ms)間期與受上限頻率限制的短SAV間期的差別

圖16上限頻率限制致自動(dòng)閾值搜索反復(fù)啟動(dòng)-暫停

圣猶達(dá)Verity ADx DC 5256雙腔起搏器，設(shè)置起搏模式DDD,基本頻率60 bpm，上限頻率100 bpm，滯后頻率關(guān)閉，PAV190 ms，SAV160 ms，自主傳導(dǎo)搜索(AICS)120 ms，Auto Capture功能開啟。圖中見R3發(fā)生心室初始脈沖失奪獲，100 ms后備用脈沖奪獲心室；R4啟動(dòng)融合波排除，SAV延長(zhǎng)120 ms至260 ms時(shí)再次發(fā)生失奪獲，R5理應(yīng)按照程控AV間期(SAV160 ms)進(jìn)行奪獲恢復(fù)；但是由于R4在延長(zhǎng)AV間期的情況下發(fā)生失奪獲，備用脈沖奪獲心室，其實(shí)際SAV已達(dá)360 ms；導(dǎo)致在竇性頻率不變的情況下，R4后VA間期變短。R5如果按照程控SAV(160 ms)進(jìn)行奪獲恢復(fù)的話，將會(huì)導(dǎo)致連續(xù)起搏的VV間期短于上限頻率間期。但上限頻率是不允許被突破的，故起搏器只能以上限頻率跟蹤起搏(VV間期600 ms)。當(dāng)自身心房跟蹤起搏頻率降至上限頻率以內(nèi)時(shí)重新進(jìn)行奪獲恢復(fù)(R6)，R7縮短SAV至25 ms奪獲恢復(fù)確認(rèn)成功，R8開始啟動(dòng)自動(dòng)閾值搜索

圖17上限頻率對(duì)奪獲恢復(fù)的影響

6 ER感知靈敏度測(cè)試

ER波是起搏脈沖引起的心室有效除極波，而起搏脈沖發(fā)放后起搏導(dǎo)線附近離子聚集會(huì)形成極化電位，不論起搏脈沖是否奪獲心肌，都會(huì)形成極化電位，自動(dòng)閾值檢測(cè)的基礎(chǔ)是起搏脈沖發(fā)放后起搏器必須能夠區(qū)分極化電位和心室有效除極波(ER波)，所以在Auto Capture功能首次打開前必須在程控儀上進(jìn)行Auto Capture(AC)設(shè)置測(cè)試，以確認(rèn)ER感知靈敏度。如果在執(zhí)行測(cè)試前把“心室Auto Capture”程控為“打開”，“E/R sensitivity(E/R波感知靈敏度)”會(huì)被自動(dòng)程控為49.7 mV，可能會(huì)不能正確地感知ER波。

Verity ADx系列之前的起搏器使用術(shù)語“ER感知靈敏度測(cè)試”， Verity ADx系列及之后的起搏器使用術(shù)語“Auto Capture設(shè)置”，并使用新的界面。

病例同上，圖中見R1發(fā)生心室初始脈沖失奪獲，100 ms后備用脈沖奪獲心室；R2啟動(dòng)融合波排除，SAV延長(zhǎng)120 ms至260 ms時(shí)再次發(fā)生失奪獲，R3理應(yīng)按照程控AV間期(SAV160 ms)進(jìn)行奪獲恢復(fù)；但受上限頻率限制，故起搏器只能以上限頻率跟蹤起搏(VV間期600 ms, R4同理),R5時(shí)自身心房跟蹤起搏頻率降至上限頻率以內(nèi)奪獲恢復(fù)成功，R6縮短SAV至25 ms進(jìn)行奪獲恢復(fù)確認(rèn)時(shí)又遇上限頻率限制而確認(rèn)失??；R7暫停1次，R8重啟再次失敗，如此反復(fù)

圖18上限頻率限制致奪獲恢復(fù)確認(rèn)反復(fù)暫停-重啟

ER感知靈敏度有兩種測(cè)試方法：DMAX(差異ER波檢測(cè))法和PDI(起搏除極積分)法，Victory系列之前的起搏器如Identity ADx、Identity、Integrity ADx和Verity ADx系列起搏器只能用DMAX法；Zephyr系列及之后起搏器如Sustain和Accent系列起搏器兩種方法均可用，何時(shí)使用哪種方法，由程控的輸出脈沖配置決定(表1)。

表1 ER感知靈敏度的測(cè)試方法與配置

ER靈敏度測(cè)定需通過程控儀進(jìn)行，測(cè)試時(shí)，起搏頻率可程控，雙腔起搏器自動(dòng)將AV/PV間期縮短至50/25 ms(Zephyr、Accent系列可程控)，此時(shí)，心室將發(fā)放間隔100 ms的雙重脈沖，所有脈沖為5.0V/0.5 ms(Victory系列之前的起搏器為4.5V)，第一個(gè)脈沖保證心室奪獲，用于測(cè)定心室有效除極波的振幅值(ER值)，第二個(gè)脈沖位于心室肌絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，不能奪獲心室肌，用于測(cè)定極化波。測(cè)試完成后，測(cè)試結(jié)果及腔內(nèi)圖會(huì)顯示在當(dāng)前時(shí)段(This Session)界面中，起搏器會(huì)給出打開或不能打開自動(dòng)奪獲功能的建議，部分型號(hào)ER波靈敏度數(shù)值可手動(dòng)調(diào)整。

7 與其他功能的相互影響

7.1程控 當(dāng)程控探頭置于起搏器上方，自動(dòng)閾值奪獲起搏系統(tǒng)將會(huì)暫停，心室起搏脈沖電壓被設(shè)置為最后一次測(cè)試的閾值加1.25 V。當(dāng)程控控頭移開后，自動(dòng)閾值奪獲起搏系統(tǒng)重新激活，并立即開始一次新的閾值搜索，心室起搏脈沖電壓設(shè)置為所測(cè)的閾值加0.25 V。

7.2噪音反轉(zhuǎn) 噪音反轉(zhuǎn)期間自動(dòng)閾值奪獲起搏系統(tǒng)將暫停，起搏器進(jìn)入高輸出模式，此時(shí)心室起搏電壓將被設(shè)置為4.5 V(Sustain、Victory、Zephyr系統(tǒng)起搏器為5.0 V)直至噪音結(jié)束，自動(dòng)閾值奪獲起搏系統(tǒng)重新激活，并重新開始一次新的閾值搜索。

7.3磁鐵反應(yīng) 將磁鐵置于起搏器上方時(shí)自動(dòng)閾值奪獲起搏系統(tǒng)暫停，進(jìn)入高輸出模式(如果磁鐵反應(yīng)設(shè)置為“電池測(cè)試”)。移開磁鐵后，起搏器參數(shù)恢復(fù)原程控值，自動(dòng)閾值奪獲起搏系統(tǒng)重新激活并立即開始一次新的閾值搜索。

7.4PV間期和AV間期 在閾值搜索及奪獲確認(rèn)期間，為避免自身下傳QRS波影響，AV間期自動(dòng)設(shè)置為50 ms，PV間期設(shè)置為25 ms。Zephyr系列起搏除外，Zephyr系列起搏器可單獨(dú)程控設(shè)置。當(dāng)奪獲確認(rèn)和閾值搜索完成后，AV/PV間期恢復(fù)原程控值。

7.5AICS和VIP功能 如果AICS或VIP功能開啟，AICS或VIP設(shè)置值小于100 ms，開啟自動(dòng)奪獲功能時(shí)，AICS或VIP被自動(dòng)設(shè)置為100 ms；如果AICS或VIP設(shè)置值大于100 ms，其設(shè)置值不變；如果AICS設(shè)置值大于100 ms，自動(dòng)奪獲功能關(guān)閉時(shí)，AICS值會(huì)被自動(dòng)設(shè)置為100 ms。如果負(fù)向AV滯后功能開啟，當(dāng)自動(dòng)奪獲功能開啟時(shí)，AICS仍繼續(xù)保持關(guān)閉狀態(tài)。

7.6起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速選項(xiàng) 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速選項(xiàng)算法運(yùn)行期間，不會(huì)進(jìn)行新的閾值搜索。

7.7心室安全備用 Auto Capture功能開啟狀態(tài)下，如果心室安全備用功能同時(shí)開啟，起搏器檢測(cè)到交叉感知從而誘發(fā)心室安全備用脈沖發(fā)放時(shí)，此脈沖為高輸出模式，直到不再檢測(cè)出交叉感知。在自動(dòng)閾值搜索期間，心室安全備用脈沖會(huì)被禁用。

7.8竇性心動(dòng)過速 閾值搜索期間，過快的竇性心律會(huì)導(dǎo)致起搏器進(jìn)入高輸出模式，當(dāng)心率下降后，會(huì)重新開始一次新的閾值搜索。

7.9滯后頻率和VVI(R)模式 單腔起搏器或雙腔起搏器處于VVI(R)模式下，如果滯后頻率功能關(guān)閉，開啟自動(dòng)奪獲功能時(shí)，滯后頻率會(huì)自動(dòng)設(shè)置為開啟，滯后頻率=基礎(chǔ)頻率-10次/分，以減少融合波干擾。

7.10較長(zhǎng)的AV/PV間期 需要注意的是，如果程控一個(gè)較長(zhǎng)的AV/PV間期，在出現(xiàn)心室起搏脈沖失奪獲時(shí)，AV/PV間期會(huì)在此基礎(chǔ)上延長(zhǎng)100 ms以減少由融合波所導(dǎo)致的閾值搜索過程，AV/PV過長(zhǎng)為非生理性的，可能會(huì)導(dǎo)致患者不適癥狀。

7.11擇期更換提示(elective replacement indicator，ERI) 當(dāng)起搏器到達(dá)ERI狀態(tài)時(shí)，自動(dòng)閾值奪獲功能自動(dòng)關(guān)閉，心室起搏脈沖電壓被設(shè)置為最后四次所測(cè)試閾值平均值的兩倍，最高不超過5.0 V(在Sustain、Victory、Zephyr系列起搏器，電壓不能低于2.0 V)。